肺炎支原體肺炎共識ppt課件

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1、兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)解讀,主要內(nèi)容,_x0001_指南出臺背景_x0001_肺炎支原體是什么？_x0001_臨床特點_x0001_診斷及鑒別診斷_x0001_抗菌藥的選擇_x0001_激素及丙球的應(yīng)用_x0001_預(yù)后,指南出臺背景,肺炎支原體(Mycopllasma pneumoniiae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Communiity -acquiired pneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycopllasmapneumoniiae pneumoniia，MPP)占住院兒童CAP的10%40% ，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。規(guī)范MPP

2、的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟須規(guī)范。,MP是什么？,MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。,MP是什么？,MP直徑為25 um，是最小的原核致病微生物 缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類 ）固有耐藥。不同抗生素的作用機制：抑制細菌細胞壁的合成（青霉素類和頭孢菌素類等）、與細胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等）、干擾蛋白質(zhì)的合成（氨基糖苷類、四環(huán)素類和氯霉素等）、抑制核酸

3、的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制（大環(huán)內(nèi)酯類等）。,MP致病機制,直接損傷： 黏附于上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬；間接損傷：合成過氧化氫，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素免疫因素：固有免疫及適應(yīng)性免疫,流行病學(xué),_x0001_經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。_x0001_可發(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。_x0001_好發(fā)于學(xué)齡期兒童：5歲以下_x0001_ MP進入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)_x0001_ 以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。_x0001_ 病初

4、大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長_x0001_ 多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。_x0001_ 年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。_x0001_可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。,_x0001_大約25%出現(xiàn)皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。_x0001_起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn),其他臨床表現(xiàn),其他臨床表現(xiàn),皮膚、黏膜損傷常見，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson sy

5、ndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。,其他臨床表現(xiàn),_x0001_血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。_x0001_ MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。_x0001_ 神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。_x0001_ 消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙

6、，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。,其他臨床表現(xiàn),其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。,難治性肺炎支原體肺炎（ RMPP ）,_x0001_ 是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者_x0001_ 年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長_x0001_ 常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等_x0001_ 胸部影像學(xué)進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。_x0001_ 容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。,影像學(xué)檢查,胸部X線檢查可表現(xiàn)以

7、下4種類型：_x0001_ (1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；_x0001_ (2)與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變；_x0001_ (3)與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影；_x0001_ (4)單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。_x0001_ 嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。,_x0001_胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。_x0001_部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。,肺實變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收

8、；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報道。,實驗室診斷,_x0002_從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標準_x0002_血清學(xué)診斷包括特異性試驗（明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) ）和非特異性試驗（冷凝集試驗(CA) ）等。PA檢測IgM和IgG混合抗體，單次抗體滴度大于等于1：160，恢復(fù)期及急性期滴度呈4倍或以上增高或減低，可以確診為肺炎支原體感染。ELISA分別檢測IgM、IgG，單次測定IgM抗體陽性對近期感染有價值。恢復(fù)期及急性期滴度呈4倍或以上增高或減低，可以確診為肺炎支原體感染。CA為非特異性診斷，陽性率僅為50%，腺

9、病毒、巨細胞病毒、EB病毒也可誘導(dǎo)產(chǎn)生。,MP-IgM抗體,感染后4-5天出現(xiàn)，維持1-3個月。_x0002_核酸診斷：可用于早期診斷，包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫擴增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術(shù)等。但須注意區(qū)分攜帶狀態(tài)，因為MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達7個月之久,實驗室診斷,病原學(xué)診斷核酸和血清學(xué)2種方法的聯(lián)合檢測,實驗室診斷,_x0001_血氧飽和度測定：警惕低氧血癥_x0001_ 外周血細胞計數(shù)：白細胞(WBC)計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可10109/L或4109/L。部分患兒

10、出現(xiàn)血小板增多。_x0001_ C反應(yīng)蛋白(CRP) :多明顯升高。_x0001_ 血清乳酸脫氫酶(LDH)-激素_x0001_ Coombs試驗陽性_x0001_ D-二聚體檢測_x0001_ 降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。,診斷和鑒別診斷,_x0001_診斷：臨床上有肺炎的表現(xiàn)和或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。_x0001_鑒別診斷：細菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等_x0001_部分MPP可以混合細菌和病毒性感染。,治療,治療原則_x0001_ MPP -般治療和對癥治療同兒童CAP。_x0001_普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯

11、類抗菌藥物治療_x0001_耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。_x0001_ RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。,抗MP治療,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：首選，干擾mRNA位移，抑制蛋白質(zhì)合成。_x0001_ 第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，_x0001_ 阿奇霉素每日僅需1次，10 mg (kgd)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用57 d，4d后可重復(fù)第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重_x0001_ 紅霉素：10-15 mg

12、/ (kg次)，q12 h，療程10 14 d，個別嚴重者可適當延長。_x0001_ 停藥指征：應(yīng)以臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。,非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物,_x0001_對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者。_x0001_四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲上患兒。_x0001_喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。_x0001_環(huán)丙沙星或莫西沙星治療,混合感染的治療,MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病

13、原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。,糖皮質(zhì)激素,_x0001_ 普通MPP無需常規(guī)使用_x0001_ 急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。_x0001_ 常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2 mg/ (kgd)，療程35 d。_x0001_ 如持續(xù)高熱大于7d、CRP110 mg/L，白細胞分類中性粒細胞0. 78，血清LDH478 IU/L，血清鐵蛋白328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳_x0001_ 吸入糖皮質(zhì)激素：MPP急

14、性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張時可應(yīng)用，療程l3周。,丙種球蛋白,_x0001_不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療_x0001_應(yīng)用指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病_x0001_用法：一般采用1g(kgd)，12 d。,其他,_x0001_兒科軟式支氣管鏡術(shù)_x0001_肺內(nèi)外并發(fā)癥的治療,預(yù)后,_x0001_ 多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和或功能損害，需進行長期隨訪。_x0001_ MPP可引起感染后閉塞性細支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺纖維化等。_x0001_ MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。_x0001_ 有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。,謝謝,