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1、腦出血的護理查房程序 匯報病例 評估病人 護理診斷 護理目標 護理措施 健康教育匯報病例 今天我們進行腦出血的護理查房，討論一下腦出血的有關知識及護理。 2床患者,*,女,59歲,因突發(fā)倒地,意識不清10小時于2011年1月17日以腦出血收入院。入院后患者呈嗜睡狀態(tài),雙側瞳孔等大等圓,直徑3MM,對光反應存在。查體 T:37.2,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中,右下肢巴氏征(+)右肢墜落征(+)雙肺呼吸音粗。入院給予靜滴甘露醇125ml q6h,甘油果糖250ml bid,GNS500ml+凱因諾彤4ml+胞二磷1.0+KCL15ml+RI
2、6U qd 口服安內(nèi)真5mg qd,加斯清5mg tid,果導0.2QN(自) 予以置胃管鼻飼評估病人 下面由A談談該病的臨床特點。 A：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓升高，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭痛、頭昏，多有嘔吐及偏癱，預后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復工作，重癥者病死率極高。 下面請B談一下相關檢查。 CT：檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，還可顯示出血量及出血部位。 該患者CT示左側基底節(jié)區(qū)血腫.護理診斷 1、焦慮、緊張：與突然發(fā)病，缺乏自理能力及疾病相關知識有關 2、頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關 3、生活自
3、理缺陷：與肢體偏癱有關 4、有外傷的危險 5、潛在并發(fā)癥：便秘 6、潛在并發(fā)癥：腦疝 7、潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險護理目標減輕患者緊張焦慮情緒減輕頭痛癥狀協(xié)助病人活動,最大限度的恢復其自理能力防止外傷及潛在并發(fā)癥的發(fā)生密切觀察及時發(fā)現(xiàn)和處理患者的病情變化護理措施1、焦慮、緊張：（1）向病人講解疾病的相關知識（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。2、頭痛：（1）臥床休息，頭部制動（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。3、生活自理缺陷：（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生（2）協(xié)助喂食、翻身、被動肢體活動。4、有外傷的危險：（1）加用床擋，防止墜床（2）囑家屬禁用
4、熱水袋，防止燙傷。5、潛在并發(fā)癥：便秘（1）多食粗纖維食物，促進腸蠕動，利于排便（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1-2次，每次15-30分鐘（3）必要時給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝或再次出血。護理措施 6、潛在并發(fā)癥：腦疝（1）遵醫(yī)囑及時應用降顱壓藥物（2）密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，如有異常，及時通知醫(yī)師（3）避免用力大便，必要時應用緩瀉劑。 7、潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險（1）每2-3小時協(xié)助翻身一次，避免局部皮膚長時間受壓（2）保持床鋪干凈、干燥、整潔，防止皮膚受摩擦?？祻湾憻?腦出血急性期需臥床休息4-6周，此時可進行肢體的按摩和被動運動，
5、待病情穩(wěn)定后進行康復鍛煉，主要針對基本功能的恢復。腦出血患者半年內(nèi)是最佳康復時間，應抓緊時間，克服疼痛困難，循序漸進地進行鍛煉?？祻湾憻?主動運動：當病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，即可開展床上主動訓練， 以利肢體功能恢復。 1.BOBARTH握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患側拇指下面，余下 4指對應交叉，并盡量向前伸展肘關節(jié)，以堅持健手帶動患手上舉，在30、60 、90、120時，可視病人病情要求病人5-15分鐘左右，要求病人手不要晃動， 不要憋氣或過度用力。 康復鍛煉 2.橋式運動：囑病人平臥，雙手平放于身體兩側，雙足抵于床邊，助手壓住病 人雙膝關節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖
6、晃，兩膝關節(jié)盡量靠攏。做此動作 時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人保持平靜呼吸，時間從5秒開始，漸至 1-2分鐘，每日2-3次，每次5下，這對腰背肌、臂肌、股四頭肌均有鍛煉意義，有 助于防止甩髖、拖步等不良步態(tài)。 康復鍛煉 3.床上移行：教會病人健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行。健手 握緊床欄，健肢助患肢直立于床面，如橋式運動狀，臂部抬離床面時順勢往上或往 下移動，即可自行完成床上移動。若健手力量達5級，可教病人以手抓住床邊護欄 ，健足插入患肢膝關節(jié)下翻身?？祻湾憻挻策吇顒又笇?(1)起床：1.由健側起，囑病人以BOBARTH握手將上身盡量移近床邊，帶動患肢 移出靠近床邊放下，以
7、健手肘關節(jié)撐住床面，扶住患肩以幫助病人起床。由患側起 ，準備情況同健側，起床時以手掌撐起以助起床。這兩種起床方法省力、安全，病 人習慣后，能自行起床。 (2)患肢平衡訓練：幫助病人患側肩關節(jié)取外展45位：肘關節(jié)伸直、外旋： 腕關節(jié)被動背曲90：五指分開支撐在床面。如病人伸展不充分，可將臂部壓住患 手，用靠近病人的肘關節(jié)，兩肩相抵，助病人伸直肘關節(jié)，病人雙下肢并攏，足底 著地軀干盡量向患側傾斜，停留一段時間后坐直，反復練習。移動困難時，可借病 人用健手觸摸置于患側前方物品或手幫助訓練。 (3)站立： 助病人雙足放平置于地面，兩腿分開與肩寬，雙手以Bobarth 握手 盡量向前伸展，低頭、彎腰、收
8、腹，重心漸移向雙下肢，協(xié)助人員雙手拉 病人肩 關節(jié)助其起來。如病人患肢力量較弱不能踩實地面時，協(xié)助人員可以雙膝抵住患者 患肢膝關節(jié)，雙足夾住患足，病人將雙手置于協(xié)助者腰部，以助輕松起立，但不要 用力拉扯衣服等，以防跌倒。 (4)站相訓練；教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬 肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直，可用穿衣鏡來協(xié)助患者自行糾正站相中的 不良姿勢。 康復鍛煉下床活動指導 1.行走訓練指導：行走前，下肢肌力先達到4級，最好在康復醫(yī)生指導下進行 ，以免產(chǎn)生誤用綜合征，遺留一些難以糾正步態(tài)。 (1)步幅均勻，頻率適中。 (2)伸髖屈膝，先抬一足跟部，重心轉移，另一腳足跟亦
9、先著地，重心又轉移 至后足，開始下一個周期。(3)上下樓梯訓練：上樓梯易于下樓梯，訓練時應 在康復醫(yī)生指導下進行，應從10cm高度開始逐漸訓練，以帶護欄的防滑木梯為宜， 不要擅自進行訓練。 (4)重心轉移訓練；教病人立于床尾欄桿處雙手與肩同寬抓住欄桿，雙目平視 ，雙下肢與肩同寬站立，有條件的患足底墊一30度斜角的木板以利患肢膝關節(jié)伸直 ，囑患者收腹挺胸直腰狀往下半蹲，體會重心由髖部漸至雙下肢的感覺。每日2-3 次，每次15分鐘，可達到糾正不良姿勢。 健康教育 1、避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。 2、飲食清淡，多吃含水分和纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。 3、生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。 4、避免重體力勞動，堅持適當有氧運動，注意勞逸結合。 5、康復訓練艱苦而漫長，要有耐心、信心和恒心，在康復師的指導下持之以恒的鍛煉。 6、定期測血壓，復查病情，及時治療其他疾病。 MANY THANKS 今天的查房就到這里，希望大家能 有所收獲，也希望大家在日常工作中 多看多學多問，認真、仔細護理患者，指導患者進行必要的康復鍛煉，使患 者盡早恢復，回歸社會。
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