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1、血液透析,汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科 蔡楚丹,透析 半透膜兩側溶液進行溶質交換的過程 腎臟：腎小球濾過、腎小管重吸收 半透膜 布滿微孔的薄膜，允許水、小分子溶質通過，大分子溶質、細胞不能通過 生物半透膜 腹膜,血液透析原理,溶質清除方式彌散 溶質從濃度高的一側向濃度低的一側運動的過程 動力：溶質的布朗運動 彌散的流速=-彌散系數膜表面積單位膜面積的濃度梯度 影響彌散的因素 溶質濃度梯度差：溶質血(透析液）濃度、血流量、透析液流量、流向 溶質的分子量：與分子量成反比 半透膜的面積 溶質的彌散阻力：膜厚度、化學特性、孔徑大小,血液透析原理,血液透析原理,溶質清除方式對流 在壓力梯度作用下，液
2、體通過半透膜的轉運過程 動力：半透膜兩側壓力差 影響彌散的因素 壓力梯度差 靜水壓：血流量、血泵、透析器的阻力、靜脈壓 滲透壓：透析液、血液的晶體、膠體滲透壓差 溶質濃度 溶質的分子量：截流分子量 半透膜：表面積、化學特性、厚度、電荷特性 病人因素,血液透析原理,溶質清除方式吸附 直接吸附血液中的物質 影響彌散的因素 膜材料的疏松水性 膜材料的電荷特性,HD 時機選擇,腎臟替代治療方法 腹膜透析、血液透析、腎移植 緊急透析 血鉀=6.5mmol/L 嚴重酸中毒TCO2=15mmoml/L，pH=7.2 急性肺水腫 急性左心衰 尿毒癥腦病 尿毒癥癥狀嚴重,HD 時機選擇,慢性血液透析 臨床表現：
3、癥狀嚴重，早開始 一般情況：營養(yǎng)、心血管疾病、貧血 基礎疾病：糖尿病 年齡：兒童、老年人 腎功能情況 經濟、教育、文化、設備、技術 早期透析的優(yōu)點 延長存活 減少并發(fā)癥，降低住院率 改善營養(yǎng),HD 時機選擇,不宜血液透析的疾病 惡性腫瘤 嚴重心腦血管疾病 精神病 晚期肝硬化 血友病 癲癇 嚴重出血傾向 嚴重休克,血管通路,臨時性血管通路 直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等 深靜脈置管：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨小靜脈 永久性血管通路 動靜脈外瘺 動靜脈內瘺 永久性右心導管,血管通路,深靜脈置管術 導管材料：聚亞安酯、聚硅酮或硅膠、聚四氟乙烯、聚乙烯 導管長度 右鎖
4、骨下、右頸內靜脈：15cm，左側導管19-20cm 股靜脈：24cm或更長 通暢度估計：回血端壓力不超過血流量的一半 肝素鹽水封管：5 00010 000u/L的肝素鹽水1.01.5ml；,血管通路,深靜脈置管的并發(fā)癥 即刻并發(fā)癥 出血：誤穿動脈、凝血功能障礙；X線檢查、壓迫止血、手術、停用抗凝劑等 心律失常 遠期并發(fā)癥 血栓形成、靜脈狹窄：2070 血流量不足或回血障礙 導管相關性感染,血管通路,導管相關性感染 感染途徑 細菌沿導管外表面移行 導管接頭污染導致感染 輸注了微生物污染的液體 常見菌群 G+菌：金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 G-菌：桿菌或腸球菌 感染率與穿刺部位有關,血管通路,導
5、管相關性感染 臨床表現 局部：皮膚紅腫、熱、痛、硬、化膿 全身：寒戰(zhàn)、發(fā)熱 血培養(yǎng)陽性：40% 處理 抗感染 拔管：發(fā)熱而未找到其它發(fā)熱原因；血培養(yǎng)陽性，排除污染。,深靜脈置管的特點 置管部位 優(yōu) 點 缺 點 頸內靜脈 留置時間長 不易固定 靜脈狹窄發(fā)生率低 舒適感差 血胸、血氣胸罕見 致命性并發(fā)癥少 鎖骨下靜脈 留置時間長 并發(fā)癥多：血胸、血氣胸 舒適 靜脈血栓形成、狹窄多見 易固定、易護理 凝血障礙、呼吸心臟功能差者禁忌 股靜脈 操作簡單 活動受限 致命并發(fā)癥少 留置時間短 適宜危重病人臨時置管,血管通路,血管通路,動靜脈內瘺 造瘺部位：橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈 吻合方式 側側吻合
6、、端側吻合、端端吻合 造瘺術術后護理 觀察內瘺通常情況 手腫脹的處理：抬高患臂、握拳動作 患側禁止測量血壓、抽血 術后至少2周才使用,血管通路,動靜脈內瘺的并發(fā)癥 血流量不足：吻合口過小、靜脈狹窄、穿刺不當 血栓形成 原因：內膜損傷、瘺管扭曲、血管炎、血管硬化、低血容量、低血壓、瘺管感染等 處理：溶栓、手術、肝素抗凝 盜血綜合征 肢體遠端供血不足 處理：結扎動脈遠端，改為端端,血管通路,動靜脈內瘺的并發(fā)癥 感染 原因：污染，消毒不當，血腫，皮膚感染，靜脈炎 處理：停止使用，抗感染 高輸出性心力衰竭 原因：分流量大于20 %或超過500ml/min，基礎心臟病，老年 處理：手術,血管通路,動靜脈內瘺的并發(fā)癥 腫脹手綜合征 原因：側枝循環(huán)導致遠端靜脈壓升高 處理：結扎吻合靜脈遠端，端端吻合和端側吻合 假性動脈瘤 原因：過早使用內瘺、透析后加壓止血不良、反復同部位穿刺、穿刺傷、感染等 處理：加壓包扎、手術切除或結扎,血液透析并發(fā)癥,低血壓 失衡綜合征 致熱原反應 出血 其他,
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