《精神病學教材》PPT課件.ppt

精 神 醫(yī) 學,第一章 緒 論,第一節(jié) 概述,一、精神病學（ psychiatry ）是醫(yī)學的 一個分支學科，是研究精神疾病病 因、發(fā)病機制、臨床表現、疾病的 發(fā)展規(guī)律以及治療和預防的一門學 科。 精神病學往往涉及到其他方面的問題。 精神病學的服務與研究對象已有明顯的拓寬。,二、精神障礙精神活動顯著偏離正常， 以精神病性癥狀和社會功能下降和 （或）本人感到精神痛苦為特征的 一種情況。,第二節(jié) 腦與精神活動,一、腦結構與精神活動 二、腦神經化學與精神活動 三、腦可塑性與精神經活動,第三節(jié) 精神障礙的病因學,一、精神障礙的生物學因素 影響精神健康或精神疾病的主要生物 學因素大致可以分為遺傳、感染、軀 體疾病、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物等。,二、精神障礙的心理、社會因素 應激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格 特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社 會階層、社會經濟狀況、種族、文 化宗教背景、人際關系等均構成影 響疾病的心理、社會因素。,三、小結 生物學因素（內在因素）和心理社 會因素（外在因素）在精神障礙發(fā) 生、發(fā)展中均起著重要作用。,第四節(jié) 歷史 與 展望,古代 希伯克拉底 精神病學之父 中世紀 醫(yī)學為神學和宗教所掌握 18世紀 精神病被看作一種需要治療的疾病 19世紀 確定了精神病與腦病變的關系 20世紀 Engel提出了生物-心理-社會醫(yī)學式,第四節(jié) 歷史 與 展望,生物精神經病學將有生大突破 心理衛(wèi)生知識將得到普及 精神疾病的康復與精神衛(wèi)生的服務重點 將會有所轉移。,第二章 精神障礙的癥狀學,第一節(jié) 概 述,異常的精神活動通過人的外顯行為如 言談、書寫、表情、動作行為等表現出來， 稱之為精神癥狀。研究精神癥狀及其產生 機制的科學稱為精神障礙的癥狀學，又稱 精神病理學（psychopathology）。,為了判定某一種精神活動是屬于病態(tài) 或屬正常，一般應從三個方面進行分析：橫向比較?？v向比較。社會功能。,在觀察精神癥狀時觀察： 1、精神癥狀是否存在， 2、出現頻度、持續(xù)時間和嚴重程度。,每一精神癥狀均有其明確的定義，并 具有以下特點：癥狀的出現不受病人意 識的控制；癥狀一旦出現，難以通過轉 移令其消失；癥狀的內容與周圍客觀環(huán) 境不相稱；癥狀會給病人帶來不同程度 的社會功能損害。,第二節(jié) 常見精神癥狀,一、感知覺障礙 （一）感覺障礙（disorders of sensation） 1. 感覺過敏（hyperesthesia） 是對外界一般強度的刺激感受性增 高，感覺閾值降低，多見于神經癥。,2. 感覺減退（hypoesthesia） 是對外界一般刺激的感受性降低，感覺 閾值增高。多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài) 和意識障礙。 3. 內感性不適（體感異常，senestopathia） 是軀體內部產生的各種不舒適和（或） 難以忍受的異樣感覺，多見于神經癥。,（一）知覺障礙（disorders of perception） 1. 錯覺（illusion） 指對客觀事物歪曲的知覺。 2. 幻覺（hallucination） 指沒有現實刺激作用于感覺器官時 出現的知覺體驗，是一種虛幻的知 覺。,根據所涉及的感官，幻覺分為幻聽、 幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內臟性幻覺。 按幻覺體驗的來源分為真性幻覺和 假性幻覺。 按幻覺產生的條件可分為機能性幻 覺、性 幻覺、反射性幻覺、人睡前幻覺 和心因性幻覺。,3. 感知綜合障礙 （psychosensory disturbance） 指患者對客觀事物能感知，但對某些個 別屬性如大小、形狀、顏色、距離、空 間位置等產生錯誤的感知。 （1）視物變形癥 （2）空間知覺障礙 （3）時間感知綜合障礙 （4）非真實感,二、思維障礙 思維障礙的臨床表現多種多樣，主要 包括思維形式障礙和思維內容障礙。 1. 思維奔逸又稱觀念飄忽，指聯想速度 加快、數量增多、內容豐富生動。多 見于躁狂癥。 2. 思維遲緩即聯想抑制，聯想速度減慢 多見于抑郁癥。,3. 思維貧乏指聯想數量減少，見于精神分 裂癥。 4. 思維散漫指思維的目的性、連慣性和邏 輯性的障礙。多見于精神分裂癥。 5. 思維破裂指概念間聯想的斷裂，建立聯 想的各種概念內容之間缺乏內在聯系。 多見于精神分裂癥。 6. 病理性贅述思維活動停滯不前，迂回曲 折，聯想枝節(jié)過多，見于癲癇。,7. 思維中斷又稱思維阻滯。患者在無意識 障礙又無外界干擾等原因的情況下，思 維過程突然出現中斷。 8. 思維插入和強制性思維，思維插入指患 者感到有某種思想不是屬于自己的，不 受他的意志所支配，是別人強行塞入其 腦中。若患者體驗到強制性發(fā)涌現大量 無現實意義的聯想，稱為強制性思維。,9. 思維化聲，患者思考時體驗到自己的思 想同時變成了言語聲，自己和他人均能 聽到。 10. 象征性思維，以無關的具體概念代替 某一抽象概念。 11. 語詞新作，指概念的融合、濃縮以及 無關概念的拼湊。,12. 邏輯倒錯性思維，主要特點為推理缺 乏邏輯性，既無前提也無根據，或因 果倒置，推理離奇古怪，不可理解。 13. 強迫觀念（obsessive idea）或稱強迫 性思維，指在患者腦中反復出現的某 一概念或相同內容的思維，明知沒有 必要，但又無法擺脫。可迫性回憶、 強迫性窮思竭慮、強迫性對立思維、 可迫性懷疑。,（二）思維內容障礙 妄想（delusion）是一種病理性的歪曲信念，是病態(tài)的推理和判斷，有以下特征：信念的內容與事實不符，沒有客觀現實基礎，但口才堅信不移；妄想內容均涉及患者本人，總是與個人利害有關；妄想具有個人獨特性；妄想內容因文化背景和個人經歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。,妄想按其起源可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。 按照妄想的結構可將其分系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。,臨床上通常按妄想的主要內容歸類， 常見有： （1）被害妄想：患者堅信他被跟蹤、 被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等。 （2）關系妄想：患者將環(huán)境中與他 無關的事物都認為是與他有關。 （3）物理影響妄想：又稱被控制感。 患者覺得自已的思想、情感和意 志行為都受到外界某種力量的控 制。,（4）夸大妄想：患者認為自己有非凡的 才智、至高無上的權利和地位、大 量的財富和發(fā)明創(chuàng)造。 （5）罪惡妄想：又稱自罪妄想。患者毫 無根據地堅信自己犯了嚴重錯誤或 不可寬恕的罪惡。 （6）疑病妄想：患者毫無根據地堅信自 己患了某種嚴重軀體疾病或不治之 癥。,（7）鐘情妄想：患者堅信自己被異性所 鐘情，而不是指患者本人的單相思 現象。 （8）嫉妒妄想：患者無中生有地堅信自 己不忠實，另有所愛。 （9）被洞悉感（experience of being revealed）:又稱內心被揭露?；颊?認為其內心所想的事，未經語言文 字表達就被別人知道了。,（三）超價觀念 超價觀念（overvalued idea）是在意識中占主導地位的錯誤觀念，有事實的根據。,三、注意障礙 1. 注意增強（hyperosexia）為主動 注意的增強。 2. 注意轉移，主動注意不能持久。,四、記憶障礙 1. 記憶增強 2. 記憶減退 3. 遺忘（amnesia）指部分或全部地 不能回憶以往的經歷。 4. 錯構是記憶的錯誤，并堅不移。 5. 虛構是指由于遺忘，患者以想象 的、未曾親身經歷過的事件來填 補記憶缺損。,五、智能障礙 1. 精神發(fā)育遲滯，發(fā)育成熟以前大腦發(fā) 育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定 的階段。 2. 癡呆（dementia）是一種綜合征，是 后天獲得的智能、記憶和人格的全面 受損，但沒有意識障礙。根據大腦病 理變化的性質和所涉及范圍的不同， 可分為全面性癡呆及部分性癡呆。,假性癡呆： （1）剛塞綜合征 （2）童樣癡呆 （3）抑郁性假性癡呆,六、定向力 定向力（ orientation）指一個人 對時間、地點及人物，以及對自 己本身狀態(tài)的認識能力。自我定 向包括對自己姓名、性別、年齡 及職業(yè)等狀況的認識。,七、情感障礙 （一）情感性質的改變 1. 情感高漲（elation）情感活動明顯 增高，表現為不同程度的病態(tài)喜悅， 自我感覺良好，有與環(huán)境不相符的 過分的愉快、歡樂。,2. 情感低落（depression）患者表情憂愁、 唉聲嘆氣、心境苦悶，覺得自己前途灰 暗。 3. 焦慮（ anxiety ）是指在缺乏相應的客 觀因素情況下，患者表現為顧慮重重、 緊張恐懼，以致搓手頓足，似有大禍臨 頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、 手抖、尿頻等自主神經功能紊亂癥狀。 4. 恐懼 過分和不合理地懼怕外界客體或 處境。,（二）情感穩(wěn)定性的改變 1. 情感不穩(wěn) 表現為情感反應（喜、 怒、哀、愁等）極易變化，從一個 極端波動至另一極端，顯得喜怒無 常，變幻莫測。 2. 情感淡漠（apathy）指對界刺激缺 乏相應的情感反應，即使對自身有 密切利害關系的事情也如此。 3. 易激惹性（irritability）表現為極 易因小事而引起較強烈的情感反應。,（三）情感協調性的改變 1. 情感倒錯（parathymia）指情感表 現與其內心體驗或處境不相協調。 2. 情感幼稚指成人的情感反應如同小 孩。,八、意志障礙 1. 意志增強（hyperbulia）指意志活動 增多。 2. 意志減弱（hypobulia）指意志活動 減少。 3. 意志缺乏（abulia）指意志活動缺乏,九、動作與行為障礙 （一）精神經運動性興奮 1. 協調性精神運動性興奮：動作和行 為的增加與思維、情感活動協調一 致。 2. 不協調性精神運動興奮：主要是指 患者的言語動作增多與思維及情感 不相協調,（二）精神運動性抑制 1. 木僵（stupor）：指動作行為和言 語活動的完全抑制或減少，并經常 保持一種固定姿勢。 2. 蠟樣屈曲：在木僵基礎上出現，患 者的肢體作人擺布。,3. 緘默癥（mutism）：患者緘默不語，也 不回答問題，有時可以手示意。 4. 違拗癥（negativism）：患者對于要求他 做的動作，不但不執(zhí)行，而且表現抗拒 及相反的行為。主動違拗，被動違拗。,（三）刻板動作 指患者機械刻板地反復重復單一單 調的動作。 （四）模仿動作 指患者無目的地模仿別人的動作。 （五）作態(tài) 指患者做出古怪、愚蠢、幼稚的動 作、姿勢、步態(tài)與表情。,十、意識障礙 1. 嗜睡 2. 意識混濁 3. 昏睡 4. 昏迷 5. 朦朧狀態(tài) 指患者的意識范圍縮窄， 同時伴有意識清晰度的降低。 6. 譫妄狀態(tài) 在意識清晰度降低的同時， 出現大量的錯覺、幻覺，以幻視多見。 7. 夢樣狀態(tài) 指在意識清晰度降低的同 時伴有夢樣體驗。,十一、自知力 自知力（insight）又稱領悟力或內 省力，是指患者對自己精神經疾病 的認識和判斷能力。 神精癥患者有自知力，重性精神病 患者一般均有不同程度的自知力缺 失。,第三章 精神障礙的檢查 和診斷,第一節(jié) 精神檢查中的 一般原則,一、面談檢查的步驟 （一）開始 1. 不受干擾的環(huán)境 2. 自我介紹與稱謂,（二）深入 1. 以開放性交談為主 2. 主導談話 3. 非言語性交流 （三）結束 二、面談檢查的技巧,第三節(jié) 精神狀況檢查,一、精神狀況檢查的內容 （一）外表與行為 1. 外表 2. 面部表情 3. 活動 4. 社交性行為 5. 日常生活能力,（二）言談與思維 1. 言談的速度和量 2. 言談的形式與邏輯 3. 言談內容 （三）情緒狀態(tài) 客觀表現，主觀體驗 （四）感知,（五）認知功能 1. 定向力 2. 注意力 3. 意識狀態(tài) 4. 記憶 5. 智能 （六）自知力 二、特殊情況下的精神狀況檢查,第四章 精神障礙的分類與診斷標準,第一節(jié) 基本概念,一、精神障礙的分類 疾病分類學的目的是把種類繁多的不 同疾病按各自的特點和從屬關系，劃 分為病類、病種和病型，并歸成系統(tǒng)。 分類的意義在于：彼此間相互交流、 合理的治療與預防和預測疾病的轉歸。,二、精神障礙分類的基軸 目前分類的基軸主要依據癥狀表現。 三、精神障礙的診斷標準 造成診斷不一致的原因可以歸納為五方面： 1. 病人自身的差異（由于病人在不時間出 現不同的病情）2.機會差異（病人在不 同時間處于同一疾病不同階段）3.信息 差異（醫(yī)生搜集病人資料的方式和側重 點不一樣）4.觀察差異（醫(yī)生對存在的 某一現象觀察和判斷不一致）5.標準差 異。,診斷標準包括內涵標準和排除標準兩 個主要部分。內涵標準又包括癥狀學指標、 病情嚴重程度指標、功能損害指標、病期 指標、特定亞型指征、病因學指標等，癥 狀學指標為最基本的。,第二節(jié) 常用的精神障礙分類系統(tǒng),一、國際精神障礙分類系統(tǒng) 二、美國精神障礙分類系統(tǒng) 三、中國精神障礙分類系統(tǒng),中國精神障礙分類系統(tǒng)CCMD-3分類,0 器質性精神障礙 1 精神活性物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙 2 精神分裂癥(分裂癥）和其他精神病性障礙 3 心境障礙(情感性精神障礙) 4 癔癥、應激相關障礙、神經癥 5 心理因素相關生理障礙 6 人格障礙、習慣和沖動控制障礙、性心理障礙 7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙 8 童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙 9 其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況,第五章 腦器質性精神障礙,第一節(jié) 概 述,一、基本概念 腦器質性精神障礙是指由腦部病理或 病理生理學改變所致的一類精神障礙,診斷腦器質性精神障礙可根據下列情況： 1. 有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或 腦功能不全的證據； 2. 腦病變和精神經癥狀發(fā)作有時間上的關 系 3. 精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而 發(fā)生相應的變化； 4. 精神經癥狀不是由其他病因引起（如明 顯的家族遺傳史或應激等誘發(fā)因素）。,二、常見綜合征 （一）譫妄 譫妄（delirium）是一組表現為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤意 意識障礙為主要特征。 譫妄的特征包括：意識障礙，神志 恍惚，注意力不能集中，以及對周圍環(huán) 境與事物的清晰度降低等。感知障礙情 緒波動。 治療 對于譫妄的治主要包括病因治療、 支持治療和癥療。,（二）癡呆 慢性腦綜合征臨床表現癡呆發(fā)生多 緩慢隱匿。記憶減退是常見癥狀。 患者可出現人格改變。 治療 首先應及早治療可治療的病 因；治療的原則是提高患者 的生活質量，減輕患者的家 庭帶來的負擔?？咕癫∷?物，抗抑郁藥。,（三）遺忘綜合征 遺忘綜合征（amnestic syndrome） 又稱柯薩可夫綜合征（Korsakovs syndrome），是由腦器質性病理改變所 導致的一種選擇性或局灶性認知功能障 礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意 識障礙，智能相對完好。 遺忘障礙的主要臨床表現是嚴重的 記憶障礙，特別是近記憶障礙，注意力 和即刻回憶正常。,阿爾采末病,病例摘要 高某，男，63歲，已婚，漢族，農民，高小 文化，1964年5月因漸進性癡呆4年入院。 家族中父母兩系三帶無精神神經病史，排行 第二，幼年生長發(fā)育良好，10歲讀私塾一年， 后隨父做小買賣，否認冶游史?；颊?-3歲時 常有哭泣迸氣發(fā)作，但無抽搐昏迷表現。49 歲時常訴頭暈眼花，坐下或臥下即好轉。,近4-5年夏季常有3-5天惡心嘔吐腹瀉便稀，重時 有“不省人事”表現，喝點水即好栓。平素少語 寡言，愛生悶氣，易傷感哭泣，很少與人交往， 生活儉樸，勞動積極，49歲時被評為勞動模范， 無特殊愛好。4年前（59歲）家人發(fā)現患者經常 丟三拉四，東西放下即忘，夜間不眠，有時說 耳旁似偶人唱歌，但聽不清內容。3年來忘事更 嚴重，下田種地常將鋤頭忘在田里，外出趕集 常將所購物品忘在別人攤手上。以后去自留地 干活，竟找不到地方，出門常迷路，回不了家 近2年來開始忘記原很熟練的編筐扎掃帚手藝，,育地瓜苗技術也遺忘了，一次見其家?guī)鶑妰A 斜欲倒，患者不在傾斜下面加撐反而到上面去 撐，患者嫌家人說他笨，常擦拭其獎狀鏡框， 向人講述如何當上勞動模范。一年來病情日益 加重，女兒來看他也不認識，指著他自己時外 出老沿墻根向右拐彎，見到地上的廢物如半截 筷子、鐵條、廢紙等等均裝入衣袋中。經常上 完廁所找不到回房之路。在家反復地無目的地 東摸摸西摸摸。不會穿衣，常將雙手插如一個 袖子子中，或將衣服穿反，或將內衣鈕扣與外 衣鈕扣扣在一起。家人給他糾正，他反而生氣。,不知主動進食，或光吃飯，或光吃菜，有時飯 吃完了不知去盛，在空碗中用筷子繼續(xù)扒拉著。 有時碗從手中掉落與地也不知道；常呆坐呆立 呆立呆望，不言不語。從不主動與人交談，待 人冷淡，不過問家務事，不關心家里人。入院 前三天無目的外出走失，被家人找回送入醫(yī)院。 發(fā)病以來，無易怒或欣快表現，亦無大小便失 禁，無持續(xù)、刻板、重復語言，無傷人毀物行 為。,體查： 白發(fā)蒼蒼，拄杖緩慢而行，皮膚松弛， 未見阿一羅氏瞳孔，牙齒有脫落及齲齒，甲狀 腺不大，頸靜脈無怒張，血壓124/70mmHg,心 率68次/分，律齊、心前區(qū)可聞級收縮期 雜音，雙肺呼吸音清，肝脾未及，四肢脊柱無 畸形，雙下肢有凹陷性水腫，以下段為甚。12 對顱神經檢查視力雙側均差，1米遠處物品看不 清，眼底為近視豹紋狀眼底，雙耳聽力減退， 余無異常。痛溫觸覺正常，無手套樣感覺減退 或缺失。生理反射對稱存在，病理反射未引出。,入院以來意識清晰，對地點人物時間向常錯誤， 將工作人員說成是公社社員，將病友說成是護 士，將其所在的病房說成是他的老家，分不清 上下午與白天晚上。上完廁所后就找不到他的 房間，并將別的病人床鋪認為是他的，硬要別 人搬走。這種情況晚上尤甚，常將別人的鞋子 誤認為是他的鞋子，吃了飯就忘記，追在護士 身后要吃飯，或坐在飯廳桌子旁邊等開飯，有 時對遙遠往事卻有驚人的記憶：能確切回憶起 何時結婚，家有幾口人，愛人孩子干什么工作。 一般個位數的加減乘法計算正確，但兩位數加,法常錯。一般常識保持，知1年有12個月，有春 夏秋冬四季，知何時該種小麥地瓜何時收獲， 知一畝地能收多少小麥。能區(qū)別幾種動物，說 狗大能看家，貓小能攆老鼠，騾子力氣大能拉 車驢小只會拉套子，豬矮無角可供人吃肉，牛 高有角能耕地。夜間常不眠，到處摸索，常自 語要出門說要上場去看管莊稼。無失用或失認 癥，能認識各種物品，叫出名稱，說出用途， 能熟練劃火柴用筷子進食，用鑰匙開門，用筆 寫字，會洗臉穿鞋?；颊咔楦畜w驗存在，能體 驗到工作人員及家人對他的關心，時常流露出,抑郁悲觀情緒，說腦子糊涂不如上吊死了好， 但未見自殺行為生活被動缺乏主動性，需工作 人員照料,第二節(jié) 常見腦器質性精神障礙,一、阿爾茨海默病 阿爾茨海默?。ˋlzheimers disease,AD）是一組因未明的原發(fā)性退行 性腦變性疾病。,臨床表現 AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進行性病程， 無緩解，由發(fā)病至死亡平均約810年,AD 的臨床癥狀分為兩方面，即認知功能減退 癥狀和非認知性精神癥狀。,（一）輕度 近記憶障礙常為首發(fā)癥狀，患者對新近 發(fā)生的事容易遺忘，人格改變往往出現在疾 病的早期。 （二）中度 記憶障礙日益嚴重，患者的精神和行為 障礙也比較突出。 （三）重度 不知道自己的姓名和年齡，不認識親人。 目前診斷首先主要根據臨床表現做出癡呆的 診斷。,治療 AD治療包括藥物治療與非藥物治療。 認知功能障礙的藥物治療較多，但臨床療 效均不確切。,病例摘要 段某，男，56歲，已婚，高小文化，退休 工人1983年10月因頭暈、忘事、錯認、發(fā) 愁半年入院。 家族中父母兩系三帶無精神病史，母有高 血壓病，死于心肌梗塞?；颊吲判械诙?學習成績一般，工作積極、認真、健談、 樂觀、開朗，與人相處融洽。夫妻感情佳，,腦梗塞,有子女六人均健康。12年來患有高血壓病，常 有頭暈心悸，無腦卒中及期他疾病史。 患者于半年前為二兒子婚事思慮操勞過度，出 現失眠、惡夢多，常驚醒，頭暈加重，且好忘 事，放下東西即遺忘，說話嚕唆重復。4個月前 開始少語少動，時而哭泣，愁眉苦臉，總是說 對不起子女，三個女兒的出嫁喜事操辦得過于 簡單，至今還未能給兒子娶親，房子陳舊也無 力修繕等。時常煩躁不安，曾服氟奮乃靜及三 氟拉嗪治療，煩躁加重，改用阿密替林合并奮 乃靜、腦益嗪及安坦治療，病情加重，坐臥不,寧，全身顫抖，夜間徹夜不眠，翻箱倒柜，問 之不答，且認錯人，稱兒子為兄弟，生活不能 自理，飲食及大小便需人照料，不知冷熱，三 伏天身穿數套衣服，常無目的在外漫游。入院 前一個月，憂愁加重，終日雙眉緊鎖，唉聲嘆 氣，說他的病好不了，沒法活下去，不如死了 好，曾拿刀要砍自己并碰頭、拒食。 體查及神經系統(tǒng)檢查：血壓160/110mmHG, 體溫37.4，四肢肌張力呈齒輪樣增高，無病理 反射，雙手細顫，眼底動脈反光增強，稍細， 動靜脈交叉處未見壓跡。,心電圖示竇性心動過速，心率110次/分，血康 華氏反映陰性，尿蛋白（+）；肝功能：谷丙 轉氨酶5單位，鋅濁度10單位，血膽固醇226mg %。入院時，意識清晰，少語聲細，語流緩慢， 回答切題，愁容滿面，深感內疚，自覺無能以 至小女兒至今仍在農村未調回城里。自稱家境 貧寒，房子破舊不堪無錢修整，大小兒子至今 娶不起媳婦；拒絕吃飯、穿衣，說太窮無錢住 院交不起飯錢衣錢，愿意吃家里送來的飯菜。 食量不均，有時食少，有時暴食。稱日子不好 過，不如死了好，夜間常在深夜1、2點鐘醒來，,不能再入睡，而在走廊上來回蟮步，勸說無效， 百天則呆立呆坐少動。近記憶力明顯減退，告 知的事轉眼即忘，遠記憶未見明顯障礙，但能 正確回憶生活中的重大經歷。入院后給予抗高 血壓藥合并多慮平25-50mg.tid，非那根25mg.tid 及高滲葡萄糖80ml.iv.q.d.等處理，2周后肢體震 顫消失，肌張力恢復正常。但情緒未改善，仍 有暴食現象。入院20天時，一度豁然開朗，言 語流暢，面有笑容，對其身在醫(yī)院感到摸名其 妙，詢問家人誰送自己到醫(yī)院來的？ 經常陣發(fā)性意識不清，對地點人物定向不清，,對地點人物定向不清，表情淡漠呆滯，雙眼直 視，緘默違拗。生活不能自理，需喂食或鼻飼， 拒不服藥，常大小便失禁，夜間不眠，白天反 臥床。停阿密替體，多慮平，改ATP20mg imqd. 輔酶A50im qd，腦復新0.1tid。r-氨酪酸0.5tid. 腦益嗪25mg tid乙酰谷酰胺250mg im qd等治療， 10天后病情未見好轉，出現摸索反射，強握反 射及大小便失禁，進一步體檢，眼底有動脈硬 化征，視乳頭邊緣清晰，視網膜無滲出，雙側 Gordon及Oppenheim征陽性，疑為腦器質病變 急查電子計算機X光斷層掃描（CT），發(fā)現左,側大腦半球額葉出血性梗塞。 給予底分子右旋糖酐500ml，每日靜滴，10% 葡萄糖500ml加入乙酰谷酰胺500mg,地塞米松 5mg每日靜滴，并用促腦細胞代謝、擴腦血管 等藥物治療1周未見好轉而自動出院。,二、血管性疾呆 血管性疾呆 VD是指由腦血管病變導 致的癡呆。 與AD比較，VD的起病相對較急，病 程可呈階梯式惡化且波動較大。VD較 多出現夜間精神紊亂，人格改變較少 見，早期自知力存在。 首先要控制血壓和其他危險因素如高血 脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等。 目前還沒有特效藥治療VD。,三、路易體癡呆 四、顱腦外傷所致的精神障礙 五、顱內感染所致的精神障礙 六、顱內腫瘤所致精神障礙 七、梅毒所致精神障礙 八、癲癇性精神障礙,第六章 軀體疾病所致精神障礙,第一節(jié) 概述,軀體疾病所致精神障礙是由于除腦以 外的軀體疾病直接導致腦功能紊亂而產生 的一類精神障礙。,診斷軀體疾病所致精神障礙可依據 以下幾點： 1. 有軀體疾病的依據。 2. 有證據顯示軀體疾病導致精神障礙。 3. 有不典型的功能性精神障礙的癥狀。 在治療原則方面，首先必須治療引起 精神障礙的原發(fā)軀體疾病，停用可能相起 精神障礙的藥物。支持療法包括維持水電 解質平衡、充足的營養(yǎng)供應等。,劉某，女，35歲，已婚，農民。于1987年元月1 6日吃生藕等食物后，次日突然畏寒、發(fā)熱、頭 痛、頭昏、面部潮紅。當即在本地醫(yī)院檢查， 測體溫39，作為“感冒”治療，服感冒藥注射 青霉素，體溫仍持續(xù)升高，維持在38-39.5 之間。19日腹瀉三次，大便稀，有紅白凍子， 思飲食，精神萎靡不振、嗜睡。元月25日轉縣 醫(yī)院治療，經輸液、服藥，病情無好轉，仍高,軀體感染,熱（體溫39.5左右）。元月28日起神經異常， 不識親友，說胡話、亂喊叫，言語內容不連貫， 夜間不睡，行為紊亂，傷人、毀物，撕毀蚊帳， 把衣服被子往外扔。元月30日急送某醫(yī)大附屬 醫(yī)院精神科檢查，診斷“癥狀性精神病”，用青 霉素、慶大霉素、奮乃靜等藥物治療，因無病 床住院，于2月30日送到某?？漆t(yī)院住院治療， 入院后，病人仍發(fā)燒，為稽留熱，38.5-39.5 持續(xù)一周余。體檢發(fā)現緩脈，肝脹腫大，胸、 背部有散在玫瑰疹。精神狀況檢查：意識模糊， 檢查不合作，胡言亂語，思維不聯貫，喃喃自,語，情感平淡，無故發(fā)笑，行為怪異，實驗室 檢查：血常規(guī)正常，心電圖肢導聯Q.R.S低電壓， 腦脊液常規(guī)、生化、乳膠試驗均正常，肥達氏 反應性（0）1：320，（B）1：80，（H）1： 40。診斷為傷寒病伴發(fā)精神障礙。經抗傷寒、 抗精神病藥物等治療，隨著傷寒好轉，精神狀 況明顯改善，肝超聲波檢查發(fā)現有肝膿瘍，住 院15天而轉某醫(yī)院外科治療，達痊愈出院，隨 訪結果，精神狀況正常，身體逐漸復原，能參 加農業(yè)勞動。,第二節(jié) 軀體感染所致精神障礙,軀體疾病所致精神障礙常具有共 同的特點：起病較急，病程發(fā)展常起 伏不定，例如精神癥狀通常與感染有 密切的相關性，感染性疾病好轉后， 精神癥狀亦會隨之好轉。,一、肺炎 二、亞急性細菌性心內膜炎 三、傷寒和副傷寒 四、斑疹傷寒和其他立克次體感染 五、瘧疾 六、小舞蹈病 七、HIV感染伴發(fā)精神障礙 八、其他感染性疾病,第三節(jié) 內分泌障礙所致精神障礙,一、腎上腺功能異常 二、甲狀旁腺功能異常 三、甲狀腺功能障礙 四、嗜鉻細胞瘤,第四節(jié) 結締組織疾病所致精神障礙,一、類風濕性關節(jié)炎 二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,病例摘要 易某，男，30歲，農民，因腹脹、腹瀉、納 差、惡心一年余；煩躁不安，無端罵人，夜間 少睡，到處走動3天而入院。 患者于一年前開始自覺進行腹脹，納差，飯后 上腹不適，常有惡心感，經常腹瀉，有時便中 帶膿血。三天前出現行為異常，夜間不睡，來 回走動，煩躁不安，無端罵人，拒絕飲食，白 天可小憩片刻，生活需人照顧。,肝病,患者在15年前普查大便時發(fā)現血吸蟲卵，曾經 銻劑20天治療。平時不嗜酒，無接觸有毒藥物 史。入院時體檢：體溫37，脈搏74/分，呼吸 24/分，血壓90/70mmHg。全身消瘦，營養(yǎng)狀況 不佳，心肺無異征，腹部隆脹，腹壁靜脈怒張， 腹水征陽性，肝未捫及，脾在肋下4指，雙膝以 下輕凹陷性水腫。神經系統(tǒng)檢查：顱神經正常， 眼底無特殊，角膜周邊無K-F環(huán)。四肢運動自如， 雙臂伸展時無明顯震顫，感覺好，腱反射存在， 無病理征。精神狀況：自行慢步入室，衣著尚整 齊，表情淡漠，白天常獨坐一隅，昏昏欲睡，夜,間頻頻起床，在走廊上散步。問話可答，但語 言單調，多問即不耐煩。能簡多問即不耐煩。 能簡述軀體不適，自稱病情難愈，心情悲觀抑 郁；說家人都希望他早死，無明顯妄想幻覺。 估計時間欠準確，地點、人物定向好。近記憶 及保持力稍差，一般理解及判斷力尚可。實驗 室檢查：血紅蛋白9克，白細胞3460/mm3 ，血 小板9.5萬/mm3 。肝功能：黃疸指數15單位， 麝香草酚濁度4單位，腦磷脂絮狀試驗（+）， 鋅濁度22單位，麝香草酚絮狀試驗（+），谷 丙轉氨酶80單位，血清總蛋白5.4克，白蛋白/球,蛋白=1.8/1.9。血清非蛋白氮35mg%，肌酐 1.2mg%，胎甲球試驗陰性，乙型肝炎表面抗原 及c抗原陰性。B型超聲檢查：肝臟體積縮小， 表面不平，肝內回聲增強、增粗、不均勻。脾 影增大，脾靜脈變粗、彎曲、門脈增粗。入院 后給予利尿劑、輔肝等治療，效果不佳，腹水 日增。住院的第6天起突然出現反復少量嘔血。 第10天起患者十分躁動不安，時時從床上爬起， 掙脫約束帶，摔掉輸液瓶，不時大聲喊叫，定 向明顯障礙，出現撲翼樣震顫，四肢肌張力增 高腱反射亢進，雙側有持續(xù)性稞陣攣。經給谷,氨酸鈉、左旋多巴、三磷酸腺苷、抗菌素等治 療，病情無改善，入院后第14天神志模糊日益 加重，四肢無目的的躁動更嚴重，大小便失禁。 入院第17天深度昏迷，各種反射消失，瞳孔散 大，搶救無效死亡。,第五節(jié) 內臟器官疾病所致精神障礙,一、肝臟疾病 早期肝功能不全所致的精神障礙類似 于雙相情感障礙，可有欣快或情淡漠交替 出現，并伴有睡眠障礙和情緒不穩(wěn)。隨肝 功能受損加重，可有注意難以集中、認知 功能損害、警覺性下降甚至昏迷。,二、腎臟疾病 急性尿毒癥最常見的精神癥狀是疲勞、精神 運動遲滯和情感淡漠。慢性尿毒癥早期，精 神癥狀常為主要臨床表現，這些癥狀不具有 特異性，可表現為情感淡漠、失眠、易激惹 和類神經衰弱綜合征； 急性作用定向障礙和意識混濁。 透析的慢性作用有記憶損害、抑郁、猜疑和 明顯的精神病性癥狀。 三、呼吸系統(tǒng)疾病,病例摘要 李某，女，35歲，已婚，工人，因反復腰痛、 血尿、蛋白尿、浮腫12年，伴頭暈、頭痛， 納差、無力、精神萎靡，皮膚搔癢6月； 病情加重，伴惡心、嘔吐、焦躁不安10天于 1987年2月入院。,例五四尿毒癥,患者于1975年起出現雙側腰部疼痛，發(fā)現肉眼 血尿，小便次數增多，眼瞼及下肢輕度浮腫， 無畏寒、發(fā)熱，在當地醫(yī)院檢查，發(fā)現尿內蛋 白(+)，紅細胞(+)，診斷為“腎小球性腎炎”， 經中、西藥治療，病情好轉，但以后時有反復 去年8月起，又出現全身浮腫，同時伴有惡心， 嘔吐、納差、無力、頭昏、頭痛、夜間少睡、 白天精神萎靡、焦躁不安、周身皮膚搔癢等癥 狀,9月中旬突然鼻腔出血，乃又住人當地醫(yī)院，當 時實驗診斷檢查血漿尿素氮70mg，尿蛋白 (+)，診斷為“慢性腎盂腎炎，慢性腎功能不 全”，給予低蛋白飲食及其他藥物和對癥治療， 癥狀減輕，但未能完全消除。數月來患者焦慮 不安，情緒抑郁，夜不能眠，白天卻昏昏欲睡， 記憶力及理解力下降10天前開始惡心、嘔吐 和頭痛加劇，時時呻吟和自語，總說自己就要 死了，反復輾轉不安，乃來我院求治。,體查：體溫36，脈搏72次分，呼吸16次分， 血壓160100mmHg神清。慢性病容，貧血外 貌。顏面及雙下肢明顯浮腫，皮膚無出血點或瘀 斑。淺淋巴姑不腫大。肺音清晰。心界略向左下 方擴大，心尖區(qū)可聞及級收縮期吹風性雜音， 無震顫，心律齊。腹干軟，肝脾未捫及，雙腎區(qū) 無叩痛，無腹水征，肋脊角無壓痛，腸鳴音正 常。四肢運動自如，四肢末梢端淺感覺減退，雙 膝反射遲鈍，騾反射未獲，無病理征。,精神狀況：定向力尚可，思維有條理，情緒傾 向抑郁，記憶及理解判斷力均較差無妄想或 幻覺實驗室檢查：常規(guī)檢查：血紅蛋白55g， 白細胞14000mm3，中性80。尿比重1.016， 尿蛋白(+)，尿內白細胞01HP，紅細胞1 HP，無管型。,血生化檢驗： 鉀2.7mEqL， 鈉 125mEqL， 氯化物90mEqL，C02結合力38.1容積尿 素氮1337mg，(正常值：820mg)，肌酐 12.8mg(正常值：0114mg)，內生肌 酐清除率12.8ml分(正常值：80150ml分)。,入院后給予低蛋白飲食，糾正電解質及酸鹼失 衡，抗感染，口服透析粉，及一般對癥處理， 病情有惡化趨勢，除仍有煩躁、無力、頭昏、 頭痛，惡心，嘔吐等癥狀外，并出現胸悶，氣 促體查發(fā)現心率增快，90次分，有心包摩擦 音，血壓上升達180100mmHg，嘔吐次數增 多，尿量逐漸減少，給予速尿(最高劑量達 600mg日)利,尿，每日尿量僅300ml左右：入院第10天血生化 檢驗結果為：尿素氮123.2mg，肌酐17.9mg， 內生肌酐清除率2.6ml分，C02結合力22.4容積 患者此時除睡眠不佳、煩躁不安外，神志尚 清。于住院的第11天開始施行血液透析治療，每 周2次，每次透析36小時。在進行第二次透析 達4小時時，患者出現顯著的煩躁不安，掙扎,尿，每日尿量僅300ml左右：入院第10天血生化 檢驗結果為：尿素氮123.2mg，肌酐17.9mg， 內生肌酐清除率2.6ml分，C02結合力22.4容積 患者此時除睡眠不佳、煩躁不安外，神志尚 清。于住院的第11天開始施行血液透析治療，每 周2次，每次透析36小時。在進行第二次透析 達4小時時，患者出現顯著的煩躁不安，掙扎,應，遇阻攔，即掙扎、反抗，甚至拳打腳蹋。 不認識人，處于一種精神錯亂狀態(tài)。經過4小時 仍無緩解趨勢，給肌肉注射氟哌啶醇5mg,患者 不久即安靜入睡，次晨醒來，除仍有些焦躁不 安外，神志已基本清楚。三天后繼續(xù)進行血液 透析，調整了透析液含量及透析速度進行得尚 為順利經5次透析后，血尿素氮降至27.1mg， 尿量有所增加， 24小時達600ml，惡心、嘔吐 減輕，但血壓仍高，波動在180-210/100- 120mmHg之間。在第8次透析過程中，患者訴 頭痛無其他不適,次晨頭痛加劇，并出現嘔吐說話口齒不清， 當時測得血壓為230120mmHg，不久即發(fā)生 間歇性四肢抽搐及神志不清。眼底檢查見視乳 頭邊緣模糊，視網膜可見少量散在出血點經 降壓及抗痙攣處理后，抽搐停止，5小時后意識 障礙逐漸轉淺，次日意識恢復四肢運動自如。 以后又進行透析治療共達12次，病情無明顯變 化，家屬自動要求出院。,第七章 精神活性物質所致精神障礙,第一節(jié) 概 述,一、基本概念 （一）精神活性物質 指能夠影響人類心境、情緒、行為、 改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一 類化學物質。,（二）依賴 依賴（dependence）是一組認知、行為和生理癥狀群，表明個體盡管明白使用成癮物質會帶來明顯的問題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的結果導致了耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為。,（三）耐受性 耐受性（tolerance）是一種狀態(tài)，指藥物使用者必須增加使用劑量放能獲得所需效果，或使用原來的劑量則達不到使用者所追求的效果。 （四）戒斷狀態(tài) 戒斷狀態(tài)指停止使用藥物或減少使用拮抗劑占據受體后所出現的特殊的心理生理癥狀群，其機制是由于長期用藥后，突然停藥引起的適應性的反跳。,二、精神活性物質的分類 1. 中樞神經系統(tǒng)抑制劑 2. 中樞神經系統(tǒng)興奮劑 3. 大麻 4. 致幻劑 5. 阿片類 6. 揮發(fā)性溶劑 7. 煙草,三、原因 （一）社會因素 包括：可獲得性家庭因素同 伴影響文化背景、社會環(huán) 境。 （二）心理因素 有明顯的個性問題,（三）生物學因素 1. 腦內的“犒賞系統(tǒng)”邊緣系統(tǒng)的稿賞系統(tǒng) 是導致藥物依賴的結構基礎，單胺類等 遞質變化是精神活性物質作用的直接后 果，由此而導致的一系列受體和受體后 變化是藥物依賴行為產生的生要條件。 藥物對稿賞系統(tǒng)的作用是產生精神依賴 及覓藥行為的根本動因。 2. 代謝速度易感性 3. 遺傳學因素,第二節(jié) 阿片類藥物,一、概述 二、阿片類藥物的藥理作用,三、戒斷反應 嗎啡、海洛因一般在停藥后812小時出現， 極期在48 72小時，持續(xù)710天。 典型的戒斷癥狀可分為兩大類： 客觀體征，如血壓升高、脈搏增加、體溫升 高、雞皮疙瘩、瞳孔擴大、流涕、震顫、腹 瀉、嘔吐、失眠等；主觀癥狀，如惡心、肌 肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食欲差、 無力、疲乏、噴嚏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物 等。,四、治療 治療一般分兩步走，即急性期的脫毒 治療和脫毒后防止復吸及社會心理康 復治療。,病例摘要 姬某，男，46歲，已婚，工人，漢族，高小 文化，山東濟南人。1986年9月15日因習慣飲 酒20年、嚴重嗜酒7年，酒后出現幻覺、大汗、 共濟失調1月入院。患者系獨生子，幼年生長 發(fā)育良好，17歲高中畢業(yè)即參加工作，工作學 習均積極努力。愛結交朋友，性情溫和。21歲 結婚，夫妻感情,例二十酒精,佳，有一子二女。1982年起血壓偏高，余無其 他病史?；颊?0年前開始間斷飲酒，每天約2兩， 多喝一點則思睡，醒后工作學習正常。7年前開 始酒量增加，每天要喝半斤到1斤，不喝不行， 家人勸阻則發(fā)脾氣。近兩年來嗜酒如命，每天 不斷喝酒，每次可喝1斤為此，愛人控制其經 濟，兒子也加以阻止，患者只得賒酒喝，將賒 來的酒到處隱藏，如廚房。床下，及垃圾堆中。 2年來有6次發(fā)生面色青紫，渾身哆嗦，四肢無 力，走路不穩(wěn)，,大汗淋漓，不省人事。記憶力減退，時常記錯 時間。1986年8月16日患者空腹飲酒1斤多后， 不認識妻子兒女，聽到床下有小孩的哭泣聲和 與他談話的聲音，聽到外面有人呼喚他，看見 一小孩爬上其床頂，訴該小孩無皮膚，頭發(fā)在 燃燒，看見院內有許多小鳥和蛇，聽到小鳥的 鳴叫聲，看見有的小鳥長著四個頭，還看見,一個奇形怪狀叫不出名稱的動物，其時口齒不 清，言語零亂，步態(tài)蹣跚，面色青紫，大汗淋 漓，家人扶上床后沉沉入睡。次日上午醒后怨 家人未做飯，又喝了半瓶酒并跑出家門，被兒 女找回后仍拒食，并再次飲下半瓶酒，之后不 省人事大睡一天始清醒。家人放心不下，送入 醫(yī)院治療。體格檢查：除血壓15090mmHg， 右手小指、無名指工傷致殘外，余無異常發(fā) 現。 神經系統(tǒng)檢查：無陽性發(fā)現跟底無動脈 硬化征，,眼球及舌肌無震顫，無步態(tài)不穩(wěn)或共濟運動失 調，四肢無感覺障礙。雙手有細微震顫血清膽 固醇240mg，肝功能，血象、胸透，心電圖 檢查均正?；颊咭庾R清楚，言談切題，接觸合 作。無幻覺妄想，無虛構錯構，能準確回憶工 作，結婚等生活經歷中重大事件發(fā)生的年月， 能正確回答入院前后的經過，告知大夫姓氏也 能記住。但對16日酒醉后的言行大部不能回憶。 只是模模糊糊記得看見床上掛著一個孩子頭，,床底下有一個不認識的動物，稱7年來喝酒成癖， 總想喝酒，否則心里不痛快，坐立不安，開始 還能自己控制酒量，近兩年已無法自制，沒錢 買酒就去賒賬。盡管家人搜查甚嚴，自己還是 天天有酒喝，酒量日增。稱7年來脾氣暴躁易怒， 否認不顧家庭、親人或為喝酒而偷騙的情況。 訴半年來手腳時常哆嗦，但不嚴重，生氣或喝 酒后加劇患者注意力尚集中，智能無障礙， 簡單計算能順利完成。知道鐵軌接頭,處留間隙是在于防止熱脹。感情反應適切，說 喝酒既花錢又傷身體，表示決心戒酒。對周圍 事物關心，經常幫助工作人員照顧重病人。入 院20多天無戒斷反應表現，經奮乃靜18mg天 并輔以安定治療，住院28天于1986年10月13日 痊愈出院。,第三節(jié) 酒 精,一、酒精的吸收與代謝 經口攝入的酒精，多數在小腸的上部 吸收，經血液循環(huán)進入全身的臟器， 約 2 10%的酒精經呼氣、尿、汗 排泄；剩余的部分在體內代謝為乙醛、 乙酸，最后代謝成水和二氧化碳。,二、酒精的藥理作用及機制 酒精首先抑制的是大腦皮層，使皮層 下釋放，隨著飲酒量增加，抑制也進 一步加深，其后大腦處于高度抑制狀 態(tài).,三、飲酒與精神障礙 （一）急性酒中毒 （二）戒斷反應 1. 單純性酒精戒斷反應長期大量飲酒 后停止或減少飲酒量，在數小時后 失眠、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)和自 主神經功能亢進。,2. 震顫譫妄長期大量飲酒者如果突然斷酒， 大約在48小時后出現震顫譫妄，特點是 意識模糊，分不清東西南北，不識親人， 不知時間，有大量的知覺異常，另一重 要的特征是全身肌肉粗大震顫。 3. 癲癇發(fā)作多在停飲后1248小時后出現， 多為大發(fā)作。,（三）記憶及智力障礙 酒精依賴者神經系統(tǒng)的特有癥狀之 一是記憶障礙，稱之為Korsakoff 綜合征，主要表現為記憶障礙、虛 構、定向障礙三大特征，病人還可 能有幻覺、夜間譫妄等表現。 酒精性癡呆,（四）其他精神障礙 1. 酒精性幻覺癥 2. 酒精性妄想癥 3. 人格改變,四、治療 1. 單純戒斷癥狀 首次要足量，不要緩慢加藥 控制精神癥狀：包括糾正水、電解質 和酸堿平衡紊亂、補充大劑量維生素 等。,第四節(jié) 鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥,第五節(jié) 中樞神經系統(tǒng)興奮劑,一、苯丙胺類藥物的藥理作用 二、治療,第六節(jié) 煙 草,一、尼古丁的藥理作用 二、吸煙的危害 三、吸煙問題的處理,一、一氧化碳中毒性精神障礙 二、有機磷中毒性精神障礙 三、腎上腺皮質激素所致精神障礙,精神分裂癥，偏執(zhí)型 病例摘要 李某，男，22歲，未婚，漢族，中專畢業(yè)。糧食局職員。予1985年8月23日因言行怪異，妄聞妄見1年入院。,家族中父母兩系三代無精神神經疾病史?；颊吲判械谌彝コ蓡T間相處和睦幼年生長發(fā)育良好，8歲上學，18歲中專畢業(yè)后分配至現單位工作。學習成績優(yōu)良，工作積極肯干，為人忠厚老實，少語寡言，少交往，脾氣暴躁；愛看書，偏愛數理化，無特殊嗜好。既往體健。,1984年7月父病故又加失戀，開始失眠，呆滯，郁郁不樂。說“我活不了多少天了，我有罪，領導認為是我讓單位的其他人犯了錯誤?！本芙^就醫(yī)，聽到火車鳴響就害怕，說“了不得，天下在亂了。”不出門，獨處一隅，喃喃自語自笑。于8月進入,某市精神病院，診斷為“抑郁癥”，給予阿米替林，冬眠靈等治療，19天后出院，返家途中突然凝視前方。旋即返身驚恐而逃，說“前面有一道白光太厲害了”而其兩位兄長均未見到。聽見鳥鳴狗叫也恐慌，在家休息數月，至1985年元月去上班；尚能,完成一定的工作任務。對人說他耳邊常聽到一些說話聲，內容則說不出。至1985年5月份，見到公安人員就恐懼，口稱“我有罪”，回家后即問家人：“公安局的人和你們談過話嗎？,為什么我想的事別人都知道？”不時側耳傾聽“地球的隆隆響聲”。一次，聽到汽車就惶恐地說：“社會大亂了”；看見小汽車則恐懼地問家人：“那是不是來逮捕我的？”某晚仰臥于床，忽然說：“怎么我在屋里能看見天？”,患者意識清晰，定向力良好，接融合作，言談切題，記憶智能無障礙，唯孤僻不群，獨臥于床，不與病友交往，生活被動懶散，時而恐懼緊張，時而激憤，時而自語自笑，有時凝神傾聽，若有所聞。,一次某病友打開水龍頭聽到流水聲的同時，患者稱他腦子里聽到一個陌生的聲音說：“李某（患者名）得了這病沒本事，無能?！边€有一次患者突然對電風扇下跪、口稱“我有罪，該死”問其故，說剛才他聽到電風扇嗡嗡聲的同時。電風扇里還有一男聲在責罵他是“叛徒”，“內奸”。,故請罪下地求饒。某次在床上側耳聽，說是耳邊聽到他母親，哥哥及其他人在談論他，母親的聲音說：“他不爭氣，得了這個病”，哥哥的聲音說：“他該好好治病，好了再工作”。還有一次看見兩鴿子在飛翔，就說他父母有大災大難。,有時患者說自己“是個已死的人，雖然還會走路說話，實際上已不存在”。感到自己腦子里想的事并未跟別人說，但別人都知道了。患者認為“可能是通過監(jiān)視器得知的”，認為“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機和自己帶的手表?！?訴：“自己想什么事，在別人的言行舉止中就有反應或想什么事，耳邊就聽到聲音在說自己所想的事，這就證明自己的判斷是對的。” 患者還說，也有時想著什么事，一個死去的人就把他的想法“抽走”了。使他難以繼續(xù)想下去，“有時想到一半，下面問的想法就被抽走了?！?患者認為他的“腦子被一名死者控制住了”，“能支配我產生一些想法”，如產生去為他上訴申冤的想法，上訴什么內容則不知道。 問其為何時哭時笑，患者說，這也是那位死者“強加給我的，支配我的，我哭笑都不受自己支配，不該哭的哭了，不該笑的笑了。”,第八章 精神分裂癥及其他妄想性障礙,第一節(jié) 精神分裂癥 精神分裂癥（schizophrenia）是一組 病因未明的精神疾病，具有思維、情感、 行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境 不協調為特征。通常意識清晰，智能尚好， 部分病人可出現認知功能損害。多起病于 青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈狀態(tài)。,流行病學 在成年人口中的終生患病率為1左右 病因及發(fā)病機制 1. 遺傳因素 2. 神經病理學及大腦結構的異常 3. 神經生化方面的異常,（1）多巴胺（DA）假說：中樞DA功能亢 進。 （2）氨基酸類神經遞質假說：中樞谷氨酸 功能不足 （3）5-羥色胺（5-HT）假說,4. 子宮內感染與產傷 5. 神經發(fā)育病因學假說 新皮質形成期神經細胞從大腦深部向皮 層遷移過程中出現了紊亂，導致心理整 合功能異常。 6. 社會心理因素 精神分裂癥與社會階層、經濟狀況有關， 病前性格多表現為內向、孤僻、敏感多 疑。,臨床表現 （一）感知覺障礙 精神分裂癥最突出的感知覺障礙是 幻覺，以幻聽最為常見。 （二）思維及思維聯想障礙 1. 妄想 2. 被動體驗 3. 思維聯想障礙（思維散漫、思維破 裂） 4. 思維貧乏,（三）情感障礙 主要表現為情感遲鈍或平淡。少數 病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情 緒。 （四）意志與行為障礙 1. 意志減退 2. 緊張綜合征,臨床分型 1. 偏執(zhí)型：相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴 有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、 言語、行為障礙不突出。 2. 緊張型：以明顯的精神運動紊亂為主要 的表現。可交替出現緊張性木僵與緊張 性興奮，或自動性順從與違拗,3. 青春型：情感膚淺、不協調，思維破裂， 言語內容松散、不連貫。 4. 單純型：起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。孤僻退 縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交 活動貧乏、生活毫無目的。,典型病例 衰退型、殘留型、精神分裂癥后抑郁。 陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M，包括 幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復 的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能 的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、 意志缺乏、無快感體驗、注意障礙。,型精神分裂癥（陽性精神分裂癥）以陽 性癥狀為特征，對抗精神病藥物反應良好， 無認知功能改變，預后良好，生物學基礎 是多巴胺功能亢進；型精神分裂癥（陰 性精神分裂癥）以陰性癥狀為主，對抗精 神病藥物反應差，伴有認知功能改變，預 后差，腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多 巴胺功能沒有物別變化；混合型精神分裂 癥包括不符合型和型精神分裂癥的標 準或同時符合的患者。,病程與預后 大約1/3的病人可獲臨床痊愈，另一些 病人可呈發(fā)作性病程，一些人在反復 發(fā)作后可出現人格改變、社會功能下 降，一小部分病人病程為漸進性發(fā)展。,診斷與鑒別診斷 （一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素 1. 起病 2. 前驅期癥狀：神經衰弱 Schneider一級癥狀有：爭論性幻聽； 評論性幻聽；思維鳴響或思維回響； 思維被擴散；思維被撤走；思維阻塞； 思維插入；軀體被動體驗；情感被動體驗；沖動被動體驗及妄想知覺。,（二）鑒別診斷 1. 腦器質性及軀體疾病所致精神障礙 2. 心境障礙 3. 神經癥,治療與康復 （一）藥物治療 分為經曲藥物與非經典藥物兩類。主 要通過阻斷D2受體起到抗幻覺妄想的作用， 按臨床特點分為高效價和低效價兩類。非 經典抗精神病藥物通過平衡阻滯5-HT與D2 受體，起到治療作用，精神分裂癥藥物治 療應系統(tǒng)而規(guī)范，強調早期、足量、足療 程。維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有 肯定的作用。原則上單一用藥。,（二）心理治療 心理治療必須成為精神分裂癥治療 的一部分。 （三）心理與社會康復 恢復原有的工作或學習能力，重建 恰當穩(wěn)定的人際關系。,第二節(jié) 妄想性障礙 妄想性障礙是一種以妄想為突出臨床 特征的精神病性障礙。妄想常具有系統(tǒng)化 的傾向，個別可伴有幻覺但歷時短暫而不 突出。,臨床表現 逐漸發(fā)展為一種或一整套相互關聯的 妄想，內容可為被害、嫉妒、訴訟、鐘情、 夸大、疑病等。 嫉妒妄想多見于男性。 鐘情妄想多見于未婚中年女性。 治療和預后 抗精神病藥可以起到鎮(zhèn)靜情緒、緩解 妄想的作用。,臨床表現 逐漸發(fā)展為一種或一整套相互關聯的 妄想，內容可為被害、嫉妒、訴訟、鐘情、 夸大、疑病等。 嫉妒妄想多見于男性。 鐘情妄想多見于未婚中年女性。 治療和預后 抗精神病藥可以起到鎮(zhèn)靜情緒、緩解 妄想的作用。,第三節(jié) 急性短暫性精神障礙,病例八 反復發(fā)作抑郁癥 病例摘要 患者殷某，男，48歲，航運局工人，漢族，已婚，文化程度小學三年。1986年10月17日入院。,主訴：反復出現發(fā)愁、少語、少動癥狀一個月總病期3年余。父母兩系三代均無神經精神病史。幼年生長發(fā)育正常，19