迎接國家等級醫(yī)院評審課件

迎接新的醫(yī)院評審 -參加國家醫(yī)院評審有感 浙江省人民醫(yī)院醫(yī)務處 張勤 一、中國醫(yī)院評審 二、新一輪醫(yī)院評審 三、醫(yī)院迎接評審淺談 四、評審體會 2 中國醫(yī)院評審 Hospital Accreditation of China HAC 國際上第7個國家級的醫(yī)院評審標準 第30+實施國家級醫(yī)院評審的國家 33333 醫(yī)務界的困惑： 臨床醫(yī)學理論、設備和技術 可以引進、創(chuàng)新 與國際同步 醫(yī)院管理理論、評審方法？ 引進？自創(chuàng)？ 與國際同步？ 4 中國醫(yī)院評審 來源于JCI、JACHO、臺灣醫(yī)院評鑒 衛(wèi)計委對JCI的非正式態(tài)度： 不提倡、不推薦，不反對，可借鑒 JCI評審不能代表中國醫(yī)院評審 JCI通過不能替代中國醫(yī)院評審 5 醫(yī)院評審 行業(yè)管理活動 全覆蓋 定期 有定位 有后續(xù)作用 6 國家級醫(yī)院評審意義 對社會：政府形象工程、履行監(jiān)管職能 對醫(yī)院：踏入國家級門檻 規(guī)范的評審帶來規(guī)范的管理 確保質量、安全、服務、管理 和績效得以實現(xiàn)的重要手段 依法執(zhí)業(yè) 7 對醫(yī)務管理：提供實用、有效的提高醫(yī) 療質量、降低醫(yī)患糾紛， 改善醫(yī)患關系的工具 依法管理 對員工：降低職業(yè)風險 依法行醫(yī)（診療、服務） 對您（醫(yī)務處長、科長）？ 8 行業(yè)發(fā)展的必然需要 醫(yī)院建設、改革、發(fā)展的“助推器” 每一個中國的醫(yī)院必須通過醫(yī)院評審 醫(yī)院評審定位 9 學術發(fā)展 管理發(fā)展 （從醫(yī)院評審開始） 醫(yī)院評審與醫(yī)院發(fā)展 10 一、中國醫(yī)院評審 二、新一輪醫(yī)院評審 三、迎接評審淺談 四、評審體會 11 2013年中國醫(yī)院評審 評審原則 政府主導 分級負責 社會參與 公平公正 評審方針 以評促建 以評促改 評建并舉 重在內涵 12 統(tǒng)一評審標準 衛(wèi)計委統(tǒng)一制定各級各類評審標準 省級以上衛(wèi)生行政部門 標準只升不降 內容只增不減 13 評審：周期性 “四評價” 書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價 14 條款分配原則 專業(yè)交叉 管理交叉 強調協(xié)作 醫(yī)院管理 護理院感 醫(yī)療藥事 共同 條款 現(xiàn)場評審 15 條款檢查要點： 關注 制度（職責、規(guī)程）建立 實施過程 實施過程管理 實施過程管理效果 實施過程管理效果可持續(xù)性 觀察一定時間內的動態(tài)變化 16 現(xiàn)場評審原則 “以人為本、以病人為中心”總原則 聚焦問題規(guī)程設計依據 評審條款結果評判準繩 思維模式整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù) 結論共識多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯 17 評審方法一：個案追蹤 18 評審方法二：系統(tǒng)追蹤 19 評審結論 甲等 乙等 不合格 反映醫(yī)院綜合管理的依據 20 專業(yè)技術管理 專業(yè)管理技術 合法性 合規(guī)性 可及性 適宜性（決策過程而非具體技術 ） 21 一、中國醫(yī)院評審 二、新一輪醫(yī)院評審 三、迎接醫(yī)院評審淺議 四、評審體會 22 評審醫(yī)院如何準備？ 何謂“準備” 應付準備 平時常態(tài)化工作（訓練） 醫(yī)務科（處）長 23 醫(yī)務處（科）長 職 責？ 24 醫(yī)務處（科）長職責 25 醫(yī)務科長的思考 參加國家醫(yī)院評審的意義 職業(yè)意義 ：職責所在，義不容辭 學術意義（管理學術發(fā)展） （行政）能力改善 體現(xiàn)平臺，考量依據 26 （一）、標準解讀 1、學習 找規(guī)律 1.1條款結構分析 27 4.1.1有醫(yī)院、科室的質質量管理責責任體系，院長為長為醫(yī)院質質量管理第一責責任人，負責負責制定醫(yī)院質質量與患者 安全管理方案，定期專題專題研究醫(yī)院質質量和安全管理工作，科主任全面負責負責科室質質量管理工作，履行科室 質質量管理第一責責任人的管理職責職責。 4.1.1.1【】 有健全的質量 管理體系，院 長長是第一責責 任人。 1.醫(yī)院質質量管理組織組織主要包括：醫(yī)院質質量與安全管理委員員會、各質質 量相關委員員會、質質量管理部門門、各職職能部門門、科室質質量與安全管理 小組組等。 2.有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結 構 ，體現(xiàn)院長是第一責任人。 3.各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。 4.院領導、各部門負責 人應致力于質量與安全管理和持續(xù)改進。 【】符合“”，并 1.各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄。 2.院領導、各部門負責 人在質量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過 程中起到領導作用。 【】符合“”，并 1.依據醫(yī)院規(guī)模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人 力。 2.醫(yī)院質量管理組織架構及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層 次。 28 體系建設 4.1.1.3【】 科主任是科室質質 量與安全管理第 一責責任人，負責負責 組織組織 落實質實質 量與 安全管理及持續(xù)續(xù) 改進進相關任務務。 1.有科室質質量與安全管理小組組，科主任為為第一責責任人。 2.有科室質質量與安全管理工作計計劃并實實施。 3.有科室質質量與安全工作制度并落實實。 4.有科室質質量與安全管理的各項項工作記錄記錄 。 【】符合“”，并 1.對對科室質質量與安全進進行定期檢查檢查 ，并召開會議議，提出改 進進措施。 2.對對本科室質質量與安全指標進標進 行資資料收集和分析。 3.能夠夠運用質質量管理方法與工具進進行持續(xù)質續(xù)質 量改進進。 【】符合“”，并 科室質質量與安全水平持續(xù)續(xù)改進進，成效明顯顯。 29 4.1.1.2【】 職職能部門門履行指 導導、檢查檢查 、考 核、評評價和監(jiān)監(jiān)督 職職能。 1.各職職能部門門履行本領領域質質量與安全管理職責職責 。 2.根據醫(yī)院總總體目標標，制定并實實施相應應的質質量與安全管理 工作計計劃與考核方案。 3.對對重點部門門、關鍵環(huán)節(jié)鍵環(huán)節(jié) 和薄弱環(huán)節(jié)進環(huán)節(jié)進 行定期檢查檢查 與評評 估。 4.定期分析醫(yī)療質療質 量評評價工作的結結果。 5.有履行指導導、檢查檢查 、考核的工作記錄記錄 。 【】符合“”，并 1.有專門專門 的質質量管理部門門，配置充足人力，對對全院質質量與 安全管理工作履行審審核、評評價、監(jiān)監(jiān)督職職能。 2.有多部門質門質 量管理協(xié)調協(xié)調 機制。 3.運用質質量與安全指標標、風險風險 數(shù)據、重大質質量缺陷等資資料 對質對質 量與安全工作實實施監(jiān)監(jiān)控，有相應應措施。 【】符合“”，并 醫(yī)院質質量與安全管理工作有持續(xù)續(xù)改進進，成效明顯顯，逐步形成 全院共同參與質質量與安全管理的醫(yī)院文化。 30 4.1.2有醫(yī)院質質量管理委員員會組織組織體系，包括醫(yī)院質質量與安全管理委員員會、醫(yī)療質療質量與安全管理委員員會、倫倫理 委員員會、藥藥事管理與藥藥物治療療學委員員會、醫(yī)院感染管理委員員會、病案管理委員員會、輸輸血管理委員員會、護護理質質 量管理委員員會等。定期研究醫(yī)療質療質量管理等相關問題問題，記錄質記錄質 量管理活動過動過程，為為院長長決策提供支持。 4.1.2.1【】 有醫(yī)院質質量與安全管理委員員會及各質質 量相關委員員會，人員員構成合理，職責職責 明確。 1.院長長作為為醫(yī)院質質量與安全管理第一責責任人，統(tǒng)統(tǒng)一領導領導和協(xié)調協(xié)調各相關委 員員會工作。 2.各相關委員員會包括：醫(yī)療質療質量與安全管理委員員會、倫倫理委員員會、藥藥事 管理與藥藥物治療療學委員員會、醫(yī)院感染管理委員員會、病案管理委員員會、輸輸 血管理委員員會、護護理質質量管理委員員會等。 3.各委員員會有明確的職責職責與人員組員組成。 4.有人體器官移植資質資質的醫(yī)院，應設應設立獨立的人體器官移植技術臨術臨床應應 用與倫倫理委員員會。 【】符合“”，并 1.有由院長長擔任主任委員員的醫(yī)院質質量與安全管理委員員會，統(tǒng)統(tǒng)一領導領導和協(xié)協(xié) 調調各相關委員員會工作。 2.各委員員會人員員構成合理，能履行職責職責，確保發(fā)揮發(fā)揮委員員會功能。 【】符合“”，并 在醫(yī)院質質量與安全管理委員員會統(tǒng)領統(tǒng)領下，各相關委員員會運行良好，在質質量 與安全管理及持續(xù)續(xù)改進進中發(fā)揮發(fā)揮作用。 31 4.1.2.2【】 醫(yī)院質質量與安全管理委員員會及 各質質量相關委員員會能在質質量與 安全管理中發(fā)揮發(fā)揮 作用。 1.各委員員會定期召開相關質質量與安全會議議，每年不少于2次 ，有記錄記錄 。 2.各相關委員員會定期向醫(yī)院質質量與安全管理委員員會做工作匯匯 報報，為為醫(yī)院制定年度質質量與安全管理目標標及計計劃，提供決 策支持。 【】符合“”，并 依據醫(yī)院總總體質質量與安全管理目標標，研討討本領領域內質質量相 關問題問題 ，提出改進進方案，推動動與督導導全院或相關領領域的質質 量與安全工作。 【】符合“”，并 各委員員會分工協(xié)協(xié)作，共同推進進醫(yī)院質質量與安全管理及持續(xù)續(xù) 改進進，效果明顯顯。 32 醫(yī)院質量與安全管理決策 一級：醫(yī)院質量與安全管理委員會 二級：醫(yī)療質量與安全管理委員會 倫理委員會 藥事管理與藥物治療學委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會 護理質量管理委員會 三級：科室質量與安全管理委員會33 醫(yī)院質量與安全管理執(zhí)行 一級：院長（分管院長） 二級：職能科室負責人 制定制度（計劃、考核方案） 定期檢查 分析結果 持續(xù)改進 三級：科主任 質量管理部門（4.1.1.2B1） 對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督 34 制度為先 知曉為底 培訓為輔 職能督查 時間為鏡 4.6.2實實行患者病情評評估與術術前討論討論 制度，遵循診療規(guī)診療規(guī) 范，制定診療診療 和手術術方案，依據患 者病情變變化和再評評估結結果調調整診療診療 方案，均應記錄應記錄 在病歷歷中。 4.6.2.1【】 有患者病情評評估與術術前討論討論 制 度。 1.有患者病情評評估制度，在術術前完成病史、體格檢查檢查 、影 像與實驗實驗 室資資料等綜綜合評評估。 2.有術術前討論討論 制度。根據手術術分級級和患者病情，確定參加 討論討論 人員員及內容，內容包括： （1）患者術術前病情評評估的重點范圍圍。 （2）手術風險評術風險評 估。 （3）術術前準備備。 （4）臨臨床診診斷、擬擬施行的手術術方式、手術風險術風險 與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術術等。 3.對術對術 前討論討論 有明確的時時限要求并記錄記錄 在病歷歷中。 4.對對相關崗崗位人員進員進 行培訓訓。 【】符合“”，并 主管部門對門對 制度落實實情況定期檢查檢查 ，并有分析、反饋饋和整 改措施。 【】符合“”，并 術術前討論規(guī)討論規(guī) 范，記錄記錄 完整，有術術前討論質討論質 量持續(xù)續(xù)改進進成 效。 落實為標 制度建設 35 4.5.7科主任、護護士長長與具備資質備資質 的人員組員組 成質質量與安全管理團隊團隊 ，能定期分 析影響住院診療診療 （檢查檢查 、藥藥物治療療、手術術/介入治療療等）計計劃/方案執(zhí)執(zhí)行的因素 ，對對住院時間時間 超過過30天的患者，進進行管理與評評價，優(yōu)優(yōu)化醫(yī)療療服務務系統(tǒng)統(tǒng)與流程。 4.5.7.1【】 由科主任、護護士長長與具備備 資質資質 的人員組員組 成質質量與安 全管理小組組，負責負責 本科室 醫(yī)療質療質 量和安全管理。 1.由科主任、護護士長長與具備資質備資質 的人員組員組 成質質量與 安全管理小組負責組負責 本科室醫(yī)療質療質 量和安全管理。 2.有質質量與安全管理小組組工作職責職責 、工作計計劃和工作 記錄記錄 。 3.有適用的各項項規(guī)規(guī)章制度、崗崗位職責職責 和相關技術術規(guī)規(guī) 范、操作規(guī)規(guī)程、診療規(guī)診療規(guī) 范。 4.進進行質質量與安全管理培訓訓與教育。 【】符合“C”，并 1.質質量與安全管理小組組履行職責職責 ，定期自查查、評評 估、分析、整改。 2.主管部門門履行監(jiān)監(jiān)管職責職責 ，定期進進行評評價、分析和 反饋饋。 【】符合“B”，并 有完整的質質量管理資資料體現(xiàn)現(xiàn)持續(xù)續(xù)改進進成效。 36 4.8.3加強急診檢診診檢診 、分診診，及時時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患 者。 4.8.3.1【】 加強急診檢診診檢診 、分診診，及 時時救治急危重癥患者，有效 分流非急危重癥患者， 有急診檢診診檢診 、分診診制度并落實實。 【】符合“”，并 1.檢診檢診 、分診診人員經過員經過 培訓訓，熟悉急診檢診診檢診 、分診診 業(yè)務業(yè)務 。 2.檢診檢診 、分診診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及 時搶時搶 救。 3.非急危重癥患者得到妥善處處置，有去向登記記。 【】符合“”，并 主管部門對檢診門對檢診 分診診工作有監(jiān)監(jiān)管評評價，對對存在問題問題 有持續(xù)續(xù)改進進措施并得到落實實。 4.6.4醫(yī)院建立重大手術報術報 告審審批制度，有急診診手術術管理措施，保障急診診手術術及 時時與安全。 4.6.4.1【】 有重大手術報術報 告審審批制 度。 1.有重大手術術（包括急診診情況下）報報告審審批管理的制 度與流程。 2.有明確需要報報告審審批的手術術目錄錄。 3.對臨對臨 床科室手術術醫(yī)師進師進 行相關教育與培訓訓。 4.相關人員員知曉曉上述制度與流程。 【】符合“”，并 主管部門門履行監(jiān)監(jiān)管職責職責 ，必要時時參加術術前討論討論 。 【】符合“”，并 審審批資資料完整，無違規(guī)違規(guī) 案例。 條款特點： 科室層面職能體現(xiàn)（科室管理體系 ） 職能部門監(jiān)管參與（職能管理體系 ） 動態(tài)管理，有改進（有時間長度） 39 1.2 條款功能分析： 1.2.1 門檻類 =駕駛證 機構準入 人員準入 技術準入 設備準入 40 機構準入：診療許可 1.6.4.1 GCP 4.3.1.1 診療項目符合許可 4.18.1.1 放射診療許可 4.25.1.1 放射治療許可 4.13.1.1 疼痛科診療許可 4.21.1.1 介入診療許可 4.22.1.1 血透診療許可 6.1.1.1 醫(yī)院診療許可 41 人員準入： 執(zhí)業(yè)許可、專業(yè)許可 2.3.1.2急診科人員 4.7.1.4 麻醉人員 4.9.3.1 重癥醫(yī)學人員 4.18.1.2 放射資質 4.15.1.3 藥師 4.15.7.2 臨床藥師 4.16.3.1 檢驗科人員 4.17.2.1 病理科人員 4.18.1.2 影像科人員 42 行為許可（處方權、會診權、操作權（手術） 普通處方權（醫(yī)囑開具） 4.3.5.1 高風險授權 （手術、麻醉、介入、腔鏡診療） 4.3.5. 2 診療資格授權 4.5.1.1 病情評估授權 4.6.1.1 ,4.6.1.2 手術資質授權 4.7.1.1 ，4.7.1.2 麻醉資質授權 43 處方權： 3.2.1.1 普通藥物（醫(yī)囑） 4.5.2.3 抗菌藥物 4.5.2.5 激素及血液制品 4.5.2.4 腸外營養(yǎng) 4.5.2.6 腫瘤化療藥物 3.5.1.1 麻精 44 崗位許可 急診搶救：主治 4.8.1.4 質管人員：4.5.7.1 ，4.6.8.1, 4.7.8.1 4.8.6.1， 4.9.5.1, 4.13.5.1 4.15.8.1， 4.17.6.1, 4.18.5.1 科室人員質管培訓 4.2.5.2 病情評估：4.5.1.1 45 能力許可 急診人員能力 2.3.1.2 ，4.8.1.3 ，4.8.5.2 “三基”能力 4.2.3.1 麻醉能力 4.7.1.2 醫(yī)療技術管理 4.3.2.1 46 設備準入 大型設備配置證 6.9.3.1 47 技術準入 4.3.2.1 二三類技術 一類技術 4.3.3.2 新技術準入 4.16.1.4 新項目審批 48 1.2.2 制度、診療規(guī)范、流程類=紅綠 燈、禁行線、單行線 只檢查有沒有 不檢查（內容）齊不齊 不評價合理不合理 確實存在，提供建議 49 職責：做什么？ 制度：怎么做？ 流程：細化怎么做？ （規(guī)程：規(guī)范的流程） 表單：數(shù)據的采集、統(tǒng)計、分析 持續(xù)改進：至少半年以上的記錄 50 1.2.3 監(jiān)管類 科室自查 職能部門督查 強調量化（數(shù)據形式） 51 1.2.4 評估，分析，改進，有成效 時間 數(shù)據有來源，能核查 嚴格檢查 A級標準 52 （二）、達標分析 53 尋找本院A標重點科室 藥學管理 醫(yī)院感染 54 （三）、學習全面質量管理 全面質量管理 質量管理形式之一 （Total Quality Control TQM ） 20世紀60年代初提出 系統(tǒng)性很強的學科 我國1978年以來推行TQC 20世紀90年代導入醫(yī)學界后，也在全球 醫(yī)院掀起了醫(yī)院職業(yè)化管理的新思潮 55 TQM 標志 全企業(yè)管理：強調質量管理工作不局限于質量 管理部門，要求企業(yè)所屬各單位、各部門都 與質量管理工作，共同對產品質量負責 全員管理：要求把質量控制工作落實到每一名 員工，讓每一名員工都關心產品質量 全過程管理 ：對產品生產過程進行全面控制 56 全面質量管理七種工具 通過PDCA完成全面質量管理活動 收集和分析質量數(shù)據 分析和確定質量問題 控制和改進質量 提升改進能力和水平 TQM 內容 57 相互關系圖 親和圖 樹狀圖 矩陣圖 優(yōu)先矩陣圖 過程決策程序圖 活動網絡圖 因果圖 流程圖 直方圖 檢查表 散點圖 排列圖 控制圖 58 PDCA 理論 質量管理的基本方法和工具 美國 “戴明環(huán)” 全面質量管理：程序（流程）科學化 適合于任何一項合乎邏輯的工作程序 特點：PDCA周而復始進行 59 PDCA原理 P（Plan）-計劃，確定方針和目標，活動計劃 D（Do）-執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內 容 C（Check）-檢查，總結 執(zhí)行計劃的結果，注意效果， 找出問題 A（Act）-行動，對總結結 果進行處理，成功經驗和失 敗教訓。未解決的問題放到 下一個PDCA循環(huán) 60 PDCA循環(huán) 1、大環(huán)帶小環(huán) 2、階梯式上升 3、科學管理方法的綜合應用 61 三級綜合醫(yī)院評審標準 與全面質量管理 13 處提到全面質量管理 19 處提到使用質量管理工具 290 處提到持續(xù)質量改進 強調質量管理堅持發(fā)展、動態(tài)、變化思維 利用質量管理工具，發(fā)現(xiàn)問題，能夠健康、 可持續(xù)、良性發(fā)展 側重執(zhí)行力，強調執(zhí)行過程科學性、有效性 62 （四）、規(guī)范準備、關注溝通 對醫(yī)院期望： 注重交流 申辯技巧（傾聽、理解、互動） 以事實說明 勇于糾正 避免拔高 63 （五）、個案追蹤舉例 一、案例描述 追蹤患者住院病歷查找規(guī)范和流程缺陷 二、檢查方法 （一）采樣地點 骨科、醫(yī)務科、財務科 （二）采樣內容 一個骨科患者治療經過 64 病史摘要： 案例：陳女士：79歲，320002 外傷性L2壓縮性骨折，入院待手術 入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病 入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺 癌雙肺轉移 經麻醉科會診后，認為心臟問題，建議心內科 會診，給予冠脈造影后，診斷為冠脈狹窄，經 術前談話簽字后，局麻后椎體成型術，目前術 后情況好，待出院。 65 三、衡量標準：三級醫(yī)院評審標準實施細則2011版 個案追蹤一級： 1、入院評估沒做（評價標準：4.5.1.1，下 同，沒有制度） 2、入院記錄和首程診斷不符、住院期間新 增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修 改入院診斷（4.5.7.3） 3、術前談話中手術方式沒有替代治療內容 （2.6.2.1, 2.6.1.1，4.6.3.1） 4、術前小結未包含病情評估（4.6.2.1） 66 5、雖局麻下完成，有生命體征監(jiān)護（患者收 費記錄證實已收費），但沒有監(jiān)護記錄單 （4.7.4.1） 6、肺部惡性疾病沒有請呼吸科會診，也沒有 肺功能、血氣等相關肺部檢查（4.5.3.2） 7、術后沒有并發(fā)癥風險評估（4.6.7.2） 8、術后沒有診療計劃（4.6.7.1） 9、 麻醉科認為該手術風險極大，沒有報批 重大手術審批（4.6.4.1） 67 個案追蹤第二層： 員工培訓： 1、重大手術審批培訓：4.6.4.1 2、全員質量與安全教育培訓：4.2.6.1 3、醫(yī)療風險培訓：4.2.4.3 4、知情同意告知培訓：2.6.3.1 5、麻醉：質量與安全管理培訓：4.7.8.2 68 個案追蹤第三層： 1、質量安全管理制度全覆蓋：4.2.2.1 2、執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度：4.2.2.2 3、科室質量安全小組工作 4.2.5.2 4.5.7.1 4.6.8.1 69 一、中國醫(yī)院評審 二、新一輪醫(yī)院評審 三、迎接評審淺談 四、參加評審體會 70 評審員的體會 這是一個工作 這是一種挑戰(zhàn) 職業(yè)感：為天下患者提供優(yōu)質醫(yī)療 評審員的顧慮： 每次評審都有考核，同質化要求 評審組間 現(xiàn)場評審和病歷首頁分析 成就感 71 規(guī)范一切醫(yī)療行為 行為必須規(guī)范記錄 記錄能夠準確溯源 指標量化精細分析 分析結果用于整改 持續(xù)改進呈現(xiàn)提高 72 謝 謝 73