感染病人護理ppt課件

第八章第八章 感染病人的護理感染病人的護理 1 了解： v1、外科感染的特點與分類、病因、病理生理。 v2、淺部軟組織化膿性感染病因和病理。 v3、手部急性化膿性感染解剖特點； 全身性感染病因、病理。 v4、破傷風、氣性壞疽的病因、病理生理。 教學(xué)目標 2 熟悉： v1、外科感染的臨床表現(xiàn)、處理原則。 v2、淺部軟組織化膿性感染臨床表現(xiàn)、處理原則。 v3、手部急性化膿性感染臨床表現(xiàn)、處理原則。 v4、全身性感染臨床表現(xiàn)、處理原則。 教學(xué)目標 3 掌握： v1、淺部軟組織化膿性感染的護理和健康教育。 v2、手部急性化膿性感染的護理和健康教育。 v3、全身性感染的護理和健康教育。 v4、破傷風、氣性壞疽的病因臨床表現(xiàn)、處理原則 。 v5、破傷風的預(yù)防。 v6、破傷風、氣性壞疽的護理和健康教育。 教學(xué)目標 4 重點： v1、全身性感染的護理和健康教育。 v2、破傷風的預(yù)防。 v3、破傷風病人的護理和健康教育。 v4、氣性壞疽病人的護理和健康教育。 教學(xué)目標 5 難點： v1、外科感染的特點與分類、病因、病理生理。 v2、手部急性化膿性感染解剖特點。 v3、破傷風、氣性壞疽的病因臨床表現(xiàn)、處理原則。 教學(xué)目標 6 外科感染：需要手術(shù)治療的感染性疾病及與 損傷、手術(shù)、器械檢查、靜脈置管等有關(guān)的 感染。占外科疾病的1/3-1/2. v感染：病原體侵入人體后所致的局部或全身 炎癥反應(yīng)的病理過程。 第一節(jié) 概述 7 多數(shù)為混合感染 局部癥狀明顯 常需手術(shù)或換藥處理 多為器質(zhì)性病變，組織化膿壞死 形成瘢痕影響局部功能 外科感染 的特點 8 1 環(huán)境 2 機體抵抗力 3 病原體 一、病因 三個環(huán)節(jié) 9 （一）病菌的致病因素 1、病原體的侵襲力（粘附 因子、抗吞噬作用、繁殖生長 ） 2、病菌的數(shù)量與增殖速度 3、病菌毒素(胞外酶、外毒 素、內(nèi)毒素) （二）機體的易感性 1、局部因素 2、全身性感染能力下降 局部因素： 皮膚和粘膜的破損 體內(nèi)管腔阻塞 血管或體腔內(nèi)留置導(dǎo)管 局部組織缺血或血流障礙 局部異物殘留 全身因素： 創(chuàng)傷、休克、糖尿病、 嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血 癥、激素及化療等 10 二、病理生理 炎癥反應(yīng) 致病菌入侵機體后， 產(chǎn)生多種酶與毒素， 激活補體、激肽系統(tǒng)、吞噬細胞 生成炎癥介質(zhì) 導(dǎo)致炎癥反應(yīng) 結(jié)果出現(xiàn)局部或全身感染 炎癥好轉(zhuǎn)炎癥好轉(zhuǎn) 炎癥局限膿腫形成炎癥局限膿腫形成 炎癥擴散炎癥擴散 轉(zhuǎn)為慢性炎癥轉(zhuǎn)為慢性炎癥 感染轉(zhuǎn)歸 6個W 什么侵入體內(nèi)？ 產(chǎn)生什么？ 激活什么？ 生成什么？ 導(dǎo)致什么？ 結(jié)果是什么？ 11 三、分類 （一）按致病菌種類和病變性質(zhì)分類 v非特異性感染： 又稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的大部分。常 見致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿 菌等，可由單一菌致病，也可由幾種細菌共同致病。有化 膿性感染的共同特征，紅腫熱痛和功能障礙。 v特異性感染： 由特異的病菌和真菌如結(jié)核桿菌、破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜 桿菌、炭疽桿菌引起的感染。 12 （二）按感染進展過程分類 v急性感染： 急性炎癥為主，進展快，發(fā)病3W以內(nèi)，非特異型 感染大多數(shù)此類，破傷風、氣性壞疽也屬此類 v慢性感染： 持續(xù)2個月或更久的感染，如結(jié)核病，部分急性感 染也可轉(zhuǎn)為慢性 v亞急性感染： 病程介于急性和慢性之間 13 （三）按病原體來源分類 v外源性感染： 病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染 v內(nèi)源性感染： 由原存體內(nèi)病原體引起的感染 14 （四）按病原體入侵時間及發(fā)生條件分類 v機會感染： 又稱條件性感染，指在人體局部或全身提抗力下降時，由 非致病菌或致病力弱的病原菌所引起的感染 v二重感染： 又稱重復(fù)感染、菌群失調(diào)癥，指在一種感染的過程中出現(xiàn) 了另一種微生物感染 v院內(nèi)感染： 或稱醫(yī)源性感染，指病人在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入機體 而引起的感染。 15 四、臨床表現(xiàn) v 局部癥狀： 紅腫熱痛、功能障礙； v 全身癥狀： 發(fā)熱、頭痛乏力、全身不適、納差，甚至代謝紊亂、營養(yǎng) 不良、貧血，感染性休克； v 器官與系統(tǒng)功能障礙： 嚴重者如伴有毒血癥或膿毒血癥可出現(xiàn)休克，腎、心、呼 吸功能衰竭等。 v 特異性表現(xiàn)： 特異性感染病人，如破傷風表現(xiàn)為肌強直性痙攣，氣性壞 疽、蜂窩織炎表現(xiàn)為皮下捻發(fā)音。 16 提示嚴重感染 五、輔助檢查 （一）實驗室檢查 v血常規(guī)：WBC計數(shù)12109/L或0.1 v細菌學(xué)檢查：可明確致病菌種類及指導(dǎo)用藥 （二）影像學(xué)檢查：B超、X片、CT、MRI等 17 六、治療措施 總目標：消除病因和毒性物質(zhì)，控制病菌生長 增強抵抗力，促進組織修復(fù)。 增強抵抗力，減少病菌 進入機體的機會。 （如環(huán)境因素、患者的術(shù)前 準備、皮膚準備和消毒、 嚴格遵循無菌原則、正確處 理傷口、合理使用抗生素等） 治療原則： 消除感染因素和毒性物質(zhì) （如膿液和壞死組織）， 積極控制感染，促進提高人 體抗感染和組織修復(fù)能力。 預(yù)防原則： 18 v 局部治療 1.保護感染部位： 患肢制動抬高、休息，可促進靜脈和淋巴回流，減輕局部腫 脹和疼痛，利于炎癥局限 2.局部用藥： 外敷藥物如聚維酮碘、魚石脂軟膏等，促進炎癥消退和局限 3.物理治療： 局部熱敷、超短波或紅外線輻射療法，促進血液循環(huán)，減少 滲出，消除腫脹，減輕疼痛，利于炎癥的吸收和消退，或使 感染局限，形成膿腫，防止擴散。 4.手術(shù)治療： 局部形成膿腫，應(yīng)行膿腫切開引流 19 v全身治療 1.應(yīng)用抗生素：注意合理使用，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試 驗結(jié)果選擇； 2.支持療法：休息，提供豐富能量、蛋白質(zhì)、維生素的飲食 ，維持體液平衡和營養(yǎng)狀況； 3.中醫(yī)中藥：清熱解毒類中藥 4.對癥治療：針對全身中毒癥狀者、高熱者、疼痛劇烈者予 以對癥護理。 20 1、慢性感染指病程超過 A、2周 B、3周 C、1個月 D、2個月 E、3個月 課堂測試 D 21 2、急性感染指病程不超過 A、2周 B、3周 C、1個月 D、2個月 E、3個月 課堂測試 B 22 第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染 v 癤 v 癰 v 急性蜂窩織炎 v 急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 23 一、癤 v 定義：俗稱疥瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿 性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。 v 發(fā)生部位： 毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頭、面、頸、腋部。 v 病因： 與皮膚不潔、擦傷、局部摩擦、環(huán)境溫度過高或人體抗感 染能力下降有關(guān)。 不同部位同時發(fā)生幾處癤，或一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，成 為癤病。多發(fā)生于免疫力較低的小兒或糖尿病病人。 24 一、癤 v臨床表現(xiàn)： 初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，逐漸增 大呈錐形隆起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死可 變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓。膿栓脫落，膿液流出 ，局部炎癥即可消退愈合。有的癤無膿栓（無頭 癤） 面部“危險三角區(qū)”內(nèi)的癤，切勿擠壓或挑 撥，以免引起顱內(nèi)化膿性感染。 25 知識點復(fù)習 v炎癥介質(zhì)（inflammatory mediator） 急性炎癥反應(yīng)中的血管擴張、通透性升高和 白細胞滲出的發(fā)生機制，是炎癥發(fā)生機制的重要 課題。有些致炎因子可直接損傷內(nèi)皮，引起血管 通透性升高，但許多致炎因子并不直接作用于局 部組織，而主要是通過內(nèi)源性化學(xué)因子的作用而 導(dǎo)致炎癥，故又稱之為化學(xué)介質(zhì)或炎癥介質(zhì)。 其作用：導(dǎo)致發(fā)熱、疼痛、血管擴張、通透 性升高及白細胞滲出等炎癥反應(yīng)。 26 知識點復(fù)習 v細胞釋放的炎癥介質(zhì) 血管活性胺 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 白細胞產(chǎn)物 細胞因子 血小板激活因子 其他炎癥介質(zhì) 27 一、癤 v 治療原則 早期促使炎癥消退，局部化膿時及早使膿液排出，并及時 消除全身炎癥反應(yīng)。 1.局部治療：局部用抗菌藥物，涂藥膏，紅腫階段可以熱敷 、超短波、紅外線理療。出現(xiàn)膿頭可予以用針尖將膿栓剝 除，促進膿液排出。 2.全身治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生 素治療。 28 二、癰 v 定義：多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿 性感染，可由多個癤融合而成。多發(fā)生與皮膚厚而韌的部 位，如頸背部。 v 病因：與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。 致病菌主要為金黃色葡萄球菌， 多見于免疫力低下的老人與糖尿病病人。 感染從一個毛囊底部開始，沿皮下深筋膜向四周擴 散，再向上侵入周圍的毛囊群，形成多個“膿頭”。 29 二、癰 v 臨床表現(xiàn) 開始為小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清，表面上有幾 個凸出點或膿點，疼痛較輕。繼續(xù)發(fā)張，腫硬范圍增大， 膿點增大增多，中央為紫紅色炎性浸潤，破潰后成蜂窩狀 如同“火山口”狀，期內(nèi)含有壞死組織和膿液。 常伴有全身癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲不佳，WBC增多 ，處理不當，可引起敗血癥、膿血癥。 30 二、癰 v 處理原則 1.局部處理：早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷； 癰范圍大、中央壞死組織較多者及時切開排膿（+或+切 口），清除壞死組織，膿液排出。以充分減壓、排出膿液 ，并每日更換敷料，促進肉芽組織生長，較大創(chuàng)面者需植 皮。 2.全身治療：廣譜抗生素、酌情休息、加強營養(yǎng)。 31 三、急性蜂窩織炎 v定義：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部結(jié)締組織 的急性彌漫性化膿性感染。 v病因：常因皮膚或軟組織損傷引起，亦可由局部 化膿性感染灶直接擴散，或經(jīng)淋巴、血液傳播而 形成。只要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄 菌，也可為厭氧菌。 v特點：發(fā)展迅速，不易局限，且與周圍正常組織 無明顯界限。 32 急性蜂窩織炎 33 新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽） 34 三、急性蜂窩織炎 v 臨床表現(xiàn) 1.淺表急性蜂窩織炎:局部皮膚和組織的紅腫、疼痛，邊界 不清，并向四周蔓延，中央部位常出現(xiàn)缺血性壞死，若病 變的部位組織疏松則疼痛較輕。 2.深部急性蜂窩織炎：表面紅腫不明顯，但有局部組織腫脹 和深壓痛，全身癥狀明顯，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等。 3.一些特殊部位，如口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎可致 喉頭水腫而壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。 35 三、急性蜂窩織炎 v 治療原則 1.局部處理：局部制動抬高，理療，外敷藥物。形成膿腫應(yīng) 切開引流和清除壞死組織；口底、頜下、頸部等處的蜂窩 織炎應(yīng)早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌 感染者，用3%雙氧水沖洗傷口和濕敷。 2.全身治療：應(yīng)用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧菌感染時 加用甲硝唑）和支持治療。 36 四、丹毒 v定義：指皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，好發(fā)于 下肢和面部。 v病因：致病菌為乙型溶血性鏈球菌 病人常先有皮膚和粘膜的某種破損，如皮 膚損傷、足癬、口腔潰瘍等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分 布的區(qū)域皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延很快，全 身反應(yīng)較劇，但很少有組織壞死或化膿。 治愈后易復(fù)發(fā)。 37 丹毒 38 四、丹毒 v臨床表現(xiàn)：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中 間稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛， 有的可起水皰，附近淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，很 少化膿破潰。 v治療原則：局部可用50%MgSO4濕熱敷； 全身應(yīng)用抗生素； 接觸病人后，應(yīng)洗手消毒，防止醫(yī)源 性感染； 與丹毒相關(guān)的足癬、潰瘍、鼻竇炎等 應(yīng)積極治療，避免復(fù)發(fā)。 39 丹毒與蜂窩織炎的區(qū)別 40 五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 v急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)過破損的皮膚、粘膜和 其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周圍 組織的急性炎癥。 v急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴管炎擴散到局部的淋巴 結(jié)，或化膿性病灶，經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域淋 巴結(jié)。 v致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。 41 五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 v 臨床表現(xiàn) 1.急性淋巴管炎： （1）網(wǎng)狀淋巴管炎：丹毒 （2）管狀淋巴管炎：多見于四肢，下肢更常見，因足癬而 致。淺層病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線”，沿紅線可 有紅斑、壓痛、硬結(jié)；深層無表面紅線，但患肢腫脹， 有壓痛。 2.急性淋巴結(jié)炎：輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周 圍軟組織界限清楚，表面皮膚正常；重者局部有紅腫熱痛 ，多個淋巴結(jié)融合形成腫塊，可形成膿腫。 42 五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 v處理原則 1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線條時，可予以局部 外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋 巴結(jié)炎時，若有原發(fā)感染，先處理原發(fā)灶，若形 成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開引流。 2.全身：及時、合理使用抗生素。 43 六、膿腫 v 定義：急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局限性膿 液積聚，四周有一完整膿腔壁即稱為膿腫。主要致病菌為 金黃色葡萄球菌你。 v 臨床表現(xiàn)：淺部膿腫紅腫熱痛，有波動感；深部膿腫 紅腫不明顯，無波動感，局部有疼痛和壓痛，在壓痛、水 腫明顯處穿刺可抽膿。 v 處理原則：消除病因，去除膿液、壞死組織，全身支持療 法，增加抗感染能力。 44 膿腫 45 v甲溝炎和指頭炎 v急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎 v手掌深部間隙感染 第三節(jié) 手部急性化膿性感染 46 一、甲溝炎、指頭炎 v定義 甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。常在發(fā)生微 小的刺傷、挫傷、新皮倒刺、指甲剪得過深等甲 溝皮膚損傷引起。 指頭炎：手指末節(jié)掌面皮膚下組織的急性化膿性 感染。多因手指刺傷引起。 兩者的致病菌多為金黃色葡萄球菌。 第三節(jié) 手部急性化膿性感染 47 甲 溝 炎 48 一、甲溝炎、指頭炎 v 臨床表現(xiàn) 1.甲溝炎：甲溝的一側(cè)皮膚紅腫熱痛，有的可以自行緩解， 有的迅速化膿，可向甲下蔓延成膿腫，不及時治療可發(fā)展 為指骨骨髓炎。 2.指頭炎：早期指頭輕度腫脹、發(fā)紅、刺痛，繼之腫脹加重 、劇烈、跳痛，患肢下垂時加劇。指動脈受壓時，出現(xiàn)搏 動性跳痛。感染進一步加重可造成組織缺血壞死，治療不 及時，可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng) 久不愈。 49 一、甲溝炎、指頭炎 v 治療原則： 甲溝炎： 早期熱敷、理療、外用藥物，膿腫形成后切開引流，若為 甲下膿腫，應(yīng)拔甲。 指頭炎： 早期抬高患肢、理療或熱敷，無好轉(zhuǎn)應(yīng)及早在末節(jié)患肢側(cè) 面切開引流和減壓。 全身治療：使用抗生素，止痛。 50 51 二、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎 v定義：急性化膿性腱鞘炎是手指屈肌腱鞘的急性 化膿性感染，常因直接刺傷所致，腱鞘炎蔓延至 手掌的滑液囊可引起化膿性滑囊炎。 v致病菌多為金黃色葡萄球菌。 52 二、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎 v 臨床表現(xiàn) 急性腱鞘炎：患指半屈曲狀；明顯腫脹、疼痛，皮膚張 力增加；伸指運動或觸及肌腱處加劇疼痛；整個腱鞘有壓 痛。 急性滑囊炎： 橈側(cè)滑囊炎繼發(fā)于拇指腱鞘炎，表現(xiàn)為拇指腫脹、微屈、 不能外展和伸直，拇指中節(jié)及大魚際腫脹壓痛。 尺側(cè)滑囊炎多繼發(fā)于小指腱鞘炎，表現(xiàn)為小指及環(huán)指半屈 狀，小指和小魚際處腫脹壓痛。 53 二、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎 v 治療原則： 急性化膿性腱鞘炎：早期 非手術(shù)治療，無效及時切 開引流，防止發(fā)生肌腱缺 血、壞死。 滑囊炎：一旦確診，立即 切開引流。 抗生素全身治療。 54 三、手掌深部間隙感染 v 定義：手掌深部間隙分為尺側(cè)的掌中間隙和橈側(cè)的魚際間 隙，均在屈肌腱的深面，兩個間隙可因手掌深部刺傷或手 指屈肌腱鞘炎蔓延而引起感染。致病菌多為金黃色葡萄球 菌。 v 臨床表現(xiàn)： 1.掌中間隙感染：掌心凹陷消失，局部隆起，皮膚緊張，壓 痛明顯，手背組織疏松腫脹明顯，中指、環(huán)指、小指半屈 狀，被動伸直時疼痛加重。 2.魚際間隙感染：患處劇痛，大魚際和拇指指蹼明顯腫脹、 壓痛；拇指外展略屈，食指半屈，拇指不能對掌，掌心凹 存在。 55 三、手掌深部間隙感染 v治療原則 v局部：早期制動、理療，及早切開引流。 v全身：抗生素治療，加強支持療法。 56 第四節(jié) 全身性感染 v全身性感染：指致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體 內(nèi)生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的嚴重的全身性感染 和中毒癥狀。 v膿毒癥：指伴有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、呼吸、 循環(huán)等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。 v菌血癥：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者 。 57 一、病因 v人體抵抗力低下 v局部病灶處理不當 v長期靜脈留置導(dǎo)管 v長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素 、抗癌藥 58 一、病因 v引起全身性感染的常見致病菌包括： 1.革蘭陰性桿菌 2.革蘭陽性球菌 3.無芽孢厭氧菌 4.真菌 59 二、臨床表現(xiàn) 主要有原發(fā)感染病灶、全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足。 共性表現(xiàn)為： v 突發(fā)寒戰(zhàn)高熱（40-41）或體溫不升；起病急、病情重、 發(fā)展快。 v 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗 。 v 意識淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷，心率加快、脈搏細速，呼 吸急促或困難。 v 嚴重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大 、黃疸、皮下出血或瘀斑等。 v 原發(fā)感染病灶的表現(xiàn)。 60 三、治療原則 v處理原發(fā)感染病灶 v早期正確應(yīng)用抗生素 v積極支持治療，提高抵抗力 v妥善而有利的對癥治療 61 四、護理措施 v協(xié)助病因治療：處理原發(fā)感染灶 v遵醫(yī)囑用藥：應(yīng)用抗生素，分次靜脈滴注 v加強支持療法：營養(yǎng)支持、糾正體液紊亂 v對癥護理：高熱及疼痛護理 v觀察病情 62 第五節(jié) 特異性感染 v破傷風：由破傷風梭菌侵入人體傷口并生長繁殖 ，產(chǎn)生毒素而引起的一種以局部和全身肌強直、 痙攣和抽搐為特征的急性特異性感染。 v氣性壞疽：由氣性壞疽芽孢梭菌所引起的以肌壞 死或肌炎為特征的急性特異性感染。 63 一、破傷風 （一）病因 破傷風的發(fā)病需具備三個條件： v破傷風梭菌直接侵入開放性傷口； v傷口內(nèi)具有缺氧環(huán)境； v機體抵抗力低下。 64 （二）病理生理 65 （三）臨床表現(xiàn) v潛伏期：為1天至數(shù)年之久，平均潛伏期為6-12天 。潛伏期越短，癥狀越重，預(yù)后越差。新生兒破 傷風一般在斷臍后七天發(fā)生，故稱“七日風”。 v前驅(qū)期：一般持續(xù)12-24h,表現(xiàn)為乏力、頭痛、頭 暈、咀嚼肌酸脹、緊張、煩躁不安等。 66 （三）臨床表現(xiàn) v癥狀期： 1.全身型：典型的橫紋肌持續(xù)性收縮、陣發(fā)性痙攣。 2.順序：咀嚼肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌 肋間肌 3.表現(xiàn)：咀嚼不便、張口困難苦笑面容（蹙眉、口角下縮 、咧嘴）頸項強直、頭后仰角弓反張握拳、屈肘、 屈膝呼吸困難、窒息 67 v角弓反張 68 69 （三）臨床表現(xiàn) 4.輕微的刺激（光線、聲音、動作等）會誘發(fā)強烈的陣發(fā)性 痙攣。 5.并發(fā)癥：強烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨折、尿潴留、 呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭等。 6.每次發(fā)病持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期長短不一，發(fā)病時病 人神志清楚。 PS：注意與化膿性腦膜炎區(qū)分（頸項強直、角弓反張，但無 陣發(fā)性痙攣）； 與狂犬病區(qū)分（貓狗咬傷史，以吞咽性抽搐 為主，咽肌應(yīng)激性增強，見水、聽水聲咽肌痙攣） 70 （四）預(yù)防和治療 v 清除毒素來源： 創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部血液循環(huán)是預(yù)防破傷風的 關(guān)鍵。徹底清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織，完全敞開傷口 ，3%H2O2沖洗和濕敷。 v 中和游離毒素： 被動免疫注射，早期（24h內(nèi)）給予破傷風抗毒素（TAT） 和破傷風人體免疫球蛋白（TIG），中和血液中尚未和神 經(jīng)組織結(jié)合的毒素（不中和已和神經(jīng)組織結(jié)合的部分毒素 ，故要早期使用）。 71 被動免疫用于被動免疫用于 vv污染明顯的傷口污染明顯的傷口 vv細而深的傷口細而深的傷口 vv嚴重的開放性骨折嚴重的開放性骨折 vv未及時清創(chuàng)的傷口未及時清創(chuàng)的傷口 vv陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前 72 （四）預(yù)防和治療 v 控制和解除痙攣：治療破傷風的中心環(huán)節(jié)。 1.隔離：防光聲刺激，治療護理應(yīng)該集中進行。 2.鎮(zhèn)靜：輕者可用安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉；重者可用 氯丙嗪、杜冷丁、異丙嗪。抽搐者用柳噴妥鈉或肌松劑。 v 防治并發(fā)癥： 1.保持呼吸道通暢，早期氣管切開。 2.注意保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持。 3.預(yù)防繼發(fā)感染如肺炎、肺不張，預(yù)防并發(fā)癥。 73 v（五）護理評估 v（六）護理診斷 v 焦慮、恐懼：與抽搐發(fā)作、對疾病的預(yù)后無知有關(guān)。 v 有窒息的危險：與膈肌、肋間肌持續(xù)性痙攣及起到阻塞有關(guān) 。 v 有受傷的危險：與強烈的肌痙攣有關(guān)。 v 營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量 與痙攣消耗和不能進食有關(guān) v 潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、呼吸暫停或窒息、尿潴留、肌 肉斷裂或骨折、體液失衡等。 v（七）護理目標 74 （八）護理措施 v一般護理 1.病房環(huán)境：隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜（ 15-20，60%），室內(nèi)備好搶救物品、藥品，處于應(yīng)急狀 態(tài)。 2.減少外界刺激：醫(yī)護人員走路輕，語聲輕，操作穩(wěn)，使 用的器具無噪聲；治療護理應(yīng)在鎮(zhèn)靜后集中有序進行，減 少探視，不搬動病人。 75 v一般護理 3.嚴格隔離制度：破傷風具有傳染性，應(yīng)該采取消毒隔離 制度，以防交叉感染。如嚴格執(zhí)行無菌原則；進入病房穿 隔離衣；身體有傷口不能進入；病人的用品和排泄物嚴格 消毒處理，敷料焚燒等。 4.保持靜脈通暢：每次抽搐發(fā)作后檢查。 5.加強營養(yǎng)：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素）， 輕癥病人發(fā)作間歇期進食；重癥不能進食者應(yīng)行場內(nèi)外營 養(yǎng)。 76 v 病情觀察：生命體征，SPO2，痙攣抽搐次數(shù)，持續(xù)時間， 伴隨癥狀，并做好記錄。 v 呼吸道管理： 1.保持呼吸道通暢，必要時盡早氣管切開，行人工輔助呼吸 ，清理呼吸道分泌物； 2.痙攣發(fā)作控制后協(xié)助病人翻身、拍背，必要時吸痰和霧化 ； 3.進食時注意避免嗆咳、誤吸引起的窒息。 v 維持水電解質(zhì)平衡 v 保護病人，防止受傷:防墜床、舌咬傷、壓瘡 v 基礎(chǔ)護理，遵醫(yī)囑用藥 77 （九）健康教育 v1、加強自我保護意識，保護皮膚黏膜；避免不潔 接產(chǎn) v2、預(yù)防注射，創(chuàng)傷后早期清創(chuàng) v3、傷后及時就診和注射TAT 78 二、氣性壞疽 （一）病因 v 氣性壞疽為厭氧菌感染，病菌為革蘭陽性梭狀芽孢桿菌， 引起本病的主要為產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、 溶組織桿菌等。 v 氣性壞疽的發(fā)生取決于梭狀芽孢桿菌的存在外，還決定于 人體抵抗力和傷口的缺氧程度。 v 常見誘發(fā)疾病包括：傷后大量失血、體力衰弱、全身抵抗 力下降者、傷處有大片組織壞死、肌肉損傷、彈片存留、 開放性骨折或伴有血管損傷及長時間使用止血帶及小傷口 等。 79 二、氣性壞疽 （二）病理生理 v這種細菌產(chǎn)生多種有害于人體的外毒素和酶，有 些酶可以分解糖和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織 膨脹，產(chǎn)生惡性水腫。蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn) 生的H2S使傷口有惡臭味。 80 （三）臨床表現(xiàn) v 潛伏期：短至6h，長至6d，一般為1-4d。 v 局部癥狀： 1.局部組織腫脹和漲裂樣劇痛-最早癥狀 2.傷口皮膚蒼白暗紅紫黑、水皰 3.傷口皮膚有捻發(fā)音 4.血樣分泌物混有氣泡和惡臭味 5.傷口內(nèi)肌肉壞死呈暗紅色，如熟牛肉狀，無彈性，切割不 流血 81 皮膚紫黑 、水皰 熟肉樣 表現(xiàn) 82 （三）臨床表現(xiàn) v全身表現(xiàn) 嚴重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克。如煩躁不 安，伴有恐懼或欣快感；皮膚口唇發(fā)白，出汗， 脈搏增快、體溫上升。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生 溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒等。 83 （四）輔助檢查 （一）實驗室檢查 v血常規(guī)：WBC計數(shù)明顯升高 v細菌學(xué)檢查：傷口滲出物涂片可見革蘭氏陽性梭菌確致 病菌種類及指導(dǎo)用藥 （二）影像學(xué)檢查：X線檢查組織間有積氣 84 （五）處理原則 v 1、挽救生命降低截肢率 v 2、緊急清創(chuàng) v 3、切口敞開，不縫合，術(shù)后用3%H2O2沖洗濕敷 v 4、肢體病變不能控制時,應(yīng)施行截肢術(shù) v 5、應(yīng)用抗生素，大劑量抗生素 v 6、高壓氧治療，提高組織間的含氧量 v 7、全身支持及對癥治療 85 （六）護理診斷 v疼痛：與創(chuàng)傷、感染、局部腫脹有關(guān)。 v焦慮、恐懼：與病情發(fā)展、可致殘的治療方法有關(guān) 。 v組織完整性受損：與組織感染壞死有關(guān)。 v自我形象紊亂：與失去部分組織和肢體而致的形體 改變有關(guān)。 v潛在并發(fā)癥：感染性休克 86 （七）護理措施 v 心理護理：尤其是截肢病人 v 嚴格消毒隔離 v 觀察病情：傷口腫脹情況、疼痛性質(zhì)、特點和發(fā)作的相關(guān) 情況，注意生命體征，警惕感染性休克的發(fā)生。 v 配合治療：抗休克、清創(chuàng)前準備、抗生素使用、協(xié)助高壓 氧治療等。 v 其他護理，做好健康教育，傷殘者，指導(dǎo)假肢使用和鍛煉 。 87 （八）健康教育 v1、加強自我保護意識，保護皮膚黏膜 v2、預(yù)防知識宣傳 v3、傷后及時就診，及時、正確處理傷口 v4、指導(dǎo)功能康復(fù) v5、指導(dǎo)截肢患者護理 88 課堂練習 1.以下不屬于外科非特異性感染的是 （ B ） A 淋巴結(jié)炎 B 氣性壞疽 C 急性乳房炎 D 急性闌尾炎 E 手術(shù)后感染 2.面部“危險三角區(qū)”癤的危險性在于 （ E ） A 引起眼球后感染 B 抗生素治療無效 C 可并發(fā)上頜竇D容易形成癰 E 可引起海綿狀靜脈竇炎 3.傷口或病灶近側(cè)皮膚出現(xiàn)“紅線”并有壓痛是 （ B ） A 淋巴結(jié)炎 B 淋巴管炎 C 靜脈炎 D 動脈炎 E 皮炎 89 課堂練習 4.急性化膿性感染在出現(xiàn)波動感前需早期切開引流的是（ B ） A 膿性指頭炎 B 癰 C 癤 D 急性淋巴炎 E 急性蜂窩織炎 5.膿腫的治療原則是 （ A ） A 應(yīng)用足量有效的抗生素 B 穿刺抽膿液并注入抗生素 C 外用魚石脂軟膏 D 少量多次輸血 E 切開引流 6.甲溝炎如果不及時處理可發(fā)生（ A ） A 膿性指頭炎 B 慢性指骨骨髓炎 C 急性化膿性腱鞘炎 D 化膿性滑囊炎 E 魚際間隙膿腫 90 課堂練習 7.男性，16歲，上唇癤擠壓后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、昏迷， 首先應(yīng)考慮（ E ） A 敗血癥 B 菌血癥 C 膿毒血癥 D 蜂窩織炎 E 海綿狀靜脈竇炎 8.化膿性感染選擇抗生素根據(jù)下列哪項較理想（ D ） A 膿液性質(zhì) B 疾病類型 C 病情 D 藥物敏感試驗 91 課堂練習 9.下列哪種傷口容易發(fā)生破傷風 （ C ） A甲狀腺手術(shù)傷口 B癰切開引流傷口 C傷口深、小、臟、有異物殘留 D頭皮刀傷 E出血較多傷口 10.開放性傷口預(yù)防破傷風不正確的是 （ C ） A及時徹底清創(chuàng) B注射破傷風抗毒素 C注射破傷風類毒素 D對破傷風抗毒素過敏者采用脫敏注射 E注射破傷風抗毒素之前做過敏試驗 92 男，36歲，因足底刺傷后出現(xiàn)全身肌肉強直性攣縮，陣發(fā)性 痙攣，診斷為破傷風。 11.易導(dǎo)致病人死亡的常見原因是 （ B ） A 休克 B 窒息 C 肺部感染 D 心臟損傷 E 脫水 12.沖洗此病人的傷口所用的溶液是 （ C ） A 3%碘酊 B 5%生理鹽水 C 3%過氧化氫溶液 D 10%硝酸銀溶液 E生理鹽水 13.護理給病人過程中尤其應(yīng)注意預(yù)防 （ B ） A休克 B窒息 C肺部感染 D心臟損傷 E脫水 14.針對此病人的護理正確的是 （ A ） A嚴密隔離 B病室陽光充足 C傷口敷料用后高壓滅菌 D各種護理不要幾種進行 E各種護理操作應(yīng)在使用鎮(zhèn)靜劑前30min進行 93 15.下列護理措施與控制痙攣無關(guān)的是 （ D ） A 保持病室安靜 B 護理措施要集中進行 C 按時使用鎮(zhèn)靜劑 D 鼻飼流質(zhì)飲食 E 避免強光照射 16.應(yīng)用破傷風抗毒素的目的是（ B ） A 殺死破傷風桿菌 B 中和血液中游離毒素 C 抑制破傷風桿菌生長 D 中和與神經(jīng)結(jié)合毒素 E 清除毒素來源 94 17.男性，30歲。足部被釘子刺傷后發(fā)生破傷風，出現(xiàn)肌肉陣發(fā)性痙攣， 控制痙攣的最主要的護理措施是 （ C ） A 住單人隔離病房 B 限制親屬探視 C 避免聲光刺激 D 定時使用鎮(zhèn)靜劑 E 靜脈滴注破傷風抗毒素 18.破傷風最初的表現(xiàn)是 （ A ） A 張口困難 B 呼吸困難 C 苦笑面容 D 角弓反張 E 頸項強直 95 最后布置作業(yè)及課后案例討論 ： 見課本后的思考題 96 97