《二級醫(yī)院評審標準-重點解讀PPT參考幻燈片》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《二級醫(yī)院評審標準-重點解讀PPT參考幻燈片（112頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）重點討論,三臺縣人民醫(yī)院質(zhì)控辦趙英杰,1,切實做好醫(yī)院評審工作,2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點，建立醫(yī)院評審評價體系，相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標準及相關(guān)配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)：一.三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號2011.4.18二.醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號2011.9.21三.醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011159號2011.12.21四.三級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則（2011版）2011.11.25,2,五.二級綜
2、合醫(yī)院評審標準（2012年版）通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號2012.3.12七.二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）572012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號2012-06-26,3,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審周期為4年醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當要求其在15
3、個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請,4,醫(yī)院評審暫行辦法要點,新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審,5,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予36個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。,6,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制
4、形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,7,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,8,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法
5、、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,9,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,10,醫(yī)院評
6、審暫行辦法要點,醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政處分或者紀律處分,11,規(guī)范醫(yī)院評審工作,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號2012-06-26為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關(guān)要求。,12,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,一、科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭級上等。合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，要認真總結(jié)經(jīng)驗，查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴大規(guī)模的因素并堅決
7、制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等的情況,13,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,二、加強監(jiān)督管理，嚴格評審質(zhì)量控制省級衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作，并對具有評審權(quán)限的下級衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督指導(dǎo)，對評審結(jié)論進行抽驗復(fù)核，保證評審工作各項要求得到落實。衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理，對于違反評審原則和要求，擾亂全國評審工作秩序的，將嚴肅查處，并予以通報批評。,14,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準和評審要求我部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標準及其實施細則是開展醫(yī)院評審工作的基本依據(jù)。各地不得合并或刪減衛(wèi)生
8、部標準及其實施細則的內(nèi)容，不得改變實施細則的表達形式。根據(jù)本地實際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。,15,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,四、開展自查自糾，維護評審工作嚴肅性（一）做好2011年前等級醫(yī)院復(fù)核評審工作。地方各級衛(wèi)生行政部門要對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準及其實施細則進行復(fù)核評審。三級甲等醫(yī)院的復(fù)核評審結(jié)果必須報我部核準。在復(fù)核評審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審工作。（二）開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”,16,17,提高認識，統(tǒng)一思想,醫(yī)院評審是評價、
9、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進各級各類醫(yī)院全面推進公立醫(yī)院改革，加強內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運行效率，適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,18,評審制度原則,監(jiān)管制度：醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項基本制度。評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機構(gòu)和社會多元評價相結(jié)合的醫(yī)院評審制度評審原則：按照“政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系,19,評審形式內(nèi)容,評審形式：以醫(yī)院自我評價為基礎(chǔ)，以
10、周期性評審和不定期重點檢查為主要形式評審內(nèi)容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內(nèi)容。,20,評審方針重點,評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針評審重點：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”,21,醫(yī)院管理要點,重視日常質(zhì)控評價工作各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評價體系，制訂?？漆t(yī)療技術(shù)評價標準，針對醫(yī)院的?？萍夹g(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，促進醫(yī)院加強?？扑胶湍芰ㄔO(shè)，并將日常評價結(jié)果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分醫(yī)院要加強日常監(jiān)管工
11、作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋。,22,醫(yī)院管理要點,建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制各地對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進；醫(yī)院要不斷加強信息化建設(shè)，及時更新數(shù)據(jù)，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細化管理水平，提高服務(wù)績效。,23,醫(yī)院管理要點,運用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步
12、加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。,24,25,二級醫(yī)院功能定位,標準（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。,26,縣醫(yī)院功能定位,“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。,27,標準的項目分類,（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)
13、院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,28,標準適用范圍,標準適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。標準共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行
14、、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。,29,各章節(jié)的條款分布,30,評審表達方式,評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。與過去的千分制表達方式不同,31,結(jié)果表達,32,PDCA簡介,PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行
15、)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序。,33,評審結(jié)果判定第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,34,新版評審標準-樣式要求說明,35,各章要點,第一章醫(yī)院功能任務(wù)：強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。共6節(jié)27條29款核心條款3,36,第一章醫(yī)院功能任務(wù),一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)*1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理*1五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公
16、立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）*1,37,第一章醫(yī)院功能任務(wù),38,第一章醫(yī)院功能任務(wù)-應(yīng)急管理,39,應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案類,應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類：應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件應(yīng)對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應(yīng)急響應(yīng)的操作指南突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案體系由總體應(yīng)急預(yù)案、專項應(yīng)急預(yù)案、部門應(yīng)急預(yù)案、地方應(yīng)急預(yù)案、企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、重大活動應(yīng)急預(yù)案等六大類構(gòu)成。,40,國家衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案,1.國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案4.衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準備計劃與應(yīng)急預(yù)案5
17、.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案7.人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案9.群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案10.高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案,41,醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）,42,醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）,43,第二章醫(yī)院服務(wù),圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計共8節(jié)37條48款核心條款3,44,第二章醫(yī)院服務(wù)核心條款,一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理*1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益*1
18、七、投訴管理*1八、就診環(huán)境管理,45,第二章醫(yī)院服務(wù)急診綠色通道管理,46,第二章醫(yī)院服務(wù)保障患者合法權(quán)益,47,第二章醫(yī)院服務(wù)投訴管理,48,第三章患者安全,第三章患者安全提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全共10節(jié)25條26款核心條款6一、確立查對制度，識別患者身份1*二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1*四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1*,49,第三章患者安全,五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度1*七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡
19、發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件2*十、患者參與醫(yī)療安全,50,第三章患者安全確立查對制度識別患者身份,51,第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）,52,第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（二）,53,第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范,54,第三章患者安全臨床“危急值”報告制度,55,第三章患者安全妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,56,鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行
20、非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。,57,醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級,根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。,58,報告時限,醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全
21、事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息,59,報告原則辨別事件要件,醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)療機構(gòu)通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應(yīng)當按照規(guī)定報告：（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（三）患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；（四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。,60,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理,第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核
22、心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。共23節(jié)141條322款核心條款13,61,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理-二十三節(jié),62,醫(yī)療技術(shù)分類手術(shù)分級管理,63,第四章質(zhì)量安全管理-核心條款,4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住
23、、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）,64,第四章質(zhì)量安全管理-核心條款,4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（）,65,第四章質(zhì)量安全管理-核心條款,4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（）4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)
24、及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（）4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（）,66,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。共5節(jié)31條53款核心條款15.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。
25、,67,第六章醫(yī)院管理,第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。共11節(jié)60條53款核心條款7,68,第六章醫(yī)院管理-十一節(jié),69,第六章醫(yī)院管理核心條款,6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的在本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)（）6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（）6.4.2.有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（）,70,第六章醫(yī)院管理核心條款,6.8.2.
26、1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（）6.8.7.1消防安全管理。（）6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）,71,第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價,第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價。用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。共6節(jié)35條醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標，是實施醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)評審的基礎(chǔ)。,72,日常統(tǒng)計學(xué)評價,實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對
27、醫(yī)療機構(gòu)進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。實踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的結(jié)果源于管理者對醫(yī)療質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。,73,日常統(tǒng)計學(xué)評價,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目及數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表。通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標是以過程（核心）質(zhì)量指標與結(jié)果質(zhì)量指標并重的模式展現(xiàn)。,74,日常統(tǒng)計學(xué)評價,75,日常統(tǒng)計學(xué)評價,76,評審標準-附件,附件一：手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表(增加)附件二：急診科與重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備、技術(shù)和技能(增加)附件三：核心制度與第二、三類醫(yī)療技術(shù)(增加)附件四:二
28、級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準（修訂）附件五：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目（修訂）附件六：“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表,77,標準增加項目-單項否決項目,為強化醫(yī)療機構(gòu)依法辦院、醫(yī)法執(zhí)業(yè)意識，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章等要求，增加了單項否決項目。單項否決項目共涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、重大事件、指令性任務(wù)、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和其它6個部分。,78,單項否決項目,一、依法執(zhí)業(yè)（一）醫(yī)院資質(zhì)1.無或偽造、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.未按醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）進行校驗，或有暫緩校驗記錄。3.凡設(shè)“中心”者，查看省衛(wèi)生廳批準文件。,79,單項否決項目,（二）衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)1.違
29、反醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例，使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2.在本院的實習(xí)生、進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。,80,單項否決項目,（三）醫(yī)院經(jīng)營對外出租、承包科室，存在院中院。（四）采供血管理違反中華人民共和國獻血法，非法采、供血等。（五）傳染病管理違反中華人民共和國傳染病防治法，造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果。（六）醫(yī)療質(zhì)量安全管理違反醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目。,81,單項否決項目,（七）設(shè)備管理違反大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類品目
30、的大型醫(yī)用設(shè)備。（八）藥品管理違反中華人民共和國藥品管理法，違規(guī)采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準的醫(yī)院制劑,82,單項否決項目,二、醫(yī)療安全醫(yī)療事故:1.醫(yī)院在評審期內(nèi)有負完全或主要責(zé)任1起或次要責(zé)任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準）。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件補償（含減免、法院判決），每年超過業(yè)務(wù)收入的2。,83,單項否決項目,三、重大事件（一）財務(wù)管理1.有財務(wù)違紀、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。2.國有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途,84,單項否決項目,（二）安全管理有因管理原因直接造成重
31、大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟損失在50萬元以上的事件。四、指令性任務(wù)完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達不到100%,85,單項否決項目,五、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：（一）誠信執(zhí)業(yè)1.有重大不良事件隱瞞不報；有弄虛作假行為。2.有組織的亂收費、出具虛假醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告及提供虛假申報材料。3.因管理原因出現(xiàn)嚴重不合理用藥、檢查等直接造成嚴重惡性事件或造成惡劣社會影響的。六、其他污水、污物處理、消防安全不合格等,86,標準增加項目有關(guān)項目評價指標,一、臨床應(yīng)設(shè)專業(yè)科室、應(yīng)開展的技術(shù)項目評價指標：C檔85%,B檔85%
32、,A檔95%二、工作效率指標：1.出院患者平均住院日：C12,B10天，A8天。2.床位使用率：C100%或80%,B90-100%或85%，A85%-90%。,87,標準增加項目有關(guān)項目評價指標,三、護理有關(guān)指標：1.護理文書書寫合格率：C85-89%,B90%，A95%。2.基礎(chǔ)護理合格率：C80-84%,B85%，A90%。3.使用監(jiān)護儀、呼吸機等儀器的護士?？萍寄芘嘤?xùn)率：C90%，B95%，A100%。四、其他有關(guān)指標：1.崗前培訓(xùn)率：C85,B90%，A,100%。2.急救物品完好率：C90%,B95%，A為100%。,88,申請評審上報的主要資料,一、評審申請書（光盤）。自查內(nèi)容之
33、一，要如實填寫。二、自評詳細資料。按照標準章、節(jié)、條、款、點（C.B.A檔）自查判定情況。無一票否決項目。三、消防安全、污水處理合格證件（同意使用意見書）,89,90,有關(guān)質(zhì)量管理知識,質(zhì)量管理工具-品管圈醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進是醫(yī)院管理的核心之一，在醫(yī)院評審中，衛(wèi)生部特別強調(diào)了要使用先進、科學(xué)、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。品管圈是一個行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務(wù)績效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動。,91,品管圈活動倡導(dǎo)以一線員工為中心，組成質(zhì)量改善圈，共同學(xué)習(xí)和運用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題形成自下而上卓有成效的
34、質(zhì)量改善機制，從“要我做”到“我要做”，使質(zhì)量改善真正成為一種文化、一種習(xí)慣，成為一種團隊工作固有模式，去尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,92,追蹤方法學(xué),追蹤方法學(xué)是源于美國，近年來國際醫(yī)院評價中應(yīng)用的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法，在JCI評審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）2011年4月18日印發(fā)，在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部倡導(dǎo)并組織引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平進一步促進醫(yī)院評價實現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。,93,診斷相關(guān)分組(DRGs),DRG
35、s即診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人診斷為基礎(chǔ)一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ)。DRGs-PPS即按診斷相關(guān)分組預(yù)付費（ProspectivePaymentSystembasedonDRGs），是指在DRGs分組的基礎(chǔ)上,通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法。,94,DRGs的作用,DRGs的作用：控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，限制過度醫(yī)療指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費用達到促使醫(yī)院
36、挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費。,95,全面質(zhì)量管理常用七種工具,一、檢查表：收集、整理二、排列圖：找主要原因三、散布圖：找出變數(shù)之間的線性關(guān)系四、因果圖：找產(chǎn)生原因五、分層法：分析影響質(zhì)量原因的方法六、趨勢圖：分析數(shù)據(jù)分布趨勢七、控制圖：識別過程波動趨勢,96,管理七工具,一、管理七工具,97,(一)傳統(tǒng)七工具,1.因果圖（魚骨圖）畫因果分析圖要召開與質(zhì)量特性有關(guān)人員參加的技術(shù)民主會，共同討論，邊談邊記畫出草圖。分析原因時要從大到小，從粗到細，尋根究底，直到可以采取措施為止。圖形要標出重要因素也稱特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖。,98,2.控
37、制圖控制圖就是對生產(chǎn)過程的關(guān)鍵質(zhì)量特性值進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。根據(jù)假設(shè)檢驗的原理構(gòu)造一種圖，用于監(jiān)測生產(chǎn)過程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計質(zhì)量管理的一種重要手段和工具。,99,3.檢查表檢查表又稱調(diào)查表，統(tǒng)計分析表等。檢查表是QC七大手法中最簡單也是使用得最多的手法。但或許正因為其簡單而不受重視，所以檢查表使用的過程中存在的問題不少。會議檢查表,100,4.排列圖排列圖是為尋找主要問題或影響質(zhì)量的主要原因所使用的圖。它是由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個按高低順序依次排列的長方形和一條累計百分比折線所組成的圖.,101,5.散點圖在回歸分析中，數(shù)據(jù)點在直角坐系平
38、面上的分布圖。,102,6.趨勢圖趨勢圖,也可稱為統(tǒng)計圖或統(tǒng)計圖表，是以統(tǒng)計圖的呈現(xiàn)方式,如1柱型圖,2橫柱型圖,3曲線圖,4餅圖,5點圖,6面積圖,7雷達圖等,來呈現(xiàn)某事物或某信息數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢的圖形。,103,7.分層法數(shù)據(jù)分層法就是性質(zhì)相同的，在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進行比較分析。因為在實際生產(chǎn)中，影響質(zhì)量變動的因素很多如果不把這些困素區(qū)別開來，難以得出變化的規(guī)律。數(shù)據(jù)分層可根據(jù)實際情況按多種方式進行。例如，按不同時間，不同班次進行分層，按使用設(shè)備的種類進行分層，按原材料的進料時間，原材料成分進行分層，按檢查手段，使用條件進行分層，按不同缺陷項目進行分層，等等。數(shù)據(jù)分層法經(jīng)
39、常與上述的統(tǒng)計分析表結(jié)合使用。,104,（二）新的七工具1.關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)圖就是把現(xiàn)象與問題有關(guān)系的各種因素串聯(lián)起來的圖形。通過連圖可以找出與此問題有關(guān)系的一切要圖，從而進一步抓住重點問題并尋求解決對策。,105,2.矩陣圖矩陣圖法就是從多維問題的事件中，找出成對的因素，排列成矩陣圖，然后根據(jù)矩陣圖來分析問題，確定關(guān)鍵點的方法，它是一種通過多因素綜合思考，探索問題的好方法。在目的或結(jié)果都有二個以上，而要找出原因或?qū)Σ邥r，用矩陣圖比其他圖方便。,106,3.親和圖把大量收集到的事實、意見或構(gòu)思等語言資料，按其相互親和性(相近性)歸納整理這些資料，使問題明確起來，求得統(tǒng)一認識和協(xié)調(diào)工作,以利于問題解決
40、的一種方法。,107,4.樹圖樹形圖用圖解法將一個大目標分的很細，以此表明為達到目標必須而且可以執(zhí)行的具體行動。,108,5.矩陣數(shù)據(jù)分析法矩陣圖上各元素間的關(guān)系如果能用數(shù)據(jù)定量化表示，就能更準確地整理和分析結(jié)果。這種可以用數(shù)據(jù)表示的矩陣圖法，叫做矩陣數(shù)據(jù)分析法。,109,6.過程決策程序圖法過程決策程序圖法（PDPC）是在制定計劃階段或進行系統(tǒng)設(shè)計時，事先預(yù)測可能發(fā)生的障礙（不理想事態(tài)或結(jié)果），從而設(shè)計出一系列對策措施以最大的可能引向最終目標（達到理想結(jié)果）。該法可用于防止重大事故的發(fā)生，因此也稱之為重大事故預(yù)測圖法。,110,7.箭頭圖通過小組討論，對某事項或工程的實施進行建立最佳的日程計劃并管理，使其能順利完成的一種手法。,111,謝謝,112,
二級醫(yī)院評審標準-重點解讀PPT參考幻燈片
