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1、冠脈介入的發(fā)展史 （The development history of heart intervention） 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 曹陽,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 ( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。,起源 Origin,要是沒有熱情，世界上任何偉大事業(yè)都不會(huì)成功黑格爾,介入心臟病學(xué)的創(chuàng)始人,1929年，25歲的德國外科醫(yī)生沃納福斯曼 (Werner Forssmann)提出：我們可以將一根導(dǎo)管插入心臟 ，并且通過這根導(dǎo)管可以向心臟注入藥物或測量血壓。
2、 他的言論遭到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界無情的諷刺和嘲笑。因?yàn)楫?dāng)時(shí)認(rèn)為導(dǎo)管進(jìn)入心臟會(huì)引起猝死。,當(dāng)時(shí)的Werner Forssmann正在德國Eberswalde醫(yī)院工作。他騙取了手術(shù)護(hù)士協(xié)助他將自己的左臂麻醉后將一根輸尿管插入了肘前靜脈，并向前推進(jìn)，直至他的右心房，他步行通過醫(yī)院的走廊，利用X光膠片記錄下來了整個(gè)過程，證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入心臟是安全的。然而事后他被院長解雇。,Forssmann的發(fā)現(xiàn)沒有得到應(yīng)有的重視，直到12年后的1941年，兩位美國的心臟科醫(yī)生Dickinson W. Richards和Andre F. Cournand注意到了他的開創(chuàng)性工作，首次用心導(dǎo)管檢查測定右心及肺動(dòng)脈壓和心輸出量，用以診
3、斷先天性和風(fēng)濕性心臟病。,1956年，由于他前期的創(chuàng)新式研究對(duì)心臟介入診斷和治療的貢獻(xiàn)，他被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 在領(lǐng)獎(jiǎng)時(shí)，F(xiàn)orssmann不無感慨地說“心導(dǎo)管術(shù)是打開未知大門的一把鑰匙，但在這之前的20多年里，沒有人理解我”。紐約時(shí)報(bào)將Forssmann譽(yù)為超越生活時(shí)代的科學(xué)家，是他拉開了人類心臟導(dǎo)管介入治療的序幕。,1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開的歷史。成為內(nèi)科醫(yī)師可獨(dú)立完成的一種簡便安全的操作，并沿用至今。,但在早期，選擇性冠狀動(dòng)脈造影還屬于禁區(qū)，因?yàn)槿藗兤毡檎J(rèn)為向冠脈內(nèi)注射造影劑一定會(huì)導(dǎo)致不可逆的心臟停跳，一次偶然的事件成為打破
4、這一禁區(qū)的導(dǎo)火索。 1958年10月30日，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的Mason Sones在給一名瓣膜病患者進(jìn)行主動(dòng)脈造影時(shí)，無意中將30 ml的造影劑注射入右冠狀動(dòng)脈，雖然出現(xiàn)了意料當(dāng)中的心跳驟停，但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復(fù)正常。 Sones推測冠狀動(dòng)脈可能能夠耐受少量的造影劑直接注射，后來的大量基礎(chǔ)及臨床研究均證實(shí)了Sones的推斷。緊接著，選擇性冠狀動(dòng)脈造影逐漸開展，成為冠心病診治歷史上的里程碑。,1959年克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心兒科心臟病專家Mason Sones等進(jìn)行了第一例選擇性冠脈造影。,1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)
5、管插入技術(shù)，使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。,發(fā)展 Development,冠脈介入治療的發(fā)展,第一階段： 單純球囊擴(kuò)張（PTCA）階段 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMS）階段 1987年 第三階段： 藥物洗脫支架（DES）階段 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,PTCA術(shù)的發(fā)展,1964年，美國的Dotter成功應(yīng)用自制的球囊導(dǎo)管治療了一位股動(dòng)脈嚴(yán)重栓塞的患者，并獲得圓滿成功。 在他的啟發(fā)下。1974年起德國的Andreas Gruentzig開始研究將球囊技術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈，但周圍的同事和老師們都批評(píng)他的設(shè)想沒有科學(xué)性，即使在狗冠狀動(dòng)脈的實(shí)
6、驗(yàn)取得成功后，仍有不少人嘲笑他精神異常。不過Gruentzig并沒有氣餒，始終堅(jiān)持自己的研究方向。,1959年， Sones：第一例選擇性冠脈造影； 1964年，Dotter:第一例PTCA（股動(dòng)脈栓塞）； 1966年，Judkins：研發(fā)選擇性冠脈造影管； 1977年，Gruentzig:冠狀動(dòng)脈PTCA。,Andreas Gruentzig教授(1939-1985),于1972至1973年發(fā)明并改進(jìn)用于血管成形術(shù)的球囊導(dǎo)管,之后30多年,冠脈介入診療技術(shù)得到迅速的發(fā)展和普及.作為開創(chuàng)這一領(lǐng)域的先驅(qū)者,人們稱他為介入心臟病學(xué)之父.,這種導(dǎo)管可以像氣球一樣漲起，把造成血管狹窄的粥樣斑塊擠壓入血
7、管壁，從而使得血流恢復(fù)暢通 。,到1985年，僅僅格林特茨格一個(gè)人就完成了2623例PTCA,成功率超過90%,僅有2例死亡。,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） PTCA是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄和梗阻冠狀動(dòng)脈的一種治療方法。是最基本的冠心病介入性治療技術(shù)。PTCA一般應(yīng)用于有癥狀或有客觀缺血證據(jù)的冠心病患者。PTCA的操作類似冠狀動(dòng)脈造影，在透視及嚴(yán)密壓力監(jiān)測下，將球囊導(dǎo)管沿引導(dǎo)鋼絲送至狹窄病變部位加壓擴(kuò)張，一般常需擴(kuò)張24次，直至造影所見狹窄已被滿意擴(kuò)張為止。,PTCA引起的臨床難題,術(shù)后急性血管閉塞 低心排綜合征 嚴(yán)重心律失常 中晚期再狹窄率高達(dá)50%,第一階段： 單純球囊擴(kuò)
8、張（PTCA）階段 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMS）階段 1987年 第三階段： 藥物洗脫支架（DES）階段 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,首例金屬裸支架植入,1987年在法國圖盧茲工作的瑞士學(xué)者Urich Sigwart首次置入冠脈支架（金屬裸支架）用于人體,他的研究報(bào)告發(fā)表于1987年的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，從此人類心血管疾病的診治進(jìn)入了新的歷程。,金屬裸支架的再狹窄率是20%-30%，雖然相對(duì)單純PTCA的再狹窄率有所下降（50%），但是BMS術(shù)后再狹窄也成為當(dāng)時(shí)PCI治療的“致命軟肋”。,冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的現(xiàn)狀 (in
9、tracoronary stenting),冠脈內(nèi)支架置入術(shù)自從1987年開始廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)以來，雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術(shù)(PTCA)術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，但是支架內(nèi)再狹窄(ISR)仍高達(dá)20%40%。 ISR的防治又成為一個(gè)非常棘手的問題，已經(jīng)嚴(yán)重限制了PCI技術(shù)的開展。盡管采用了切割球囊，血管內(nèi)放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解決支架內(nèi)再狹窄。,第一階段： 單純球囊擴(kuò)張（PTCA）階段 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMS）階段 1987年 第三階段： 藥物洗脫支架（DES）階段 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,冠脈介
10、入治療的發(fā)展,近幾年來隨著DES在PCI術(shù)中的應(yīng)用，臨床實(shí)驗(yàn)和研究均表明：在預(yù)防再狹窄中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，因?yàn)槠湟环矫婵梢詼p少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈性回縮，另一方面可對(duì)冠脈病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放，抑制細(xì)胞過度增生和抗血管重塑。 DES的臨床應(yīng)用已成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域繼球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)后的第三個(gè)里程碑,Drug-eluting Stent for In-Stent Restenosis,DES的定義,Drug-eluting Stent 就是將抗血管重塑和抗增殖藥物集中于支架，通過局部釋放的方法防止再狹窄發(fā)生的一種特殊支架,DES的分類,廣義的藥物涂層支架分為兩大類： 1?？?/p>
11、血栓藥物涂層支架： 是在支架表面包被磷酰膽堿，肝素，炭化物 ，硅炭合金等物質(zhì)，以減少血栓形成，從而減少再狹窄的形成。 2?？乖鲋乘幬锿繉又Ъ埽?是通過支架表面的特定載體控制釋放某些抗增生的藥物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，細(xì)胞等，通過與血管壁持續(xù)的作用而抑制支架術(shù)后血管內(nèi)膜的過度增殖，從而降低再狹窄的發(fā)生. 現(xiàn)一般將后者稱為藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES),第三階段,藥物洗脫支架,后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)以雷帕霉素和紫杉醇等為代表的藥物可以有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞的過度增生。雷帕霉素 可以抑制新生內(nèi)膜增生,從而抑制再狹窄的發(fā)生。,藥物洗脫支架（DES）的出現(xiàn),5. 藥物洗脫支架：2
12、001年9月，在瑞典的歐洲心臟病學(xué)會(huì)上公布了著名的RAVEL試驗(yàn)結(jié)果， RAVEL試驗(yàn)顯示，與普通支架相比，Sirolimus洗脫支架(SES)組的7個(gè)月再狹窄率為0。同年12月藥物洗脫支架榮登當(dāng)年AHA十大研究進(jìn)展(Top Ten)榜首。 藥物洗脫支架的新紀(jì)元開始了,Absorb BVS: The 4th Revolution in Percutaneous Coronary Intervention,Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS),1977,1988,2001,Today,Data and images on file at Abb
13、ott Vascular. Histology images are from porcine animal models.,36,冠狀動(dòng)脈支架的發(fā)展:,冠狀動(dòng) 脈支架,金屬支架 （裸支架）,各種金屬材料或合金材料的裸支架 316L不銹鋼 和 L605鈷鉻合金,藥物涂層 支架,支架表面涂有藥物的金屬支架 雷帕霉素 和 紫杉醇等,生物可降 解支架,在人體內(nèi)可全部吸收或降解的支架 PLA支架 和 金屬可降解,冠狀動(dòng)脈支架簡介,37,冠狀動(dòng)脈支架的發(fā)展:,冠狀動(dòng) 脈支架,金屬支架 （裸支架）,藥物涂層 支架,生物可降 解支架,冠狀動(dòng)脈支架簡介,裸支架時(shí)代，由于內(nèi)皮過度增生。臨床 的血管再狹窄高達(dá)20%30%，需要血 運(yùn)重建手術(shù)。,血管再狹窄率下降到3%甚至更低，但是患 者需要終身服用抗凝劑，生活也受到一定 限制，長期存在體內(nèi)有些不確定因素。,在人體內(nèi)完成支撐作用后可全部吸收或降解， 可多次進(jìn)行介入手術(shù)，不需要長期服用抗凝 劑。目前尚出于研制階段，國外已經(jīng)開始二 期臨床試驗(yàn)。,現(xiàn)在及未來,藥物洗脫支架也并非完美的。病人術(shù)后服用抗血小板藥物的時(shí)間過長，晚期血栓發(fā)生率高，以及支架的價(jià)格昂貴這些問題都不容我們忽視。所以冠脈介入，甚至是心臟介入都還有一段很長的路要走。,
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