《DIC的護(hù)理》PPT課件.ppt

彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)的護(hù)理,MICU 張娟,概念,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致機(jī)體微血管內(nèi)廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以繼發(fā)性纖溶為特征的獲得性血栓-出血綜合征。DIC本身并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是很多疾病發(fā)病的一個(gè)中間環(huán)節(jié)和病理過(guò)程。,DIC的診斷必須符合四個(gè)條件：,1. 有引起DIC的原發(fā)疾病； 2. DIC的臨床表現(xiàn)； 3. 實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)； 4. 抗凝治療有效。,DIC的病因分類,彌散性血管內(nèi)凝血的分期 DIC通常分為三期，即高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,臨床表現(xiàn),DIC 主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功能障礙、微循環(huán)障礙（休克）和貧血。急性 DIC 時(shí)以前三種癥狀較為多見(jiàn)。,1、出血,DIC患者約有70-80以程度不同的出血為初發(fā)癥狀，如紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術(shù)創(chuàng)面出血、外傷性出血和內(nèi)臟出血等。出血的機(jī)制與下述四方面因素有關(guān)。 (1) 凝血物質(zhì)大量消耗 (2) 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活 (3) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成 (4) 血管損傷,2、多系統(tǒng)器官功能衰竭,由于DIC發(fā)生的原因和受累臟器及各臟器中形成微血栓的嚴(yán)重程度不同，故不同器官系統(tǒng)發(fā)生代謝與功能障礙或缺血性壞死的程度也可不同，受累嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能不全甚至衰竭。臨床上常同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功能障礙的不同癥狀，如呼吸困難、少尿、無(wú)尿、惡心、嘔吐、腹部或背部疼痛、發(fā)熱 低血壓、意識(shí)障礙(嚴(yán)重者發(fā)生昏迷)及各種精神神經(jīng)癥狀.。DIC時(shí)引起多器官功能衰竭(MSOF)的機(jī)制，與微血栓形成和微循環(huán)灌流障礙、缺血再灌注損傷、白細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的損傷作用，以及器官功能障礙作為后果對(duì)其它臟器產(chǎn)生的影響等有關(guān)。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。,3、休克,廣泛的微血栓形成使回心血量明顯減少，加上廣泛出血造成的血容量減少等因素，使心輸出量減少，加重微循環(huán)障礙而引起休克。DIC形成過(guò)程中產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)(激肽、補(bǔ)體C3a和C5a)，造成微血管平滑肌舒張，通透性增高，回心血量減少。 DIC 引起的休克常有以下幾個(gè)特點(diǎn)：突然出現(xiàn)或與病情不符；伴有嚴(yán)重廣泛的出血及四肢末梢的紫紺；有多器官功能不全綜合征出現(xiàn)；對(duì)休克的綜合治療缺乏反應(yīng)，病死率高,4、微血管病性溶血性貧血,由于出血和紅細(xì)胞破壞，DIC病人可伴有微血管病性溶血性貧血。這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，在外周血涂片中還可見(jiàn)到一些形態(tài)特異的紅細(xì)胞碎片，稱為裂體細(xì)胞。這是因?yàn)檠h(huán)中的紅細(xì)胞流過(guò)由纖維蛋白絲構(gòu)成的網(wǎng)孔時(shí)，常會(huì)粘著或掛在在纖維蛋白絲上，加上血流的不斷沖擊，引起紅細(xì)胞破裂。,凝血四項(xiàng)的臨床意義,PT：凝血酶原時(shí)間(單位：秒，參考值9-15) INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值 公式：INR=RISI，(R=結(jié)果/正常均值)，參考值 延長(zhǎng)：見(jiàn)于先天性凝血因子II、VI、VII、X缺乏癥，低(無(wú))纖維蛋白原血癥，DIC、原發(fā)性纖溶癥，阻塞性黃疸，先天性缺乏凝血酶原，嚴(yán)重肝病，維生素K缺乏。血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如肝素和FDP以及口服抗凝劑等，故可用于抗凝治療的監(jiān)控。 縮短：見(jiàn)于先天性V因子增多癥，口服避孕藥，高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。,APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間(單位：秒，參考值21-39) 延長(zhǎng)：見(jiàn)于VIII、IX、XI血漿水平減低。嚴(yán)重的血漿II、V、X因子和纖維蛋白原缺乏，如肝臟疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素以及低（無(wú)）纖維蛋白原血癥等。纖溶活力增加，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)特（FDP）。 縮短：DIC高凝期，血小板增多，靜脈穿刺不順利混入組織液。VIII、V因子活性增高。血栓性疾病，如心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠、高血壓綜合征和腎病綜合征等。,ATT：凝血酶時(shí)間(單位：秒，參考值6-21) 延長(zhǎng)：血中肝素增多或存在類肝素抗凝物質(zhì)，AT-III顯著升高時(shí)，F(xiàn)IB減低，DIC或原發(fā)性纖溶，有異常蛋白（如多發(fā)性骨髓瘤）時(shí)。,FIB：纖維蛋白原(單位：g/L，參考值2-4) 升高：往往與急性期反應(yīng)蛋白同時(shí)增高，如：肺炎、風(fēng)濕熱、結(jié)核、敗血癥等細(xì)菌感染。尿毒癥、腎病、妊娠、月經(jīng)期、代償性DIC、腫瘤等亦見(jiàn)增高。見(jiàn)于糖尿病及其酸中毒、動(dòng)脈粥樣硬化、惡性腫瘤、急性心肌梗死、深靜脈血栓形成、急性傳染病、急性腎炎尿毒癥、骨髓瘤、休克、外科手術(shù)后及輕度肝炎等。 降低：纖維蛋白原消耗過(guò)度，如DIC，胎盤早期剝離，分娩時(shí)羊水滲入血管形成血栓，肺、前列腺手術(shù)。營(yíng)養(yǎng)不良及肝臟疾病時(shí)纖維蛋白合成減少，罕見(jiàn)的先天性纖維蛋白原缺乏癥及異常纖維蛋白原血癥。見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥等。,防治原則,(一) 防治原發(fā)病 預(yù)防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滯留胎盤等。某些輕度DIC，只要及時(shí)去除病因，病情即可迅速恢復(fù)。 (二) 改善微循環(huán)障礙 采用擴(kuò)充血容量、解除血管痙攣等措施及早疏通阻塞的微循環(huán)。 (三) 建立新的凝血與纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡 在高凝期可應(yīng)用抗凝藥物如肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等阻止凝血過(guò)程的發(fā)動(dòng)與進(jìn)行，預(yù)防新血栓的形成。出血傾向十分嚴(yán)重的病人，可輸血或補(bǔ)充血小板等凝血物質(zhì)以及使用纖溶抑制劑。,護(hù)理,【病情觀察】 1觀察出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。 2觀察有無(wú)循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。 3觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。 4觀察有無(wú)黃疽溶血癥狀。 5觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。 6觀察原發(fā)性疾病的病情。,對(duì)癥護(hù)理,1出血的護(hù)理 （1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。 （2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。 2微循環(huán)衰竭的護(hù)理 （1）意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。 （2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。 （3）定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。 （4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。 （5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 （6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。,一般護(hù)理,1按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。 2臥床休息，保持病室環(huán)境安靜清潔。 3給予高營(yíng)養(yǎng)，易消化食物，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病調(diào)整食品的營(yíng)養(yǎng)成分和品種。 4正確采集血標(biāo)本，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室檢查以判斷病情變化和治療效果。,輸注血制品的注意事項(xiàng),血小板輸注，對(duì)預(yù)防和治療因血小板減少或血小板功能缺陷引起的出血是一種有效的治療方法，并可降低放療和化療后血小板減少導(dǎo)致出血的病死率。臨床血小板輸注非常多見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道血小板無(wú)效輸注率的發(fā)生率為26.58，而血小板混懸液價(jià)格不菲，因而，如何做好血小板輸注的觀察和護(hù)理顯得十分重要。,輸注血小板的注意事項(xiàng),1輸注血小板懸液前護(hù)理： 1.1 血小板懸液最佳儲(chǔ)藏溫度是22 2，忌在4冰箱冷藏。pH值以6.07.4為宜，否則回收率低，存活期短。 1.2 常用的血小板制品有濃縮混合血小板和機(jī)分單采血小板2種,鑒于前者經(jīng)過(guò)2次離心使血小板聚積成團(tuán)，因此須先在22 2環(huán)境下靜置12小時(shí)，使其自然解聚后方可輸注。 1.3 盡管機(jī)分血小板可在22 2振蕩保存35天，手工分離的血小板保存1天，但隨保存時(shí)間延長(zhǎng)血小板存活率及功能持續(xù)降低, 故應(yīng)盡快優(yōu)先輸注。,2 輸注血小板懸液中注意事項(xiàng): 2.1輸注速度以患者能耐受為準(zhǔn)，一般為每分鐘6080滴。 2.2輸注中應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)，及時(shí)處理，防止發(fā)熱引起血小板消耗。對(duì)輕度的過(guò)敏反應(yīng)如全身皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)嚴(yán)密觀察，減慢輸注速度，口服或肌注抗組織胺類藥物或類固醇類藥物。對(duì)重度過(guò)敏反應(yīng)，立即停止輸注血小板，保持靜脈通道通暢，有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.51mg；有喉頭水腫者，立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，以免窒息；有過(guò)敏性休克，應(yīng)積極抗休克治療。 3 輸注血小板懸液后護(hù)理: 3.1輸血小板懸液后, 護(hù)士應(yīng)觀察患者出血是否減輕，有無(wú)新的出血傾向。 3.2定期觀察出血表現(xiàn)。,輸注血漿的注意事項(xiàng),2、新鮮冰凍血漿： 一、輸注前肉眼觀察為淡黃色的半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K不能輸用； 二、融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性； 三、因故融化后未能及時(shí)輸用的新鮮冰凍血漿，可在4攝氏度冰箱暫時(shí)保存，但不得超過(guò)24小時(shí)，更不可再冰凍保存。,輸注冷沉淀的注意事項(xiàng),3、冷沉淀： 一、融化后冷沉淀不僅要盡快輸用，而且要用輸血器以病人可耐受的最快速度輸入； 二、因故未能及時(shí)輸用的冷沉淀不宜在室溫下放置過(guò)久，不宜放4攝氏度冰箱，也不宜再冰凍，因?yàn)橐蜃覸III最不穩(wěn)定，很容易喪失活性； 三、融化后的冷沉淀可以一袋一袋的由靜脈推注，最好在注射內(nèi)加入少量枸椽酸鈉溶液，以免注射時(shí)發(fā)生凝集而堵塞針頭；亦可一袋一袋的快速滴注；還可將數(shù)袋冷沉淀逐一匯總，并通過(guò)冷沉淀袋的出口部位加入少量生理鹽水（10-15ml)加以稀釋滴注。,謝謝,謝謝,