腰椎術(shù)后護理.ppt
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1、腰椎滑脫內(nèi)固定術(shù)后護理,尤小貞 外一科 2018年7月,案例分享:,病情摘要: 姓名:徐蓮花 12床 女 45歲 入院時間:2017-10-6 住院號:0020288 主訴:患者因反復(fù)腰痛10年余,加重10余天。 患者自訴10年前無明顯外傷情況下出現(xiàn)腰背部疼痛不適,反復(fù)發(fā)作,未經(jīng)系統(tǒng)診療,后逐漸加重,10天前自覺癥狀明顯加重,行走數(shù)十米后疼痛難忍,休息后稍緩解,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示腰4椎體向前滑脫,三天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右肩部疼痛,肩關(guān)節(jié)活動痛性受限,現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治,遂來我院就診,門診予行相關(guān)檢查后擬“1、腰4椎體滑脫2、高血壓3、右肩周炎?”收住院。 既往史:自述5年前頭暈于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就
2、診,診斷高血壓,不規(guī)則口服藥物治療,血壓控制不詳;2011年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮切除術(shù)(具體不詳),治愈出院。 患者于2017-10-6 10:20分平診平車入院,測:T 36.6,P84次/分,R20次/分,Bp153/111mmHg。神清,正常面容,對答切題;雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑約3.0mm,對光反射靈敏;??撇轶w:右肩部無明顯紅腫,皮膚無破損及皮下瘀斑,局部壓痛明顯,未觸及明顯骨擦感及異?;顒?,肩關(guān)節(jié)活動痛性受限,肢端血運、關(guān)節(jié)、活動良好;腰背部皮膚無破潰,L4、5處見一凹陷,棘突旁壓痛,雙側(cè)直腿抬高試驗、縱軸叩擊痛、“4”字征,雙下肢無放射痛,皮膚感覺無減退,雙下肢未見肌肉明顯萎縮,肌張
3、力正常,肌力V級,生理反射存在。,輔助檢查: X線片示: 1、腰4椎體向前II滑脫 2、右肩、胸部照片未見明顯異常。,診斷: 1、腰4椎體前滑脫 2、高血壓 3、右肩周炎?,病情變化:,10-6 患者入院后,醫(yī)囑予監(jiān)測血壓,西藥予脫水、活血止痛等對治療,完善相關(guān)檢查。 10-7 患者訴腰背部疼痛,雙下肢無麻痛不適,睡眠、食欲良好,小便正常,大便未解,輔助檢查:血常規(guī):WBC14.65109/L,NEU%76.2%,HGB143g/L,RBC4.921012/L,HCT41.9%,PLT347G/L,血型O型;凝血套:PT12.4s,APTT42.3s,TT14.8s,F(xiàn)bg4.32g,INR1
4、.00,PTR1.00風(fēng)濕五項:C-反應(yīng)蛋白20.8mg/L,血沉32mm/h。輸血全套、降鈣素原均未見明顯異常。彩超:1、子宮切除術(shù)后,其余未見異常。繼續(xù)遵醫(yī)囑予監(jiān)測血壓,西藥予脫水、活血止痛等對治療,擇期手術(shù)治療。 10-8 患者已排便,醫(yī)囑予復(fù)查血常規(guī)提示血象升高,暫考慮創(chuàng)傷后應(yīng)激引起,遵醫(yī)囑備血,繼續(xù)西藥對癥治療。,10-9 患者訴腰背部疼痛稍緩解,雙下肢無麻木不適,睡眠、飲食可,二便正常。復(fù)查血常規(guī):WBC11.44109/L,NEU%56.2%,HGB141g/L,RBC5.271012/L,HCT46.0%,PLT307G/L.現(xiàn)患者一般情況良好,復(fù)查血常規(guī)提示血象較前明顯降低。
5、 10-10 患者生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑擬定10月11日在腰硬聯(lián)合麻下行腰4椎體前滑脫切開復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+椎板切除減壓+ 植骨術(shù),遵醫(yī)囑予完善相關(guān)術(shù)前宣教及準(zhǔn)備。,術(shù)前護理:,1、密切觀察生命體征變化,保持床單位及皮膚干潔,指導(dǎo)患者在床上正確使用大小便器及軸線翻身法。并予消毒。 2、查看患者各類相關(guān)檢查結(jié)果報告及術(shù)前用藥,有無藥物過敏史,遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前皮試及抗生素。 3、檢查手術(shù)部位皮膚情況,實施術(shù)前備皮工作。 4、評估患者術(shù)前有無肺部感染、泌尿系感染等癥狀,以及有無其他基礎(chǔ)疾病和既往手術(shù)史,并做好預(yù)防措施。 5、向患者講解手術(shù)部位、麻醉方式及手術(shù)成功案例,予緩解患者及家屬的焦慮和恐懼心理。,
6、術(shù)前護理:,6、指導(dǎo)患者實施術(shù)前禁飲食工作,術(shù)前前晚22:00以后開始禁食,0:00以后禁水。 7、留置導(dǎo)尿,向患者及家屬告知留置尿管的目的及注意事項。 8、向患者講解術(shù)后存在的并發(fā)癥與功能鍛煉的方法。,10-11 患者于8:40送手術(shù)室在腰硬麻下行腰4椎體前滑脫切開復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固+椎板切除減壓+植骨術(shù),術(shù)畢14:20安返病房,神志清,留置鎮(zhèn)痛泵、尿管及切口引流管均固定通暢,測體溫:36.5,心率:52次/分,呼吸:20次/分,血壓:140/92mmhg,血氧:99%.接手術(shù)室輸0型紅細(xì)胞懸液1單位,過程順利?;颊咭归g體溫波動在38.3至38.8 之間,醫(yī)囑予布洛芬0.2G口服及靜脈補液。,
7、術(shù)后護理:,一、麻醉護理 了解麻醉和手術(shù)方式,術(shù)中用藥情況及病情變化。術(shù)后查看患者基本情況、神志意識,予嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變,遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧,上好床欄,防墜床,加強看護。 二、術(shù)口護理 觀察患者術(shù)口有無滲血、滲液,若有滲血、滲液,應(yīng)及時報告醫(yī)生更換敷料,查看術(shù)口周圍有無紅腫、波動感,滲血、滲液的量及顏色等。,術(shù)后護理:,三、高熱護理 密切觀察體溫變化,囑患者多飲水,觀察尿量,高熱時給予溫水擦浴、予物理降溫時,注意觀察局部皮膚情況,防止凍傷,必要時遵醫(yī)囑予使用藥物治療,合理使用抗生素,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。尋找病因,對癥治療。 四、飲食護理 術(shù)后6小時可進(jìn)食流質(zhì)飲食,住院期間指導(dǎo)多進(jìn)食高蛋
8、白、高熱量、高維生素食物,適當(dāng)攝入粗纖維食物,滿足機體康復(fù)所需,預(yù)防便秘。 五、疼痛護理 評估患者疼痛情況,必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物,為患者提供安靜舒適的環(huán)境。,術(shù)后護理:,六、各管道的護理 保持各管道固定通暢,告知患者其重要性,勿自行拔除。指導(dǎo)患者或家屬定時夾放尿管。當(dāng)班護士要定時擠捏引流管,翻身時勿折疊、扭曲、壓迫管道,觀察患者術(shù)口敷料有無滲血,引流液性質(zhì)、顏色、量。如術(shù)后24小時后仍有新紅色血液流出,應(yīng)報告醫(yī)生及時處理。注意保持鎮(zhèn)痛泵固定通暢,防止脫落,如有脫落,應(yīng)立即查看管道長度,保留所有藥物報告醫(yī)生及麻醉師,查看麻醉針眼處有無出血或滲液,查看病人精神狀態(tài),有無其他不適。,術(shù)后護理:,七
9、、基礎(chǔ)護理 做好患者基礎(chǔ)護理,如保持床單位及皮膚干潔,協(xié)助患者定時翻身,防止肺部、泌尿系感染。做好口腔、尿管、鎮(zhèn)痛泵、引流管護理。定時給予病房通風(fēng)、消毒,保持病房安靜舒適。協(xié)助患者行腹部順時針按摩。 八、體位護理 術(shù)后24小時內(nèi)患者要處于平臥位,以減輕切口疼痛和術(shù)后出血,注意軸線翻身,保持脊柱成一水平直線,避免脊柱扭曲。,術(shù)后護理:,九、肌力分級 :術(shù)后一周內(nèi)要每天評估患者雙下肢的肌力及活動 感覺情況。 0級:完全癱瘓,不能做任何自由運動。 1級:可見肌肉輕微收縮。 2級:肢體能在床上平行移動。 3級:肢體可以克服地心引力,能抬離床面。 4級:肢體能做對抗外界阻力的運動。 5級:肌力正常,運動
10、自如。,康復(fù)訓(xùn)練 :,1、術(shù)后1-2天,踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸運動,及股四頭 肌等長收縮,預(yù)防深靜脈血栓形成。 2、術(shù)后2-3天,直腿抬高鍛煉,指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高超過40度,持續(xù)30- 60秒,每天2-3次,每次15-30分鐘。 3、術(shù)后1-8周,行腰背肌功能鍛煉,根據(jù)患者情況指導(dǎo):五點支撐法(患 者仰臥、屈肘伸肩、屈膝伸髖、收縮背伸肌、以雙肘雙腳、頭部為支點,使 腰部離開床面,每日進(jìn)行)、三點支撐法(患者仰臥、雙肘屈曲貼胸,以雙腳和頭 枕為支點,使腰部離開床面,每日進(jìn)行數(shù)十次)、飛燕法(患者俯臥、雙上肢向背 后伸、雙膝伸直、頸部后伸,以腹部為支點,分別抬起胸部和雙腿離開床面,
11、形成 身體上下兩頭翹起,每天3-4次,每次20-30分鐘。),康復(fù)訓(xùn)練 :,4、術(shù)后2-9周以后,根病情可下床活動,先使用腰背支架固定腰背部,再指導(dǎo)患者行床邊側(cè)位屈髖屈膝側(cè)邊起床、然后站立、負(fù)重及攙扶等行體位移動訓(xùn)練。,術(shù)后并發(fā)癥 :,1、腦脊液漏: 表現(xiàn)為患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、引流量多、色淡黃且清亮,應(yīng)取頭低足高位,局部壓迫傷口,必要時行裂縫合或修補硬膜。 2、椎間隙感染:出現(xiàn)背部疼痛、肌肉痙攣、體溫升高,遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3、馬尾或神經(jīng)根損傷:患者雙下肢酸脹不適,痛覺過敏或減退,患者應(yīng)臥床休息,對癥治療。 4、術(shù)后感染:患者體溫異常、局部術(shù)口紅腫熱痛,應(yīng)保持敷料清潔干燥、觀察患者
12、體溫變化,高熱時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 5、深靜脈血栓:患者患肢腫脹,疼痛、皮膚發(fā)紺,應(yīng)患肢制動,可做彩超輔助診斷,遵醫(yī)囑使用抗凝劑。,患者術(shù)后病情變化:,10-12 術(shù)后第一天早上,查房:患者精神、睡眠尚可,訴術(shù)口稍疼痛,胃納差。體溫:38 ,心電監(jiān)護監(jiān)測其他生命體征正常,留置各管道固定通暢,術(shù)口共引出暗紅色血性液體約300ml,術(shù)口敷料少量滲血。查體:左膝部麻痛,雙下肢肌力正常。9:00遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護及中流量吸氧,繼續(xù)予預(yù)防感染、脫水、補液等支持治療?;颊呶磁疟?。下午16:00體溫波動在37.9-38.9 之間,遵醫(yī)囑對癥治療。,患者術(shù)后病情變化:,10-13 患者夜間體溫波動在38
13、.1-39.4之間,醫(yī)囑予酒精擦浴、西藥對癥治療,患者術(shù)口敷料干潔固定,留置引流管固定通暢,24小時共引出170ml血性液體,雙下肢活動尚可,復(fù)查血常規(guī):WBC13.59109/L,Gran%73.9%,HGB126g/L,RBC4.631012/L,HCT39.8%,PLT260109/L,CRP72.25mg/l。經(jīng)查房示:患者術(shù)后一般情況尚可,囑患者多飲水,保持各管道固定通暢,定時夾放尿管,加強營養(yǎng),保持大便通暢。指導(dǎo)并協(xié)助患者行雙下肢在床上各關(guān)節(jié)屈伸運動,予軸線翻身法,遵醫(yī)囑予預(yù)防感染、能量支持、脫水消腫等對癥治療。加強病房通風(fēng)、消毒。,患者術(shù)后病情變化:,10-14 術(shù)后第3天,患者
14、訴術(shù)后疼痛,無發(fā)熱、睡眠食欲尚可,大便已解。查房:鎮(zhèn)痛泵、引流管、尿管固定通暢,術(shù)口敷料干潔固定,少許滲血。雙下肢活動尚可。醫(yī)囑予拔除引流管及鎮(zhèn)痛泵,并予西藥繼續(xù)對癥治療。囑患者絕對臥床休息,加強雙下肢功能鍛煉。 10-15 術(shù)后第4天,患者訴術(shù)后稍疼痛,睡眠、食欲尚可,尿管固定通暢,術(shù)口敷料干潔固定,雙下肢活動尚可,左膝部前側(cè)稍感麻木不適,余無特殊。醫(yī)囑予??股刂委?,繼續(xù)予脫水消腫等治療。,患者術(shù)后病情變化:,10-16 查房示:患者一般情況尚可,查體同前,指導(dǎo)并協(xié)助患者行腰背肌功能鍛煉,患者未能完成。 10-17 患者訴活動時術(shù)口疼痛明顯,留置尿管固定通暢,引出淡黃色尿液,已排便一次。術(shù)
15、口敷料滲液較多,呈淡黃色,左膝部前側(cè)麻木感較前明顯消退,雙下肢活動尚可,查腰椎正側(cè)位片示:內(nèi)固定在位?;颊哂谙挛绯霈F(xiàn)發(fā)熱,高達(dá)39.7度,血常規(guī)示:WBC11.05109/L,Neu%88.9%,HGB114g/L,RBC4.221012/L,HCT36.3%,PLT221109/L,CRP139.90mg/l。尿常規(guī)示:紅細(xì)胞286個/uL,白細(xì)胞53個/uL。遵醫(yī)囑予退熱、補液等對癥治療,并加強基礎(chǔ)護理,經(jīng)主任查房示:現(xiàn)患者反復(fù)發(fā)熱,復(fù)查尿常規(guī)提示尿路感染,且目前術(shù)口愈合較差,需增加抗生素治療,加強換藥,做好會陰部護理。,患者術(shù)后病情變化:,10-18 患者一般情況同前,醫(yī)囑予切口細(xì)菌培養(yǎng)
16、,患者體溫高達(dá)40.1,醫(yī)囑予對癥治療,并更換抗生素治療。 10-19 患者精神欠佳,食欲一般,傷口敷料滲液,留置尿管固定通暢,引出淡黃色尿液。體溫波動在36.5-37.4之間,醫(yī)囑予輸人血白蛋白10克,囑患者加強營養(yǎng),加強雙下肢功能鍛煉,患者未能實施腰背肌鍛煉。,患者術(shù)后病情變化:,10-20至23日 患者訴活動時切口疼痛,體溫在36.8-37.4之間,尿管固定通暢,呈淡黃色尿液,術(shù)口敷料固定,局部敷料滲透,雙下肢活動尚可,復(fù)查尿常規(guī):紅細(xì)胞53個/uL,白細(xì)胞27個/uL;血常規(guī)示:WBC11.29109/L,Neu%68.0%,HGB117g/L,RBC4.371012/L,HCT37.
17、2%,PLT517109/L,CRP55.66mg/l。細(xì)菌培養(yǎng)提示:奇異變形桿菌。醫(yī)囑根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素用藥,并予加強換藥處理,囑患者盡量側(cè)臥位。醫(yī)囑予輸白蛋白20克。 10-24至25日 患者體溫正常,大便正常,尿管固定通暢,呈淡黃色尿液?;颊呔袂芳?,情緒低落。術(shù)口敷料局部滲液較多,無明顯異味,雙下肢活動尚可。予加強基礎(chǔ)護理和心理護理。,患者術(shù)后病情變化:,10-26 今日查房:患者精神一般,無發(fā)熱,大便正常,切口敷料滲液較多,予每日監(jiān)測血壓平穩(wěn)(在正常范圍內(nèi)),醫(yī)囑予再次取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)。并擬定明日送手術(shù)室在局麻下行清創(chuàng)縫合術(shù),遵醫(yī)囑予實施術(shù)前準(zhǔn)備。 10-27 患者于8
18、:30送手術(shù)室在局麻下行清創(chuàng)縫合術(shù),術(shù)畢11:00安返病房,測體溫:36度,心率:78次/每分,呼吸:20次/每分,血壓152/96mmHg,血氧:99%。神志清,留置尿管固定通暢,醫(yī)囑予心電監(jiān)護及中流量吸氧4小時,并予抗感染、能量支持、脫水消腫等對癥治療?;颊唧w溫波動在36.5-37.5之間,其余生命征正常。雙下肢感覺、活動良好。,患者術(shù)后病情變化:,10-28 術(shù)后第一天,患者訴術(shù)口疼痛,可忍受,無發(fā)熱,精神、睡眠尚可,尿管固定在位,引出淡黃色尿液。術(shù)口敷料少許滲血,雙下肢感覺,活動尚可。復(fù)查尿常規(guī)未見異常。隨蔡護長查房指導(dǎo):(1)加強基礎(chǔ)護理及心理護理;(2)指導(dǎo)患者加強營養(yǎng);(3)指導(dǎo)
19、患者加強功能鍛煉,(4)加強會陰部的護理;(5)注意觀察切口局部情況,加強換藥處理;(6)定時病房通風(fēng)消毒。 10-29 術(shù)后第2天,患者體溫:3638,精神,睡眠尚可,大便正常,尿管固定通暢,切口敷料干潔,雙下肢感覺活動良好,繼續(xù)遵醫(yī)囑予使用抗生素治療,并予輸人血白蛋白加對癥治療。,患者術(shù)后病情變化:,10-30 術(shù)后第3天,患者訴活動時術(shù)口疼痛,無發(fā)熱,術(shù)口無明顯滲液,其余查體同前。醫(yī)囑予繼續(xù)術(shù)口換藥處理,脫水,消腫、抗感染,護肝等對癥治療。囑患者臥床休息,在床上行四肢各關(guān)節(jié)運動?;颊呷游茨苄醒臣」δ苠憻挕谄涠囡嬎?,定時夾放尿管,加強營養(yǎng),保持大便通暢。 10-31術(shù)后第4天,患者訴術(shù)
20、口輕度疼痛、無發(fā)熱、咳嗽等不適,尿管固定通暢呈淡黃色尿液,大便正常,腰背部切口敷料局部滲液呈淡黃色液。雙下肢感覺、活動尚可。細(xì)菌培養(yǎng)提提示:大腸埃細(xì)菌。醫(yī)囑根據(jù)藥敏試驗結(jié)果再次調(diào)整抗生素用藥。根據(jù)藥敏結(jié)果予加強病房消毒,做好院內(nèi)感染的預(yù)防工。,患者術(shù)后病情變化:,11-1至5日 患者精神欠佳、食欲一般、情緒低落,無發(fā)熱,術(shù)口敷料滲液較多,呈淡黃色偏淺綠。遵醫(yī)囑予加強換藥及使用抗生素治療,做好心理護理。 11-6 患者一般情況同前,大便正常,遵醫(yī)囑予更換尿管。引出淡黃色尿液約200ml。 11-7至10日 患者精神、食欲尚可,無發(fā)熱,術(shù)口敷料滲液較前減少,呈淡黃色。指導(dǎo)患者加強功能鍛煉加強營養(yǎng)。
21、,患者術(shù)后病情變化:,11-11至12日 患者精神、食欲尚可,無發(fā)熱,大小便正常,留置尿管固定通暢,引出淡黃色尿液,查體:腰背部術(shù)口淡黃色滲液較前減少,無異味,雙下肢感覺,活動良好,現(xiàn)患者術(shù)口近端愈合較差,醫(yī)囑予繼續(xù)換藥處理,指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)。 11-13至15日 查房:患者一般情況良好,尿管固定通暢,引出淡黃色尿液,腰背部敷料固定干潔,無明顯滲液,余查體同前,醫(yī)囑予切口部分拆線。指導(dǎo)并協(xié)助患者在床上行腰背肌功能鍛煉。,患者術(shù)后病情變化:,11-16至17日 患者病情穩(wěn)定,指導(dǎo)患者加強腰背肌鍛煉,并協(xié)助患者佩帶腰圍支具在床邊坐起。遵醫(yī)囑拔尿管,且能自行排尿。 11-18 患者無特殊不適,腰背部無紅腫滲出,予拆線,雙下肢肌力正常,患者及家屬要求出院,遵醫(yī)囑予辦理手續(xù)。,出院指導(dǎo):,1、出院后要補充營養(yǎng)、多食高蛋白、低脂肪、低熱量、粗纖維食物。 2、繼續(xù)臥硬板床,減少椎間盤承受的壓力。 3、繼續(xù)進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練(五點式、三點式),臥床三周。 4、離床活動,3個月內(nèi)要使用腰圍支架保護,避免提重物。 5、如出現(xiàn)腰部疼痛加重、肢體發(fā)麻,要及時就醫(yī)。 6、半年后可恢復(fù)輕體力勞動,一年內(nèi)不做重體力勞動。 7、3個月、6個月門診復(fù)查,有不適要及時隨診。,謝 謝 聆 聽 !,
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