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1、山東省護(hù)理質(zhì)量控制中心關(guān)于山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2018修訂稿）的說明各市護(hù)理質(zhì)控中心、委屬委管及有關(guān)醫(yī)院: 護(hù)理文書是護(hù)士對患者進(jìn)行病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記載。自山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010版）（以下簡稱2010版護(hù)理文書）出臺以來，極大的解決了臨床護(hù)理文書書寫問題，理清了臨床護(hù)理工作記錄的一些困擾。隨著護(hù)理工作發(fā)展，2010版護(hù)理文書很多內(nèi)容需要修訂與完善，為滿足臨床需要，山東省護(hù)理質(zhì)控中心在面向全省廣大護(hù)理人員充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對2010版護(hù)理文書進(jìn)行了統(tǒng)一修訂與完善，形成了山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂稿），現(xiàn)統(tǒng)一下發(fā)供大家
2、參照執(zhí)行，各醫(yī)院可根據(jù)情況進(jìn)一步細(xì)化與修改。在使用過程中對存在的問題及意見建議及時反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控中心。郵箱：網(wǎng)址： 山東省護(hù)理質(zhì)控中心 二一八年三月十五日山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理過程中，記錄患者信息和為患者提供的護(hù)理照護(hù)的紙質(zhì)或電子文件。1、 基本要求（1） 護(hù)理文書書寫要求1. 清晰：護(hù)理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。2. 及時：為避免記憶錯誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成補(bǔ)記。3. 有序：護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件發(fā)生的時間順序，進(jìn)行客觀記錄。4. 規(guī)范:護(hù)理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范 （1）護(hù)理
3、文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。（2）上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員所書寫護(hù)理文書的責(zé)任，實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)由本院注冊護(hù)士審閱、修改、確認(rèn)并共同簽名，形式如下：（學(xué)生/老師）。（3）紙質(zhì)護(hù)理文書應(yīng)按要求用藍(lán)/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆及可涂擦筆。、（4）護(hù)理文書中的日期和時間應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時制。（5）計量單位應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時制。（6）護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（7）護(hù)理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。（8）護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯別
4、字時，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯最后一個字右上方注明修改時間和修改人簽名。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（9）護(hù)理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。（二）護(hù)理文書內(nèi)容要求1.準(zhǔn)確（1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準(zhǔn)確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ml”。（2）記錄時間應(yīng)于實際執(zhí)行時間一致；與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補(bǔ)充，不應(yīng)有矛盾。2.客觀、真實（1）記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息，護(hù)理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應(yīng)有主觀的推測、判斷，禁止偽造。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映患
5、者接受的真實照護(hù)，包括健康教育和心理護(hù)理。3.完整（1）記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護(hù)理的動態(tài)變化過程。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理程序的全程過程，體現(xiàn)護(hù)理問題的解決思路和過程。4.以患者為中心護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護(hù)士給予的照護(hù)等。2、 不同護(hù)理文書書寫要求（1） 體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫單。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。1.
6、 體溫單書寫的基本要求（1） 體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)（2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。（3）在體溫單40-42間的相應(yīng)格用紅筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“呼吸心跳停止于X時X分”的方式表述。（4）體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁中跨月或跨年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（5）體溫單34以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。（6
7、）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（7）手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日期作為分母填寫。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)即寫10（2），1/11,2/12,3/13,4/14，第一次手術(shù)寫至14天止；如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)。則將第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進(jìn)行填寫，如在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫2/12（3）,1/3/13,2/4/14,3/5，4/6，.。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)不再記錄。（8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測
8、量體溫、脈搏、呼吸時， 應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出期間，在體溫單 4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。9、體溫在 35（含 35）以下者，可在 35橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測試的體溫相連。2.體溫的記錄（1）體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。（2）降溫 30 分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（3）與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升
9、（1.5）或突然下降（2.0）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號“”。（4）常規(guī)體溫每日 15:00 測試 1 次。當(dāng)日手術(shù)患者 7:00、19:00 各加試 1 次；手術(shù)后 3 天內(nèi)每天常規(guī)測試 2 次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫 1 次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。（5）發(fā)熱患者(體溫37.5)每 4 小時測試 1 次。如患者體溫在 38以下者，夜間體溫酌情免試。體溫正常后連測 3 次，再改常規(guī)測試。3.脈搏的記錄（1）脈搏以紅點(diǎn)“”表示，連接曲線用紅色中性筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一個紅圈，如 “”、“”。（3）短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一
10、人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點(diǎn)“”表示，并以紅線分別將“”與“”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色中性筆畫斜線構(gòu)成圖像。（4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時，可在180次/分橫線下面用藍(lán)黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護(hù)理記錄單上。4.呼吸的記錄（1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，每一頁第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫。5.血壓的記錄(1)血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測
11、量。(2)入院時應(yīng)測量血壓并記錄。住院期間每周至少1次。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓,記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測血壓,每日記錄兩次,根據(jù)病情需要確定記錄的時間。(3)如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注,如:140/80mmHg(下肢）。6.大便的記錄(1)應(yīng)在每日常規(guī)測試體溫時詢問患者24小日時內(nèi)大便次數(shù),并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。(2)用“*”表示大便失禁,用“”表示人工肛門。(3)服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次,應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E，大便2次記2/E,無大便記0/E,12/E表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次,依此類推。當(dāng)大便次數(shù)無法或無需記數(shù)時,記錄為*/E。7.尿量的記錄(1)可根據(jù)病情需
12、要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并記錄。8.體重的記錄(1)體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量.(2)入院當(dāng)天測量體重并記錄,住院期間每周至少1次。(3)入院時或住院期間因病情不能測體重時,分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。9.身高:可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并記錄。10.其他:如腹圍、24小時痰量、嘔吐量、引流量等項目,可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量,并記錄。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用,也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單1. 醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī),護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長
13、期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨日時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。4.一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,核對無誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)東后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。5.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效(三)入院護(hù)理評估記錄入院護(hù)理評估記錄是患者入院后,由責(zé)任護(hù)士通過觀察、交談、測量、體格檢查、查閱記錄
14、及診斷報告方式,評估患者與護(hù)理相關(guān)的健康資料，并對資料歸納分析而成的記錄。1.入院護(hù)理評估記錄的基本要求(1)評估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、心理、社會等方面的情況,體現(xiàn)整體護(hù)理理念。(2)書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對忠者診治有價值,能作為制定護(hù)理計劃和護(hù)理措施的基礎(chǔ)。(3)入院護(hù)理評估記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成。2.書寫內(nèi)容及要求(1)患者一般情況應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。(2)現(xiàn)在健康狀況及生理功能按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。(3)日常狀況及自理程度應(yīng)包括進(jìn)食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運(yùn)動(4)
15、心理社會狀況(5)癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估可根據(jù)患者情況進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度及風(fēng)險評估。癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估應(yīng)選擇合適的評估工具和方法,選擇的評估量表應(yīng)具有較高的信度和效度癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估的內(nèi)容可根據(jù)忠者病情及?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行選擇,可涉及以下幾個方面a)壓瘡風(fēng)險評估:b)跌倒風(fēng)險評估:c)營養(yǎng)風(fēng)險評估:d)生理預(yù)警(MEWS)系統(tǒng)評估e)疼痛嚴(yán)重程度評估f)意識狀態(tài)評估g)其他專科評估:如血栓/栓塞風(fēng)險評估、卒中風(fēng)險評估、 APACH II評分、自殺風(fēng)險等(四)護(hù)理記錄護(hù)理記錄是指繼入院護(hù)理評估記錄之后,對患者在整個住院期間的病情觀察、實施的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實、客觀、及時、完整的連
16、續(xù)性記錄。1. 護(hù)理記錄基本要求(1)護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理理念,體現(xiàn)護(hù)理程序的基本方法,反映護(hù)理工作的連續(xù)性；(2)應(yīng)結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)、反映專業(yè)內(nèi)涵。(3)應(yīng)根據(jù)病情需要決定記錄頻次,實時反映病情及治療護(hù)理動態(tài)(4)每一條護(hù)理記錄的時間應(yīng)具體到分鐘。(5)護(hù)理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計為表格式。(6)病危病重患者必須建立護(hù)理記錄單,一般患者可根據(jù)病情需要做相應(yīng)記錄2.書寫內(nèi)容及要求(1)患者病情評估應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑,評估并記錄生命體征、出入量及重點(diǎn)觀察內(nèi)容的變化情況(2)實施的護(hù)理措施應(yīng)記錄患者實施的主要護(hù)理措施以及措施的實施時間,包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種?？谱o(hù)理措施、健康
17、教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護(hù)理措施不需要記錄,如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。特殊用藥及因病情變化而使用的臨時用藥,需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)等。(3)各種特殊時點(diǎn)的護(hù)理記錄:包括患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理記錄錄、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄、死亡護(hù)理記錄等:術(shù)前護(hù)理記錄:應(yīng)重點(diǎn)記錄病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備與核對情況、向患者交待的注意事項以及心理護(hù)理、健康教育執(zhí)行情況等術(shù)后護(hù)理記錄:應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理措施等；轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄:應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、忠者目前情況及注意事項等出院護(hù)理記錄:
18、應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等,應(yīng)在忠者出院24小時內(nèi)完成。死亡護(hù)理記錄:應(yīng)記錄對患者進(jìn)行的臨終護(hù)理和配合搶救經(jīng)過。(4)出入量記錄入量:包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外必要時還需記錄顏色、性質(zhì)等。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次,并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。(5)護(hù)理查房對危重、大手術(shù)、特殊患者進(jìn)行查房時,應(yīng)建立護(hù)理查房記錄單,做好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士長、?？谱o(hù)土或護(hù)理組長的意見。(6)護(hù)理會診或討論對有疑難護(hù)理問題的患者應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論或護(hù)
19、理會診,應(yīng)建立護(hù)理會診記錄單,做好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)相關(guān)專科護(hù)士的指導(dǎo)意見。(五)手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時完成。1. 用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫,字跡清楚、整齊,不漏項。2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3.物品的清點(diǎn)要求與記錄(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量,并逐項準(zhǔn)確填寫。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(3)手術(shù)中需交接班時,器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)士如實記錄(4)關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后和縫合皮膚后,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對無誤。(5)清點(diǎn)時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,護(hù)士應(yīng)記錄清楚,并由醫(yī)師簽名。4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。5.術(shù)畢,巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房。
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