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1、,程國強復旦大學兒科醫(yī)院,新生兒低血壓和休克,正常血壓:新生兒仍然沒有公認的正常值 依賴于胎齡和生后日齡潛在的病理生理可影響血壓重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義,新生兒血壓測定,- 心輸出量和血管阻力決定血壓- VLBW 正常血壓很難確定Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎齡值以上,定義,Mean Blood Pressure(mm Hg),0122436486072 Age (h),27-32 weeks,33
2、-36 weeks,37-43 weeks,23-26 weeks,Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999,* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval,Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*,胎齡和生后日齡與血壓的關系,需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加,低血壓發(fā)生的
3、髙危因素 - 早產 - 產前未用激素 - 大的PDA - 高的平均氣道壓 低血容量 感染 不同原因導致的休克,低血壓與不良預后 - 腦室內出血的危險性增加 - 腦室周圍白質軟化的危險性增加,- 血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關性 - 低血壓正常心輸出量 - 正常血壓低心輸出量心超對診斷低血壓的原因很有幫助,心臟原因 阻塞性病變 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狹窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺靜脈異位引流? - 左室流出道梗阻 - 主動脈狹窄 - 左心發(fā)育不良 - 主動脈弓離斷 - 嚴重的主動脈狹窄,非梗阻性疾病 - PDA
4、心律失常 - 完全性傳導阻滯 - 室上速心肌異常 - 異常的冠狀動脈 ( left coronary artery) - 心內膜彈力纖維增生 - 糖原累積病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原發(fā)性心肌病,心包疾病 - 心包填塞 - 心包積氣 - 心包出血 - 心包積液 - 心包炎窒息導致的心功能不全,非心臟原因 - 低血容量 - 血液丟失 - 液體漏出血管外 - 貧血 - 敗血癥 - 嚴重的神經功能不全 (窒息) - 氣胸 - 間質性肺氣腫 - 高平均氣道壓 - 先天性膈疝 cont.,- 腎上腺皮質功能不全- 代謝性: 低 Ca, Na, Mg, glucose- 酸中毒- 紅細胞增多癥- 代
5、謝性疾病- 創(chuàng)傷,何時干預? - 存在低灌注的臨床體征 - 蒼白 - 代謝性酸中毒 - K+增加 - 尿量減少 5s,前臂內側3s股動脈博動減弱或消失心音低鈍，心率160或60次/分反應低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量減少,新生兒休克評分,皮膚循環(huán)：正常5s,溫度：發(fā)涼為至肘膝關節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關節(jié)以上,輕度為5分，中度為6-8分；重度為9-10分,需要考慮的問題,有無休克癥狀？測定血壓的方法： 袖帶寬？有創(chuàng)監(jiān)測波形？尿量？有無窒息病史？分娩時母親有無出血？臍帶結扎時間？,實驗室檢查,血常規(guī)分類：Hct？WBC？PLT？凝血全套：DIC？血糖、電解質和鈣：有無
6、代謝性疾病細菌培養(yǎng)動脈血氣？有無窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke 試驗：,影像學檢查,胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？顱腦超聲：顱內出血？心電圖：心律失常？超聲心動圖：心肌功能？CHD？中心靜脈壓測定： 正常值；4-6mmHg,新生兒休克的治療,病因治療擴容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其它影響心肌收縮功能的因素,治療,快速評估休克的原因 病史：窒息？失血（產前或產后）藥物 產傷 體檢 X線：氣漏？心影？縮?。喝萘繙p少，增大，CHD 中心靜脈壓：6mmHg,CHD 不能確定病因的： 經驗性治療：擴容：10ml/kg, NS 有效，繼續(xù)擴容 無效：血管活性藥物必要時給予呼吸支持糾正
7、代謝性酸中毒,第一個小時的治療目標 (I),維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常 治療目標:毛細血管充盈時間; 肢體溫暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神經狀態(tài)正常 監(jiān)測血糖和血鈣,第一個小時的治療目標(II),氣道和呼吸: 插管指征 呼吸功; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血癥 (pO2/FiO2 200); 精神狀態(tài).循環(huán): 兩條外周靜脈通路, 必要時切開. 如果給予血管收縮藥物 建立中心靜脈置管.液體: 重復給予擴容， 20 mL/kg.有時需要 200 mL/kg ，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和 呼吸功. 血管活性藥物: 多巴胺為首選.
8、如果休克不能糾正:冷休克應用腎上腺素 ( & 效應) 和 暖休克應用去甲腎上腺素 (-效應).,第一個小時的治療目標(III),氫化考的松: *應該懷疑腎上腺功能不全 (爆發(fā)性紫殿; 兒茶酚胺抵抗; 中樞神經異常). * 腎上腺功能不全 = 總皮質醇 90%; 心臟指數(shù) 0.5 g/kg/min,多巴胺受體, 4-8 g/kg/min, 腎、腸、冠狀動脈舒張 腎小球濾過率增加 直接腎小管效應 正性肌力作用 內分泌效應, 2-4 g/kg/min,* Without adrenoreceptor down-regulation,Alpha 受體, 血管收縮 正性肌力 代謝效應,Beta受體, 正
9、性肌力 (直接和間接) Positive chronotropy 外周血管擴張 代謝效應,早產兒多巴胺的劑量依賴效應*,多巴胺,-1%,+35%,+2%,+34%,* = P 0.05 vs Dopamine,(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183),*,*,* = P 0.05 vs Dopamine,全身血流降低的治療 (多巴胺和多巴酚丁胺),腎上腺素,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac
10、 Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of
11、affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,腎上腺素的作用機制,腎上腺素聯(lián)合應用多巴胺/多巴酚丁胺的效應,N=11,*,Mean Blood Pressure,DA/DB,* = P0.05 vs Control,N=11,Urine Output,mm Hg,mL/kg/hour,*,*,DA/DB + EPI (6 h),* = P0.05 vs Control,DA(DB),DA/DB + EPI (1 h),DA/DB + EPI (6 h),Tan, Evans, Seri; Ped
12、iatr Res; 1999,心肌功能異常,多巴酚丁胺,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0
13、0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,多巴酚丁胺作用機制,Mean Blood Pressure (mm Hg),Control Control,(Greenough and Emery, 1993),Dopamine Dobut
14、amine,*,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,n = 20,n = 20,5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/min,Gestational Age = 27 (23-33) Weeks,治療低血壓 (多巴胺和多巴酚丁胺),ControlDopamineDobutamine,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,Mean Blood Pressure(mm Hg),Left Ventricular Output(ml/kg/min),* = P0.05 vs
15、 Control = P0.05 vs Dopamine,Systemic Vascular Resistance(dynes/sec/cm5/m2),C DA DB,N=20Dopamine = 12 g/kg/minDobutamine = 17 g/kg/min,*,Roze et al, Arch Dis Child; 1993,多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效應,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,*,*,總結,多巴胺具有劑量依賴效應，小劑量增加腎臟血流量，中劑量增加心臟輸出量。大劑量升高血壓。多巴胺升壓作用強于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺
16、增加心輸出量更強腎上腺素聯(lián)合應用多巴胺和多巴酚丁胺效果更好,胎齡生后日齡潛在的病理生理變化和疾病嚴重度病因/類型/休克時期血管活性藥物的的藥代動力學炎癥反應綜合癥存在與否、腎上腺功能不全、腎上腺受體表達的狀態(tài),影響治療的因素,發(fā)病率：5.59%(54/966住院病兒）,分度及死亡分布 病人數(shù)（%） 死亡數(shù)（%） 病死率（%）輕度 3(5.5) 1(3.7) 33.3中度 17(31.5) 7(25.9) 41.2重度 34(64.0) 19(70.4) 55.9合計 54(100) 27(100) 50.0,不同疾病的休克發(fā)生率病 名 住院數(shù) 休克病人數(shù) 休克發(fā)生率(%) 占休克病人比(%)窒 息 177 18 10.17 33.3硬腫癥 90 18 20.0 33.3肺 炎 133 3 2.26 5.56敗血癥 70 5 7.14 9.26先心病 19 2 10.58 3.70低血容量 17 8 47.10 14.81,不同病因引起休克的病死率 硬腫癥 心源性 低血容量性 感染性休克病人數(shù) 18 20 8 8死 亡 數(shù) 10 13 2 2病死率(%) 55.6 65.0 25.0 25.0,問題?,
新生兒低血壓與休克
