外科護(hù)理學(xué)第三章-營養(yǎng)支持ppt課件

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1、第三章第三章 外科營養(yǎng)支持病外科營養(yǎng)支持病 人的護(hù)理人的護(hù)理 Simple 第一節(jié) 概 述 一、外科病人的代謝變化 識記： 1.能描述腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念 2.能列出腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證 理解： 1.能闡明營養(yǎng)狀況的評定指標(biāo)、營養(yǎng)不良的分類及能量 需要的計算方法 2.能概括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和 方法 運用： 能運用相關(guān)知識，實施腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) 第一節(jié) 概 述 臨床營養(yǎng)支持（nutritional support,NS）： 是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng) 素，包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）和腸

2、外 營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）。 第一節(jié) 概 述 【外科病人機(jī)體代謝變化特征】 高血糖伴胰島素抵抗 （創(chuàng)傷后糖異生活躍，葡萄糖生成明顯增加；胰島素分 泌受抑制，機(jī)體對胰島素反應(yīng)降低，胰島素抵抗） 蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡 脂肪分解明顯增加 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 微量元素、維生素代謝紊亂 第一節(jié) 概 述 第一節(jié) 概 述 （三）實驗室監(jiān)測 1.內(nèi)臟蛋白：是營養(yǎng)評定的重要指標(biāo) 血清清蛋白（白蛋白）:濃度降低是營養(yǎng)不良最明顯 生化特征 轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白：能反應(yīng)短期營養(yǎng)狀態(tài)變化是營 養(yǎng)不良早期診斷和評價營養(yǎng)支持效果的敏感指標(biāo) 第一節(jié) 概 述 2.氮平衡：動

3、態(tài)反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的平衡情況 氮的攝入量大于排出量為正氮平衡，反之為負(fù)氮平衡 氮平衡計算公式： 氮平衡=氮攝入量（靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g/6.25）-氮 排出量（尿中尿素氮+4g） 食物中每6.25g蛋白質(zhì)含1g氮 正常情況機(jī)體蛋白質(zhì)分解后基本以尿素氮形式排出 3.免疫指標(biāo)：營養(yǎng)不良常伴有免疫功能降低 周圍血液淋巴計數(shù)：低于1.5109/L常提示營養(yǎng)不 良 延遲型皮膚超敏試驗 第一節(jié) 概 述 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 評價指標(biāo)正常范圍輕度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良 標(biāo)準(zhǔn)體重百分 率（%） 9081-9060-803528-3421-275mm） 至少對2種 抗原有反應(yīng) 只對1種抗原 有反應(yīng) 只

4、對1種抗原有 反應(yīng) 對抗原無反應(yīng) 第一節(jié) 概 述 【營養(yǎng)不良的分類】 營養(yǎng)不良（malnutrition）：是因能量、蛋白質(zhì)及其 他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致營養(yǎng)不足或肥胖，影響機(jī) 體功能乃至臨床結(jié)局。 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（proteinenergy malnutrition,PEM）：能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收 障礙造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀。有3種類型： 1.消瘦型營養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足，肌 肉組織和皮下脂肪被消耗。表現(xiàn)為體重下降，但內(nèi)臟 蛋白指標(biāo)基本正常。 第一節(jié) 概 述 2.低蛋白型營養(yǎng)不良：因疾病應(yīng)激狀態(tài)下分解代 謝增加、營養(yǎng)攝入不足所致。表現(xiàn)為血清清蛋白 、轉(zhuǎn)鐵蛋白測定值降

5、低，總淋巴計數(shù)及皮膚超敏 試驗結(jié)果異常。 3.混合型營養(yǎng)不良：長期慢性營養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié) 果，兼有上述2種類型的表現(xiàn)，可致器官功能障礙 、感染等并發(fā)癥。 第一節(jié) 概 述 三、營養(yǎng)物質(zhì)需要量 可選擇以下方法估算基本需要量： 男性：25-30kcal/kg,30-35kcal/kg 女性：20-25kcal/kg,25-30kcal/kg 第一節(jié) 概 述 正常和分解狀態(tài)下三大營養(yǎng)物質(zhì)功能比例 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，營養(yǎng)素供給中應(yīng)增加氮量、減少 熱量，降低熱氮比，給予代謝支持，以防止過多熱量 引起的并發(fā)癥。 機(jī)體狀態(tài)正常分解狀態(tài) 蛋白質(zhì)15%25% 脂肪25%30% 碳水化合物60%45% 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)

6、 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）是指經(jīng)消化道給予較 全面的營養(yǎng)素。多經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)。 優(yōu)點：營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機(jī) 體利用，符合生理 可以維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)腸道功能 無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟(jì) 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 【適應(yīng)證】 1.胃腸道功能正常 不能正常經(jīng)口進(jìn)食者：意識障礙、口腔、咽喉、食 管疾病 處于高分解代謝狀態(tài)者：嚴(yán)重感染、大面積燒傷 慢性消耗狀態(tài)者：結(jié)核、腫瘤 肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者 2.胃腸道功能不良 消化道瘺、短腸綜合征 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 【腸內(nèi)營養(yǎng)的實施】 （一）腸內(nèi)營養(yǎng)劑：選擇時應(yīng)考慮病人的年齡、

7、疾病 種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 1.以整蛋白為主的制劑 蛋白質(zhì)源為酪蛋白、乳清蛋白等 碳水化合物源為麥芽糖、蔗糖或糊精 脂肪源是大豆油、花生油等植物油 含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素，通常不含乳糖。 溶液的滲透壓接近等滲,適用于胃腸道功能正常或 基本正常者。某些配方還含有谷氨酰胺、膳食纖維等， 在維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮重要作用。 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 2.以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物（氨基酸）為主的制劑 蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸 碳水化合物源為低聚糖、糊精 脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯 含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素 不含乳糖和膳食纖維，滲透壓

8、較高。適應(yīng)于胃腸道 消化、吸收功能不良者。 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) （二）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) （三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式 1.按時分次給予：適用于喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)及胃腸 功能良好者。每次量約為100-300ml。分次推注時每 次入量在10-20分鐘完成。易引起胃腸道反應(yīng)。 2.間隙重力滴注：營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi)與喂養(yǎng)管相連 ，每次入量在2-3個小時內(nèi)完成，間隔2-3小時。 3.連續(xù)輸注：在12-24小時持續(xù)滴注，適用于病情危 重、胃腸道功能和耐受性較差、導(dǎo)管位于十二指腸 或空腸內(nèi)的病人。 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 【護(hù)理評估】 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 【常見護(hù)理診斷/問題】 1.有誤吸的危險 與胃排空障

9、礙、喂養(yǎng)管位置、病人 意識和體位等有關(guān) 2.有胃腸動力失調(diào)的危險 與不能經(jīng)口攝食、管飼、 病人不耐受等有關(guān) 3.有皮膚完整性受損的危險 與留置喂養(yǎng)管有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥 感染 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 【護(hù)理措施 】 注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)記 輸注前確定導(dǎo)管的位置是否恰當(dāng) 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 2.提高胃腸道耐受性 （1）加強(qiáng)觀察：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。 （2）輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：注意營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度 經(jīng)胃管給予：開始可用全濃度（20%-24%）滴速約 50ml/h，每日給予500-1000ml，3-4日內(nèi)逐漸增加滴速至 100ml/h，達(dá)到1日所需總量2000ml。 經(jīng)空腸管給予：先用1/4-

10、1/2全濃度（即等滲液）滴速 宜慢（25-50ml/h），從500-1000ml/d開始，逐日增加滴 速、濃度，5-7日達(dá)到病人能耐受和需要的最大輸入量。 輸注時保持營養(yǎng)液溫度合適（38-40） 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) （3）防止?fàn)I養(yǎng)液污染： 配制營養(yǎng)液時遵守?zé)o菌操作原則 現(xiàn)配現(xiàn)用，1次僅配1日量 暫不用置于4冰箱保存，24小時內(nèi)用完 每日更換輸注管 （4）支持治療 低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血漿等，以減 輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 3.避免黏膜和皮膚損傷 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 5.其他 （1）保持喂養(yǎng)管通暢： 輸注

11、前后、間隔4小時、用藥后均以溫開水30ml沖洗 藥物研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免黏附 （2）代謝及效果監(jiān)測： 監(jiān)測血糖、尿糖 記錄出入量、監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能 6.健康教育 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 【適應(yīng)證】 凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7日的病人都是腸外營養(yǎng) 適應(yīng)證 不能從胃腸道進(jìn)食者 消化道需要休息或消化不良者 處于高分解代謝狀態(tài)者，如感染、燒傷 需要改善營養(yǎng)狀況者，如營養(yǎng)不良 【禁忌癥】 嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；凝血功能異常；休克 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 【腸外營養(yǎng)的實施】 （一）腸外營養(yǎng)制劑 1.葡萄糖：主要能源物質(zhì)，成年人常用量4-5g/（kg/d ） 供給非蛋白熱量

12、需要的50%-70%，常用濃度25%-50%。 高濃度葡萄糖因滲透壓高，對靜脈壁刺激大，不宜從 周圍靜脈輸入； 輸入過量或過快均可導(dǎo)致代謝紊亂 補(bǔ)充外源性胰島素 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 2.脂肪乳劑：成人常用量為1-2g/（kg/d）供給機(jī)體非蛋 白質(zhì)熱量需要的20%-30%，常用濃度為10%、20%、30%。 提供必須脂肪酸、維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織恒定 ，滲透壓與血壓相似，可經(jīng)外周靜脈輸入。 臨床常用脂肪乳劑有2類： 長鏈甘油三酯（LCT）：含必須脂肪酸 等量物理混合的LCT及中鏈甘油三酯（MCT）：氧化代 謝速度快于LCT，對肝功能影響小。不含必須脂肪酸，快 速或大量輸入后可產(chǎn)生毒性作用。

13、 臨床上對于危重病人、肝功能不良常用中/長鏈脂肪 乳劑（MCT/LCT）混合液。 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 3.復(fù)方氨基酸：唯一氮源，供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他 生物活性物質(zhì)的氮源。正常機(jī)體氨基酸需要量為0.8- 1.0g/（kg/d），應(yīng)激、創(chuàng)傷時需要量增加，可按1.2- 1.5g/（kg/d）供給。分類： 平衡氨基酸溶液：含有8種必須氨基酸及8-12種非必 需氨基酸溶液，適用于大多數(shù)病人。 特殊氨基酸溶液：配方針對某一疾病代謝特點設(shè)計 如用于肝病的制劑中支鏈氨基酸含量較多，芳香氨基酸 含量較少；用于腎病的制劑中8種必須氨基酸含量較多 ，非必需氨基酸含量較少。 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 4.電解質(zhì)：補(bǔ)充鉀、鈉

14、、氯、鈣、鎂及磷 5.維生素：水溶性維生素（體內(nèi)無貯備，每日給予） 脂溶性維生素（禁食超過2-3周才需補(bǔ)充） 6.微量元素：復(fù)方微量元素制劑。短期禁食者不予補(bǔ) 充，腸外營養(yǎng)超過2周靜脈給予 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) （二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑 考慮營養(yǎng)液滲透壓、預(yù)計輸注時間、既往靜脈置管史 、穿刺部位的血管條件、病人疾病及凝血功能等。 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) （三）腸外營養(yǎng)液的輸注方式 1.全營養(yǎng)混合液（TNA）配制于3L塑料袋中，又稱全合 一（ALO）營養(yǎng)液。其優(yōu)點是： 以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)成分同時進(jìn)入體內(nèi)，降低 代謝并發(fā)癥發(fā)生率。 混合后液體滲透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。 脂肪乳輸注量低于單瓶輸注，

15、避免副作用。 無需更換輸液瓶，簡化輸注步驟。 減少污染和栓塞的機(jī)會 2.單瓶輸注：不利于所供營養(yǎng)素有效利用 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 【常見護(hù)理診斷/問題】 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 【護(hù)理措施】 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) （二）定期監(jiān)測和評價 最初3日每日監(jiān)測血清電解質(zhì)、血糖水平，3日后情 況穩(wěn)定每周測1-2次。 血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù) 等營養(yǎng)指標(biāo)及肝腎功能測定每1-2周1次。 每周測體重。 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) （三）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 1.置管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、 空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。 預(yù)防：掌握靜脈導(dǎo)管留置技術(shù) 妥善固定靜脈導(dǎo)管，每日查看體外導(dǎo)管長度 ， 確保輸注裝置、

16、接頭緊密連接 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 2.感染 （1）導(dǎo)管性膿毒癥：與輸入液污染、皮膚感染有關(guān) 護(hù)理措施：導(dǎo)管護(hù)理：穿刺24小時后消毒置管口皮膚 ，更換敷貼。以后每周更換2次。每日更換輸液管道。 嚴(yán)密觀察：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、紅腫等。懷疑膿毒血癥 者，做細(xì)菌培養(yǎng)；更換輸液袋及輸液管；8小時不退熱 拔管；24小時不退熱抗生素。 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 規(guī)范配制和使用TNA：無菌配制；按醫(yī)囑將各種營養(yǎng) 素均勻混合，注意配伍禁忌；現(xiàn)配先用不得加入抗生 素、激素、升壓藥等；TNA液在24小時內(nèi)輸完，暫不用 保存于4冰箱內(nèi)，輸注前0.5-1小時取出復(fù)溫。 防止管腔堵塞：中心靜脈導(dǎo)管不可用于輸注血制品 、抽血及測血壓；保持滴注舒暢，防止回血凝固堵管 ；輸液結(jié)束后采用正壓封管，保持管腔通暢。 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 3.糖代謝紊亂 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 4.肝功能異常 主要原因是葡萄糖超負(fù)荷引起肝脂肪變性 表現(xiàn)為：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高、高膽紅素血癥 5.血栓性靜脈炎：周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持 主要原因：化學(xué)性損傷：高滲營養(yǎng)液 機(jī)械性損傷：留置導(dǎo)管刺激 謝謝聆聽 Thanks for your listening