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1、外 科 急 腹 癥,肝膽胰外科 陳 陽(yáng) 主治醫(yī)師,普遍性：最常見(jiàn)的急診 一晚幾十例 復(fù)雜性：腹腔臟器多種多樣、病變性質(zhì)各異，看不見(jiàn)也 摸不著 （內(nèi)科性、外科性、婦科性） 重要性： 延誤診治就會(huì)造成嚴(yán)重后果乃至死亡。易致醫(yī)患矛盾糾紛。,急腹癥（腹痛查因）的特點(diǎn)：,首先判斷 1、病情嚴(yán)重性（生命征） 2、及歸類（內(nèi)外婦） 3、按五要素步驟處理,一、生 命 體 征(個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、方便記憶理解) 警惕 高度警惕/危重 1 循環(huán)： 心率 100 120 收縮壓 25 30 SPO2 38 39 4 神志、應(yīng)答 淡漠 嗜睡、喪失 5 疼痛程度 6 尿量,二、了解各科急腹癥的一般特點(diǎn)（有助分門別類）,內(nèi)科性：,
2、一般先發(fā)熱或先嘔吐（前驅(qū)癥狀），然后才腹痛。常伴咳嗽、胸悶、胸痛等其他系統(tǒng)癥狀 先熱后痛 腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無(wú)明顯腹肌緊張。 游走喜按 查體或化驗(yàn)，X線，心電圖等檢查可鑒別診斷,外科性：,常先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。 先痛后熱 腹痛或壓痛部位較固定，程度重。 固定拒按 可伴有腹部腫塊或其他外科特殊體征 （如黃疸、嘔吐、二便異常）,婦產(chǎn)科性：,以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。 常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。 婦科檢查可明確疾病診斷。,內(nèi)、外科急腹癥一般特點(diǎn)比較（非絕對(duì)、僅供參考）,三、外科急腹癥的診治流程五要素： 問(wèn)、查、檢、析、治,A.問(wèn)主要癥
3、狀及發(fā)作特點(diǎn)、合并癥狀,B.重點(diǎn)體查 ：視、觸、叩、聽,C.輔助檢查：抽血類、影像類、其他,D.綜合分析：確定主要診斷、鑒別診斷,E.把握治療原則、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),相互關(guān)系：ABC由表及里層層遞進(jìn)， D為核心、E為結(jié)果,A 問(wèn)：誘因、部位、特點(diǎn)、如何緩解、合并癥狀、既往史,誘因（考慮方向）：油膩食物膽道、胰腺疾病 暴食飲酒胰腺、膽道疾病 飽食后、空腹饑餓潰瘍病、乃至穿孔 劇烈運(yùn)動(dòng)空腔臟器扭轉(zhuǎn),腹痛部位,最常見(jiàn)的部位：右下腹、右上腹、臍上 注意：腹痛范圍越大提示病情越重！ 特殊者：全腹彌漫臟器破裂穿孔 轉(zhuǎn)移性右下腹急性闌尾炎 放射性：肩背部肝膽胰病 腰部泌尿結(jié)石、膽胰 會(huì)陰大腿內(nèi)側(cè)泌尿系結(jié)石,發(fā)病急緩
4、：緩慢加重：炎性病變 突發(fā)惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄 疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛炎癥 陣發(fā)性、絞痛、劇痛痙攣結(jié)石、阻塞 持續(xù)性陣發(fā)加重炎癥、梗阻 疼痛程度：輕度炎癥 重度痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、 化學(xué)刺激 絞痛結(jié)石 刀割樣痛化學(xué)刺激,疼 痛 特 點(diǎn)：,如何緩解（常對(duì)診斷有暗示作用）,自行緩解：時(shí)間、體位 藥物緩解（種類、途徑）,厭食小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐常見(jiàn)于消化道疾病 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣吐物出血胃擴(kuò)張 排氣排便停止機(jī)械性腸梗阻 水樣便急性胃腸炎 粘液便里急后重急性痢疾 小兒腹瀉果醬便腸套疊 臭味血便急性壞死性腸炎,伴隨癥狀,伴隨癥狀,寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Char
5、cot三聯(lián)征） +休克+意識(shí)障礙（Reynold五聯(lián)征） 急性梗阻性化膿性膽管炎（膽道休克） 寒戰(zhàn)高熱、低血壓脈快感染性休克 貧血、低血壓脈細(xì)速出血性休克 黃疸肝、膽、胰頭疾病 尿急、尿頻、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月經(jīng)停止宮外孕 月經(jīng)中期卵巢囊腫及黃體破裂,B 重 點(diǎn) 體 查,全身：體位、面色、粘膜、鞏膜、皮膚,腹部視診：腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動(dòng)波、腹壁皮膚及靜脈,腹部觸診 最主要檢查方法！,平臥屈膝、手法應(yīng)輕柔、從無(wú)痛區(qū)域開始循序漸進(jìn) 肌緊張腹膜炎體征：輕度早期炎癥、出血 明顯細(xì)菌感染炎癥 高度板狀腹化學(xué)刺激 壓痛最明顯處往往提示病變部位 反跳痛病變已波及腹膜 腫物大小、形狀、邊界、壓痛
6、、移動(dòng)度 異常搏動(dòng)動(dòng)脈瘤（與心臟搏動(dòng)一致）,腹部叩診 肝濁音界：縮小氣腹征 移動(dòng)性濁音腹腔積液 鼓音腸腔脹氣 腹部聽診 腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過(guò)水聲 機(jī)械腸梗阻 消失麻痹性腸梗阻 血管雜音：血管瘤 （順便聽心肺）,直腸指診：肛門松弛度 腫物 觸痛 指套分泌物及血跡,C 輔 助 檢 查,急查血：血常規(guī)、凝血四項(xiàng) 、血型 電解質(zhì)、腎功、CRP、淀粉酶、 膽紅素 尿便常規(guī) 影像學(xué)： X線、B超、CT 等 特殊（有創(chuàng)、針對(duì)性更強(qiáng)）：胃腸鏡、腹腔穿刺等,線（腹部立臥位）（多針對(duì)空腔臟器）： 膈下游離氣體氣腹 多個(gè)液氣平腸梗阻 膈肌位置腹腔壓力 彩超檢查方便、常用于實(shí)質(zhì)性臟器 肝、膽、胰、脾、腎損傷破裂
7、病理改變、結(jié)石 腹腔積液積血、積液 CT實(shí)質(zhì)+空腔臟器 肝、膽、胰、脾、腎； 順便心肺、盆腔掃查鑒別 胸腹腔積液、積血 胃腸道有無(wú)積氣積液、擴(kuò)張；膈下氣體,D.綜合ABC分析判斷（鑒別診斷） 常見(jiàn)腹痛鑒別點(diǎn),E、 治 療,保守治療：,1、禁飲食,2、（確診前）禁用強(qiáng)效止痛藥 3、抗感染 4、擴(kuò)容抗休克 5、糾正水電解質(zhì)紊亂 6、重癥患者必要時(shí)留置胃管、尿管,手術(shù)治療： （一）需要立即手術(shù)： 腹部貫通傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥 目前多采
8、用腹腔鏡探查并完成手術(shù)；如遇手術(shù)絕對(duì)禁忌，可采用引流造瘺術(shù)緩解梗阻及感染（胃腸造瘺、膽囊膽管穿刺造瘺、ERCP下鼻膽管引流、肝膿腫穿刺引流二期徹底性手術(shù)）,（二）嚴(yán)密觀察下保守治療，必要時(shí)手術(shù) 腹部閉合傷：肝、脾、腎輕度裂傷，生命體征穩(wěn)定者 急性闌尾炎 單純性機(jī)械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 “必要性”（中轉(zhuǎn)手術(shù)指征）：保守治療無(wú)效 癥狀加重 生命體征指標(biāo)呈加重趨勢(shì) 輔助檢查、影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重,小 結(jié),1.急腹癥包括多學(xué)科多器官疾病、鑒別是否外科性。 2. 首先考慮常見(jiàn)病。 3.按診治流程五要素處理。準(zhǔn)確定性、定位（鑒別診斷）。 4.掌握手術(shù)指征（判斷嚴(yán)重程度）。 5、及時(shí)請(qǐng)會(huì)診找?guī)褪?、減少醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。 謝 謝 ！,
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