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1、,精神科護(hù)理觀察/評估/記錄 楊 洋,臨床護(hù)理觀察,護(hù)理觀察目的,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,是為了護(hù)理活動(dòng)的開展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬別的和無時(shí)不在變化的病情之護(hù)理需要。,護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備,思想認(rèn)識的準(zhǔn)備,專業(yè)知識的準(zhǔn)備,技術(shù)才能的準(zhǔn)備,感官器官直接觀察,視覺的觀察聽覺的觀察觸覺的觀察嗅覺的觀察,生命體征觀察,是指護(hù)士觀測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對觀察病情來說，就成
2、為一個(gè)重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。,重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑,是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點(diǎn)觀察對象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。,精神疾病的觀察,一般情況,精神癥狀,治療情況,心理狀況,軀體情況,社會(huì)功能,一般情況,全身有無外傷：個(gè)人衛(wèi)生情況：生活自理程度：接 觸：儀容、衣著、步態(tài),生命體征：睡 眠：飲 食： 排 泄：對住院的態(tài)度,精神癥狀,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者有無意識障礙，有無幻覺、妄想，病理性情
3、感，意識活動(dòng)情況，有無自殺、自傷、毀物、外出等病態(tài)行為，癥狀有無周期性變化，自知力等。,軀體情況,一般健康狀況：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。,軀體疾?。喝绾粑?nèi)分泌、消化,治療情況,患者對治療的合作程度。治療效果及藥物的不良反應(yīng)。有無藥物過敏及其他不適感。,心理狀況,病人的心理需求；,病人急需要求解決的問題和心理負(fù)擔(dān)的有關(guān)因素；,心理治療或心理護(hù)理后的效果,社會(huì)狀況,包括患者學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往和生活能力,護(hù)理觀察的要求,整體性客觀性和計(jì)劃性針對性觀察要在患者不知不覺中進(jìn)行,護(hù)理觀察的要求整體性：,要對病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患者的主要特點(diǎn)。,要對患者住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)都了解觀察，
4、包括病態(tài)的和正常的。,對重癥患者做到心中有數(shù)。,1,2,3,護(hù)理觀察的要求客觀性和計(jì)劃性,護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對患者病情的了解和掌握。護(hù)士觀察要有計(jì)劃性，不是盲目、無序的，應(yīng)根據(jù)工作安排和病人的情況有計(jì)劃有目的的觀察。,護(hù)理觀察的要求針對性,病人的情況不同、緊急性不同，護(hù)士的觀察 應(yīng)有針對性，抓住最重要人、事，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和過程。,1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張或反感拒絕交流。2.還有注意技巧。,護(hù)理觀察要求要在患者不知不覺中進(jìn)行,護(hù)理觀察的方法,直接觀察：,間接觀察：,直接觀察,指護(hù)士與患者直接接觸
5、進(jìn)行面對面交談或護(hù)理體檢來了解患者的情況。護(hù)士通過直觀患者的言語、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。,間接觀察,從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛療活動(dòng)，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等,護(hù)理觀察的四要素,護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的,積極的思維是護(hù)理觀察的靈魂,護(hù)理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識為指導(dǎo),需要處理的必然關(guān)系,1,2,3,4,影響觀察效果的因素,護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感 護(hù)士敏銳的觀察力,護(hù)士的同情心 護(hù)士的交流能力和語言表達(dá)能力,護(hù)士的專業(yè)技能 善于思考和對比,臨床經(jīng)驗(yàn)：,精神科護(hù)理評估,為護(hù)理診斷和制定計(jì)劃提供重要依據(jù)，是有目的
6、、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集資料的過程，以達(dá)到全面了解患者健康狀態(tài)的目的。,1.通過與病人的交往、交流、詢問、觀察病人的言語和非言語的行為來片評估病人。2.評估的主要目的在于：全面系統(tǒng)的收集相關(guān)資料為醫(yī)療護(hù)理提供可靠地診斷依據(jù)建立良好的護(hù)患關(guān)系為護(hù)理評價(jià)及修改護(hù)理計(jì)劃提供參考,護(hù)理評估的目的,1.整體性2.計(jì)劃性3.客觀性4.準(zhǔn)確性5.持續(xù)性,護(hù)理評估的原則,1.觀察 護(hù)士運(yùn)用感覺器官來獲取患者的有關(guān)健康信息。2.交流 護(hù)士運(yùn)用交談技巧通過與患者及其家屬、醫(yī)生以及護(hù)理人員溝通，獲得有關(guān)健康資料。3.體格檢查 通過查體，評估患者的生命體征和各系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和了解患者的病情變化。4.查
7、閱 患者的有關(guān)資料，包括既往史及各種檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果等。,護(hù)理評估的方法, 身體方面 情緒方面 認(rèn)識方面 社會(huì)方面 精神方面,護(hù)理評估的內(nèi)容,1.軀體情況2.外觀3.身體心像4.營養(yǎng)5.睡眠6.排泄7.活動(dòng)與休息8.身體健康狀況, 身體方面,詢問病人的近來的心情，觀察病人的表現(xiàn)。, 情緒方面,1.感覺2.知覺3.認(rèn)知4.思維過程與內(nèi)容, 認(rèn)識方面,1.自我概念2.人際關(guān)系3.家庭狀況4.角色功能5.文化因素6.環(huán)境因素, 社會(huì)方面,1.人生觀2.信仰3.自我超越感4.自我實(shí)現(xiàn), 精神方面,精神科護(hù)理記錄書寫,welcome to use these PowerPoint templates,
8、 New Content design, 10 years experience,護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時(shí)積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。,表格式護(hù)理文書類別,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design,
9、10 years experience,護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。,護(hù)理文書
10、內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（二）長期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content desi
11、gn, 10 years experience,（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（四）病重（ 病危）患者護(hù)理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡
12、、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,1.入院護(hù)理評估單2.入院后護(hù)理記錄單3.住院護(hù)理評估單4.護(hù)理記錄單5.護(hù)理觀察量表6.出院護(hù)理評估單7其他 要求客觀真實(shí)，盡可能把患者原話記錄下來。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨
13、水筆書寫。 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理
14、人員書寫的記錄的責(zé)任。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料
15、。 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。 護(hù)理記錄為客觀資料 病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。,一般病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄,一般病人護(hù)理記錄,對象,病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人 二級護(hù)理病人,一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容
16、,病情觀察護(hù)理措施效果評價(jià)陽性化驗(yàn)結(jié)果,健康教育告知臨時(shí)治療措施,例1：某晚上護(hù)士的記錄： 病人晚上入睡困難，遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。,如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？ 用藥后無病人的反應(yīng)（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時(shí)護(hù)士根本拿不出證據(jù)說明自己的護(hù)理措施是恰當(dāng)、規(guī)范。,例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：,病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時(shí)傷心哭泣，流露出想死念頭，進(jìn)食少，睡眠差。 數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請問這份護(hù)理記錄中存在了什么問題？,護(hù)理記錄中反應(yīng)了病人病情的演變過程，但是卻忽略了護(hù)理措施的記錄。 在記錄中雖
17、然記錄了病人情緒低落、有消極念頭等，但是未及時(shí)記錄有關(guān)防范病人自殺的護(hù)理措施，如心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)安全管理等。 如果病人一旦發(fā)生自殺行為，護(hù)士沒有證據(jù)說明已經(jīng)采取了有效的防范措施。,例3：護(hù)士記錄： 病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動(dòng)行為，給予反復(fù)勸說和保護(hù)性約束。該記錄存在什么問題？,護(hù)理記錄中有病人問題、有護(hù)理措施，但是卻無效果評價(jià)。效果評價(jià)是護(hù)理程序收尾之作，有點(diǎn)睛之效。,危重病人護(hù)理記錄,對象,醫(yī)囑：病危、搶救、危重、病重隨時(shí)需要搶救者、須嚴(yán)密觀察病情的病人。,危重病人護(hù)理記錄內(nèi)容,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,生命體征藥物使用出入量病情觀察護(hù)理措施效果評價(jià),有?？铺攸c(diǎn)健康教育告知臨時(shí)治療措施異常化驗(yàn)結(jié)果,記 所 做做 所 記,謝謝！,
精神科護(hù)理觀察
