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1、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)腸癌診療指南2017 CSCO及2018 NCCN更新,一 診斷基本原則,初始檢查/分期,胸部、腹部和盆腔 CT除非有禁忌，CT檢查應(yīng)使用靜脈注射碘對比劑和口服對比劑。胸部CT不需要使用靜脈對比劑（但是如果與腹部CT掃描同步進(jìn)行，通常使用靜脈對比劑）。如果靜脈注射碘對比劑因顯著的對比劑過敏而存在禁忌，則可以行使用靜脈注射釓對比劑（GBCA）的腹部和盆腔MR檢查。如果碘對比劑和釓對比劑兩者都因為顯著過敏或慢性腎功能衰竭未透析而存在禁忌，則考慮不使用靜脈對比劑的MR或考慮行PET/CT成像。PET/CT 并非常規(guī)推薦指征。PET/CT不能代替使用對比劑增強的診斷性CT
2、或MR，只能用于對比劑增強CT或MR掃描的結(jié)果模棱兩可時的評估，或用于對靜脈注射對比劑存在嚴(yán)重禁忌的患者。,原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評價T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有 1-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有 1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有 2-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi) 有腫瘤種植（TD, tum
3、or deposit）,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有 4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7 枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移,二 分期,三 可切除結(jié)腸癌的治療原則,a根治性手術(shù)方式是結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃。腫瘤血管起始部的根部淋巴結(jié)及清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),也應(yīng)切除或活檢。只有完全切除的手術(shù)才能認(rèn)為是根治性切除。b可選的手術(shù)方式包括：I 期切除吻合,或 I 期切除吻合+近端保護(hù)性
4、造口，或 I 期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合,或造瘺術(shù)后 II 期切除。c腸梗阻者不建議腹腔鏡手術(shù)。d腸道支架通常適用于遠(yuǎn)端結(jié)腸的病灶,并且放置后能使近端結(jié)腸減壓,從而擇期結(jié)腸切除時能一期吻合的病例。,可基于以下標(biāo)準(zhǔn)，考慮微創(chuàng)方法：手術(shù)醫(yī)師有腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)的經(jīng)驗。沒有局部晚期腫瘤。不適用于腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔。需要進(jìn)行全腹部探查?？紤]術(shù)前標(biāo)記小病灶。,一、內(nèi)鏡治療 ：2cm,二、手術(shù)治療,四 不可切除結(jié)腸癌的治療原則,說明：a對于初始不可切除的結(jié)腸癌，依據(jù)患者具體情況使用氟尿嘧啶類藥物單藥化療或者聯(lián)合奧沙利鉑或者伊立替康聯(lián)合化療，甚或三藥聯(lián)合化療。b多項臨床試驗顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單
5、抗或者西妥昔單抗可以改善患者的預(yù)后，但兩種靶向劑聯(lián)合使用會顯著增加毒副作用。c對可能轉(zhuǎn)化的病人要選擇高反應(yīng)率的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案，病人應(yīng)每 2 個月評估一次，如果聯(lián)合貝伐珠單抗治療則最后一次治療與手術(shù)間隔至少6周，術(shù)后 6-8 周再重新開始貝伐珠單抗治療。d局部放療對部分T4b 患者，如伴有局部侵犯的乙狀結(jié)腸，可提高治療的緩解率，增加轉(zhuǎn)化性切除的概率。e對于有梗阻的T4b 結(jié)腸癌患者可通過內(nèi)鏡下支架植入或旁路手術(shù)解除梗阻。,五 病理學(xué)診斷原則,應(yīng)報告以下參數(shù)：癌癥分級 浸潤深度（T） 評估的淋巴結(jié)總數(shù)和陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N） 近端、遠(yuǎn)端及放射狀切緣的狀況 淋巴血管浸潤 神經(jīng)周圍浸潤（
6、PNI） 結(jié)腸旁腫瘤沉積,六 術(shù)后輔助化療,l.復(fù)發(fā)的高危因素：組織學(xué)低分化（不包括那些MSI-H的腫瘤）、淋巴/血管浸潤、腸梗阻、送檢的淋巴結(jié)12枚、神經(jīng)浸潤、局部穿孔，或切緣靠近腫瘤，不確定的切緣或陽性切緣。對于高風(fēng)險II期患者，沒有相關(guān)數(shù)據(jù)可將風(fēng)險特征和化療的選擇相聯(lián)系。o.對于穿透至固定組織的T4期腫瘤患者，考慮行放療。p.尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至5-FU/亞葉酸鈣方案中可以為II期結(jié)腸癌患者帶來生存獲益。q.尚未證實增加奧沙利鉑至5-FU/亞葉酸可使70歲或70歲以上的患者受益。結(jié)論：在II期結(jié)腸癌患者的輔助治療中，尚未證明在5-FU/亞葉酸鈣中添加奧沙利鉑有生存獲益。4FOLFO
7、X對于存在多個高危因素的II期患者是合理的選擇，但不適用于低風(fēng)險和一般風(fēng)險的期結(jié)腸癌患者。,七 常用的結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療方案,一：氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的單藥方案：卡培他濱(希羅達(dá))卡培他濱1000-1250 mg/m2/次，每日2次口服，第1-14天每 3 周重復(fù)，共 24 周5-FU /亞葉酸鈣（LV）1) LV： 500 mg/m2靜脈滴注 2 小時，每周一次6周； 5-FU：500 mg/m2，亞葉酸鈣開始給藥1小時后微量泵靜脈泵入，每周一次6周；2）簡化的雙周 5-FU /LV 方案LV ： 400 mg/m2靜脈輸注2小時，第1天5-FU ：400 mg/m2靜脈推注，第1天，然后1200
8、 mg/m2/天2天持續(xù)靜脈輸注（總量2400 mg/m2，輸注46-48小時）每2周重復(fù)，共24周二：聯(lián)合化療方案：CapeOX奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈輸注2小時，第1天 卡培他濱1000 mg/m2/次，每日2次，第1-14天每 3 周重復(fù)，共 24 周mFOLFOX6奧沙利鉑：85 mg/m2靜脈輸注2小時，第1天LV： 400 mg/m2靜脈輸注2小時，第1天5-FU ：400 mg/m2靜脈推注，第1天，然后1200 mg/m2/天2天持續(xù)靜脈輸注（總量2400 mg/m2，輸注46-48小時）每2周重復(fù)，共24周,八 結(jié)腸癌的隨訪,關(guān)于健康生活方式和良好狀態(tài)的輔導(dǎo)：,參見NCCN生存指南按國家指南，行所有年齡和性別相關(guān)的癌癥篩查和預(yù)防性健康篩查終生保持健康的體重。采取積極鍛煉的生活方式（一周中大部分日子至少有30分鐘中等強度的體力活動）。體力活動推薦應(yīng)該根據(jù)治療后遺癥來做相應(yīng)的調(diào)節(jié)（如：造口、神經(jīng)毒性）。制定合理的飲食計劃，強調(diào)多吃植物類食物。根據(jù)腸功能障礙的嚴(yán)重程度，可以調(diào)整飲食建議。考慮每日給予阿司匹林325mg行二級預(yù)防。戒酒或限制飲酒量，女性每日不超過1杯，男性每日不超過2杯。酌情接受戒煙輔導(dǎo)。,謝謝！,
2017年結(jié)腸癌CSCO指南及2018年NCCN指南更新
