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1、1 T淋巴母細(xì)胞白血病 /淋巴瘤 2 概述 急性 T淋巴母細(xì)胞白血?。?T-ALL）和 T淋巴母細(xì)胞淋巴 瘤（ T-LBL）是相對(duì)少見、惡性程度很高的血液系統(tǒng)腫 瘤。典型形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小至中等大的母細(xì)胞，染色質(zhì)中等 致密至稀疏，核仁不明顯。 當(dāng)這些腫瘤細(xì)胞累及骨髓和外 周血時(shí)稱為 T淋巴母細(xì)胞白血病，而疾病原發(fā)于淋巴結(jié)或 結(jié)外部位時(shí)冠名為 T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。 患者只出現(xiàn)瘤塊而不伴血液和骨髓受累時(shí)，診斷為淋巴瘤 ；如果患者主要表現(xiàn)為瘤塊，雖然骨髓中有淋巴母細(xì)胞浸 潤(rùn)，但數(shù)量 25%，仍然診斷為淋巴瘤而不是白血??；當(dāng) 存在廣泛骨髓（淋巴母細(xì)胞 25%）、血液受累時(shí)，稱為 淋巴母細(xì)胞白血病。 3 目
2、錄 1.病因及流行病學(xué) 2.發(fā)病機(jī)制 3.臨床表現(xiàn) 4.診斷及鑒別診斷 5.治療 6.預(yù)后 4 病因及流行病學(xué) T-ALL占兒童 ALL的 15%；與兒童相比，青少年發(fā)病率更高， 男性多于女性。 T-ALL約占成人 ALL病例的 25%。 成人 T-LBL的發(fā)病率在 NHL中占 1.7%，在淋巴母細(xì)胞淋巴瘤中 的比率為 85%-90%； 兒童 T-LBL的發(fā)病率在 NHL中占 30%。 T-LBL常見于 20歲以下 的青少年和 50歲以上的男性。 T-ALL/T-LBL可能來(lái)源于 T淋巴母細(xì)胞或胸腺淋巴細(xì)胞。 5 發(fā)病機(jī)制 T-LBL和 T-ALL來(lái)源于胸腺細(xì)胞組織，屬于同 一腫瘤克隆，目前已
3、經(jīng)從分子水平識(shí)別出多 種基因異常， 包括抗原受體基因、染色體異 常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等 。 6 抗原受體基因 T-ALL和 T-LBL通常表達(dá) T細(xì)胞受體（ TCR）基因的克隆重排， 其中大概 20%同事有 IgH基因重排。 7 染色體異常 50%-70%的病理有異常核型。最常見的細(xì)胞遺傳異常部位為 TCRa/（ q11.2）、 （ 7q35）、 （ 7q14-15）。 8 抑癌基因的失活 有些 T-ALL病理 del（ 9p）缺失導(dǎo)致了抑癌基因 CDKN2A的丟失。 9 癌基因的激活 大約 50%的病理表現(xiàn)出激活突變累及胞外異二聚體域和（或） 編碼前 T細(xì)胞發(fā)育關(guān)鍵蛋白的 NOT
4、CH1基因的 C-末端 PEST域。 10 臨床表現(xiàn) T-ALL的典型表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。伴有淋巴結(jié)及結(jié)外受累 ，以出現(xiàn)縱膈的腫塊為特點(diǎn)。皮膚、扁桃體、肝、脾、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)及睪丸亦可累及。 11 成人 T-ALL/T-LBL的臨床表現(xiàn) 12 診斷及鑒別診斷 -形態(tài)學(xué)特點(diǎn) T-ALL/T-LBL與 B-ALL/B-LBL難以區(qū)分。 T-ALL/T-LBL中的線 粒體數(shù)目較 B-ALL/B-LBL高。有時(shí)可見 “ 星空 ” 現(xiàn)象而類似于 Burkitt淋巴瘤，但是典型的核仁和細(xì)胞胞漿不明顯。部分病例 同事伴發(fā)髓細(xì)胞性腫瘤，表現(xiàn)為急性髓細(xì)胞性白血病、骨髓異 常增生癥或髓細(xì)胞肉瘤的病理特征。 13
5、 診斷及鑒別診斷 -免疫表型 u 末端脫氧核糖核苷酸轉(zhuǎn)移酶（ TDT）是淋巴母細(xì)胞重要診斷標(biāo) 記之一，具有診斷特異性。 u TDT是 T-ALL/T-LBL的重要免疫標(biāo)記，也是區(qū)別 T-ALL/T-LBL 與其他類型的淋巴瘤的重要標(biāo)記。 u 除了 TDT以外， CD99、 CD34和 CD1a也是診斷 T-ALL/T-LBL 的重要免疫標(biāo)記，最有幫助的是 CD99。 14 診斷及鑒別診斷 -遺傳學(xué)改變 T-ALL/T-LBL幾乎總是表現(xiàn)為 T細(xì)胞受體（ TCR）基因的單克 隆性重排，但幾乎 20%的病例同時(shí)存在 IgH基因的單克隆性重 排。 15 鑒別診斷 免疫表型有時(shí)較難區(qū)分 B-ALL/B
6、-LBL與 T-ALL/T-LBL，二者都 表達(dá) TDT或 CD10。但流式細(xì)胞學(xué)多參數(shù)檢測(cè)可顯示 B細(xì)胞抗原 的標(biāo)記： CD19陽(yáng)性、 CD20陽(yáng)性、 CD22陽(yáng)性、 CD79陽(yáng)性、 SLg陽(yáng)性、 CD10陽(yáng)性等。相反，所有 T-ALL病例中都出現(xiàn) T細(xì) 胞抗原表達(dá)。 兒童淋巴母細(xì)胞淋巴瘤主要應(yīng)與 Burkitt淋巴瘤鑒別。 TDT容易 將這些淋巴瘤鑒別開來(lái)，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤是唯一表達(dá) TDT的 淋巴瘤。 髓母細(xì)胞浸潤(rùn)可用 MPO、溶菌酶進(jìn)行鑒別。 16 治療 u 藥物治療 1. 誘導(dǎo)緩解 誘導(dǎo)治療的目標(biāo)是消滅白血病或淋巴瘤細(xì)胞，恢復(fù) 正常的骨髓造血功能。 長(zhǎng)春新 堿 /潑尼松 /地塞米松加
7、 L-門冬酰 胺酶治療的完全緩解率（ CR）大于 95%。如果患者經(jīng) 4周期治 療沒(méi)有緩解，說(shuō)明預(yù)后較差。 2. 鞏固強(qiáng)化治療 達(dá) CR后，開始強(qiáng)化治療、大劑量阿糖胞苷、 甲氨蝶呤是常用的強(qiáng)化方案。甲氨蝶呤也可和 L-門冬酰胺酶聯(lián) 用。 3. 維持治療 口服 6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤，持續(xù) 18個(gè)月到 24個(gè) 月。不要時(shí)加用長(zhǎng)春新堿和皮質(zhì)類固醇。 17 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ CNS）白血病 /淋巴瘤的預(yù)防和治療 鞘內(nèi)注射 對(duì)防治 CNS白血病至關(guān)重要，常用藥物為甲氨蝶呤、阿糖胞苷 和地塞米松。 5、其他藥物治療 奈拉濱是治療 T-ALL和 T-LBL的新藥，臨床前 和一期臨床試驗(yàn)研究表明，奈拉濱對(duì)
8、 T淋巴細(xì)胞具有高度特異 性。二期臨床試驗(yàn)表明，兒童和成人患者的 CR為 20%，平均存 活時(shí)間分別為 13周和 21周。 18 治療 u 放療 多種治療方案被嘗試用于 T-ALL/T-LBL的治療，包括 NHL的傳 統(tǒng)化療方案、 ALL的化療方案，預(yù)防性的頭顱照射、預(yù)防或治療 性的縱膈放療，高危患者還可給與造血干細(xì)胞移植?？煽紤]給與 24Gy以預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白細(xì)胞。 19 預(yù)后 T-ALL的預(yù)后與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及縱膈腫瘤的發(fā)生關(guān)系不 大，但與患者初診時(shí)外周血中白細(xì)胞的數(shù)量、免疫分型、細(xì)胞 遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的異常相關(guān)，還與對(duì)化療的反應(yīng)性及微小 殘留病灶（ MRD）是否轉(zhuǎn)陰相關(guān)。 20
9、成人 ALL的不良預(yù)后因素 初次 診 斷 時(shí) 的不 良 預(yù) 后因素 ALL B-ALL T-ALL WBC - 30 x109/L 100 x109/L 免疫分型 - Pro-B， CD10（ -） pre-B 早期 T，成熟 T ， CD56 細(xì) 胞 遺傳 學(xué) /分 子生物學(xué) 復(fù) 雜 核型， Dic （ 9），高二倍 體 T（ 9； 22） /BCR- ABL， t（ 4； 11） /ALL1-AF4（ pro-B) ， t（ 1； 19） /PBX- E2A， t（ 12； 21） /TEL-AML1 ERG， BAALC， SIL- TAL1， HOX11L2， NUP214-ABL ， HOX11 21 謝謝
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