水電解質(zhì)紊亂講課ppt演示課件

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1、.1 水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡紊亂 .2 水、電、酸堿平衡那些事 l非常重要，嚴(yán)重時(shí)可危及生命 l理論繁多，枯燥無(wú)味 l癥狀多樣，沒(méi)有典型臨床表現(xiàn) l沒(méi)有固定治療模式，需要多觀察，勤處理。 SO：感覺(jué)內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺(jué)屬正常現(xiàn)象，但 請(qǐng)將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周?chē)?同學(xué) 急性失鈉性低鈉血癥 慢性失鈉性低鈉血癥 急性稀釋性低鈉血癥 慢性稀釋性低鈉血癥 轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 無(wú)癥狀性低鈉血癥 假性低鈉血癥 .3 目錄 CONTENTS 第一章 第二章 第三章 第四章 概 論 水、鈉代謝紊亂 鉀代謝紊亂 .4 概 論 1 .5 體液含量及分布 60% 細(xì)胞內(nèi) 液40% 細(xì)胞外 液20% 血漿5%

2、 組織間液 15% 成人體液含量占 2018/8/22 Wednesday5 .6 細(xì) 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞 血 5% 液 第三間隙液 40% K+ HPO42- 2018/8/22 Wednesday6 細(xì)胞內(nèi)外主要離子分布 .7 水在不同年齡人中所占比例不同 2018/8/22 Wednesday7 .8 男性比女性體液總量約高5%-10% 2018/8/22 Wednesday8 .9 水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r(shí)離不開(kāi)的話(huà)題 2018/8/22 Wednesday9 .10 進(jìn) 出 飲水 1200ml/天 食物水 1000ml/天 Na+ 代謝水 300ml 呼吸蒸發(fā)

3、350ml/天 皮膚 蒸發(fā) 500ml/天 Na+ 糞便 排出 150ml/天 尿 1500 ml/天 Na+ 水鈉攝入=水鈉排出 正常人每日水的攝入和排出量 2018/8/22 Wednesday10 .11 滲透壓：溶液中溶質(zhì)對(duì)水產(chǎn)生的吸引力，就叫做滲透壓。 特 點(diǎn)：滲透壓與溶液中溶質(zhì)數(shù)目有關(guān)，與溶質(zhì)分子大小無(wú) 關(guān)。 晶體滲透壓 膠體滲透壓 晶體滲透壓(mosm/kg)= 2（Na+ + K+）+尿素氮+葡萄糖 正常值：280310 mosm/kg 體液滲透壓體液滲透壓 .12 ADH的調(diào)節(jié)（ADH-保水或排水） 滲透壓 血容量 相反，ADH分泌減少 例如：抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征-水潴留

4、 使腎臟重吸收水增加 血容量增加（水增加為主）， 滲透壓下降 水鈉鈉代謝謝的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) ADH分泌 增加 .13 腎腎素-醛醛固酮酮的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) （醛醛固酮酮保鈉鈉或排鈉鈉） 反之，腎腎素-血管緊張緊張 素-醛醛固酮酮系統(tǒng)統(tǒng)分泌減少。 例如：醛醛固酮酮增多癥-鈉鈉水潴留-高血壓壓 血容量 使腎臟重吸收水增加 血容量增加（水增加為主）， 滲透壓下降 水鈉鈉代謝謝的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 腎腎素-血管緊緊 張張素-醛醛固酮酮 分泌增加 .14 水鈉鈉代謝謝的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 3.渴感中樞的調(diào)節(jié) 4.心房利鈉因子的調(diào)節(jié) 血容量 滲透壓 例如：腦腦性鹽鹽耗綜綜合癥-低鈉鈉血癥 ANF 腎臟對(duì)鈉鹽 的吸收減少 排 鈉、 利尿 .

5、15 低滲溶液 滲透壓的影響 紅細(xì)胞皺縮紅細(xì)胞膨脹 甚至破裂 高滲溶液等滲溶液 紅細(xì)胞形態(tài) 正常 H2O H2O .16 水、鈉代謝紊亂 2 .17 水 鈉 代 謝 紊 亂 脫水 失水為主（高滲性脫水） 失鈉為主（低滲性脫水） 水鈉等比例丟失（等滲性脫水） 水過(guò)多（水中毒） 鈉過(guò)多（高鈉血癥） 等滲性體液過(guò)多（水腫） 體液減少體液減少 體重體重 2%2% 水潴留 水、鈉代謝紊亂 .18 高滲性失水（濃縮性高鈉血癥） 進(jìn)水不足 失水過(guò)多 補(bǔ)給水或低滲溶液 H2O丟失鈉丟失 細(xì)胞外液呈高滲 原因 概念 治療 2018/8/22 Wednesday18 .19 原 因 昏迷、創(chuàng)傷、吞咽困難、地震；

6、腦血管病導(dǎo)致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感 飲水不足 腎臟丟 失：中樞性尿崩、滲透性利尿（糖尿病酮癥 酸中毒、甘露醇、糖尿病非酮癥昏迷，高血糖） 腎外丟失：中暑、燒傷開(kāi)放治療、哮喘持續(xù)狀態(tài)、 驚厥 失水過(guò)多 .20 高高滲性脫水滲性脫水 特點(diǎn)：鈉水均丟失，失水 失鈉， 血鈉濃度 150 mmol/L， 血漿滲透壓 310 mOsm/L。 .212018/8/22 Wednesday21 高滲性失水的臨床表現(xiàn) 輕度失水(體重的2-3%)： 口發(fā)渴 尿量少 飲水多 中度失水(體重的4-6%)： 口渴重 咽下難 心率快 皮膚干 工效低 重度失水(體重的7%以上)：躁譫幻 脫水熱 可昏迷 休克現(xiàn) 腎

7、衰竭 血 漿漿 組組 織織 間間 液 細(xì)細(xì)胞 內(nèi)液 .22 神經(jīng)細(xì)胞 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀 嗜睡、肌肉抽搐、 昏迷，甚至死亡 中樞神經(jīng)損傷機(jī)理 高滲性脫水 .23 “補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔” 補(bǔ)液量 (ml)=（實(shí)測(cè)血鈉 - 正常血鈉）現(xiàn)體重K (K:男性=4，女性=3) 補(bǔ)液方法：經(jīng)消化道直接補(bǔ)水 經(jīng)靜脈-等滲NS：5%GNS、0.9NS 治治 療療 .24 慢性患者，迅速糾正高鈉危險(xiǎn)，此時(shí)正常的滲透壓對(duì) 已有溶質(zhì)聚集的腦細(xì)胞來(lái)說(shuō)相對(duì)低滲-腦細(xì)胞水腫。 慢性、病程難估計(jì)時(shí)：每小時(shí)降低0.5mmol/L 以?xún)?nèi)， 24小時(shí)血鈉降低不超過(guò)812mmol/L。 “重快輕輕慢 ,先快后慢” 急性或有癥狀的高

8、鈉患者，可以快速糾正，但每小時(shí) 降低1-2mmol/L為宜。但血鈉已下降20-25mmol/L或 血鈉已降至148mmol/L以下時(shí)，停止快速糾正。 高鈉時(shí)降鈉原則 .252018/8/22 Wednesday25 低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥） 嘔吐、腹瀉、 胃腸腸引流、大量出汗、 大面積燒傷積燒傷 只補(bǔ)補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)視鈉補(bǔ) 充 鈉丟鈉丟 失 H2O丟丟失 細(xì)細(xì)胞外液呈低滲 及時(shí)給時(shí)給 予生理鹽鹽水補(bǔ)補(bǔ)充血容量， 糾糾正低鈉鈉和低氯氯的低滲狀態(tài)態(tài) 原因 概念 治療 .26 l經(jīng)腎丟失： 急性腎衰多尿期、排鈉利尿劑、腎小管酸 中毒、糖尿病酮癥酸中毒 l腎外丟失： 嘔吐、腹瀉 大汗；大量胸、腹水

9、；大面 積 燒傷 丟失過(guò)多 補(bǔ)充水過(guò)多 原 因 .27 特點(diǎn) 鈉鈉水均丟丟失，失鈉鈉 失水 血鈉濃鈉濃 度 130 mmol/L 血漿漿滲透壓壓 280 mOsm/L。 低低滲性脫水滲性脫水 .282018/8/22 Wednesday28 血 漿漿 組織組織 間間液 細(xì)細(xì) 胞 內(nèi) 液 低滲性失水的臨床表現(xiàn) 輕度(血漿鈉130mmol/l左右）：乏、少、暈、 尿鈉低 中度(血漿鈉120mmol/l左右）：惡心吐、肌肉痛、 手足麻、靜脈陷、 血壓低、尿鈉無(wú) 重度(血漿鈉110mmol/l左右）：休克木僵昏迷 .29 口渴？ .30 補(bǔ)液原則 “補(bǔ)鈉為補(bǔ)鈉為 主、補(bǔ)補(bǔ)水為輔為輔 ” 補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉 量(

10、g)=（142-實(shí)測(cè)實(shí)測(cè) 血鈉值鈉值 ）體重0.6 (0.5) 17 等滲鹽鹽水 或 35%高滲鹽鹽水 治療 .31 “重快輕輕慢 ,先快后慢” 慢性、病程難估計(jì)時(shí)：每小時(shí)提高0.5mmol/L 以?xún)?nèi)， 24小時(shí)血鈉升高不超過(guò)8-12mmol/L 。 糾正過(guò)快-細(xì)胞脫水-腦橋中央髓鞘溶解。 急性或嚴(yán)重低鈉血癥，每小時(shí)提高血清鈉1-2mmol/L。 對(duì)于血鈉低于120 mmol/L時(shí)，6小時(shí)內(nèi)血鈉升至125mmol/L， 但迅速提高不能超過(guò)125mmol/L，否則進(jìn)一步損害中樞神經(jīng)， 以后減慢糾正速度。 低鈉時(shí)補(bǔ)鈉原則 .32 等滲性脫水 特點(diǎn) 鈉鈉水按正常比例丟丟失 血鈉濃鈉濃 度和滲透壓壓保

11、持在正常范圍圍。 .33 原因 （1）消化道丟失：大量嘔吐、腹瀉，胃腸吸引 （2）皮膚丟失：大面積燒傷，剝脫性皮炎。 機(jī)體表現(xiàn) 有效循環(huán)血容量減少、腎血流減少 少尿、口渴、血壓 血 漿漿 組織組織 間間液 細(xì)細(xì) 胞 內(nèi) 液 .34 治療原發(fā)病。 補(bǔ)液：輕者口服生理鹽水。 重者靜脈輸入生理鹽水為主，并適當(dāng)補(bǔ)GS。 0.9%NS 防治 .352018/8/22 Wednesday35 生命從水中來(lái)，也能從水中去 水能載舟,也能覆舟 水火無(wú)情 大水沖了龍王廟 水漫金山 看來(lái)，水多了也是禍 .36 水中毒 水過(guò)多：體內(nèi)水過(guò)多 水中毒：細(xì)胞內(nèi)水過(guò) 多 .37 病 因 ADH代償性 分泌增多 如：充血性心

12、 衰、肝硬化、 低蛋白血癥 ADH 分泌失調(diào) 綜合癥 癌癥、中樞 神經(jīng)系統(tǒng)病 變、肺疾患 急性腎衰少尿期 抗利尿激素（垂體后 葉素）過(guò)量 .38 急性者：精神神經(jīng)表現(xiàn)：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、定向力障礙 顱內(nèi)壓高的表現(xiàn) 若血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L以下， 神經(jīng)系統(tǒng)永久損傷或死亡 慢性者：滲透壓降至260mosm/L（血鈉低于125mmol/L） 惡心、食欲減退 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 血鈉或滲透壓越低，腦細(xì)胞水腫越重，癥狀越重 加重 臨床表現(xiàn) .39 輕者：限水、利尿。 重者：保護(hù)心功能、腦功能 措施：限水、利尿、血透、補(bǔ)鈉 治 療 .40 水中毒 細(xì)胞內(nèi)液 組織間 液 血漿 水鈉鈉紊亂體液分

13、布比較較 等滲性脫水 .41 鉀代謝紊亂 3 .42 體內(nèi)鉀體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重) 細(xì)胞外細(xì)胞外2% 血清鉀（血清鉀（ 3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L） 細(xì)胞內(nèi)98% (150mmol/L) 鉀的平衡 .43 多吃多排 少吃少排 不吃也排 鉀代謝特點(diǎn) 低鉀、高鉀 致命！ 90%由小腸吸收 90%由腎臟排出 .44 定義：血清鉀濃度低于3.5 mmol/L。 原因：1.缺鉀 鉀攝入不足； 鉀丟失過(guò)多。 2.轉(zhuǎn)移 鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多 （體內(nèi)總鉀不減少） 3.稀釋性 低鉀血癥 經(jīng)胃腸道失鉀 頻繁嘔吐、 腹瀉， 胃腸引 流、腸瘺。 濫用灌腸劑 或?qū)a劑 腎臟失鉀腎臟失鉀 利

14、尿劑 醛固酮 皮質(zhì)激素 經(jīng)皮膚失鉀 低鉀周期性麻痹 糖原合成增強(qiáng)、胰島素 應(yīng)用 急性堿中毒、鋇中毒 .45 1.對(duì)神經(jīng)肌肉的影響 急性低鉀血癥急性低鉀血癥 主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性下降，出現(xiàn)肌肉無(wú)力乃至麻 痹。 累及骨骼肌-下肢、上肢、軀干（呼吸肌麻痹 呼衰） 累及平滑肌腹脹、麻痹性腸梗阻 慢性低鉀血癥慢性低鉀血癥 神經(jīng)肌肉興奮性正常 因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)鉀逐漸外移，使細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度均有降， Ki/Ke 比值在正常范圍內(nèi)，靜息電位無(wú)變化。 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 .46 1.對(duì)對(duì)神經(jīng)經(jīng)肌肉的影響 2.心律失常 1）心肌興奮興奮 性 2）心肌傳導(dǎo)傳導(dǎo) 性 3）心肌自律性 4）心肌收縮縮性先增強(qiáng)后減弱

15、心電圖電圖 改變變：T波低平、U波、ST段延長(zhǎng)長(zhǎng) 3.對(duì)消化系統(tǒng)的影響 惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腸梗阻 4.代謝性堿中毒 低鉀血癥 對(duì)機(jī)體的影響 .47 1.治療原發(fā)病，恢復(fù)飲食和腎功能。 2.補(bǔ)鉀：首選口服，極端情況時(shí)靜脈補(bǔ)充。 3.積極治療并發(fā)癥。 （1）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 （2）限量限速限濃度補(bǔ)鉀。 （3）細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢。 勿操之過(guò)急。 補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)： 治 療 .48 高鉀血癥 1.定義義：血清鉀濃鉀濃 度5.5mmol/L 2.原因： 腎腎排K+減 少： 如 腎腎衰、 醛醛固酮酮 減少等。 細(xì)細(xì)胞內(nèi)K+外 移：如缺 氧、酸中 毒、溶 血、外傷傷 組織組織 分解 等 鉀攝鉀攝 入增 加： 靜

16、 脈輸鉀過(guò)輸鉀過(guò) 多、過(guò)過(guò)快 ，輸輸入大 量庫(kù)庫(kù)存血 等。 .49 細(xì)細(xì)胞破壞 高鉀鉀 缺氧 ATP 細(xì)胞膜鈉 泵障礙 K+進(jìn)入 細(xì)胞 高鉀 細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血 酸中毒細(xì) 胞壞死 溶血 外傷組織分解 .50 （1）對(duì)對(duì)神經(jīng)經(jīng)肌肉的影響 急性高鉀鉀血癥 神經(jīng)肌肉興奮性 （感覺(jué)異常、肌肉疼痛、 震顫等）。 輕度高鉀 神經(jīng)肌肉興奮性 （肌肉無(wú)力、膝鍵反射減弱 ，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹） 重度高鉀 慢性高鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)外鉀交換充分，K+iK+e變化不明顯， 神經(jīng)肌肉興奮性無(wú)明顯改變 對(duì)機(jī)體的影響 .51 （2）對(duì)心臟的影響 心肌興奮興奮 性-升高或降低 心肌自律性-升高 心電圖電圖 改變變：P波消失、QRS延長(zhǎng)長(zhǎng)、T波高尖 室顫！ 心跳停止！ 高鉀血癥 對(duì)機(jī)體的影響 .52 治 療 1.防治原發(fā)病 2.降低血鉀 （1）葡萄糖25g+胰島素10U，迅速降鉀 （2）應(yīng)用碳酸氫鈉 （3）排鉀-利尿、透析 3.拮抗鉀的毒性：鈣劑-不降低鉀，只對(duì)抗毒性 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 .53 小結(jié) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理 尋找病因，糾正原發(fā)疾病 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，觀察趨勢(shì) 熟練分析水電失衡原因 及時(shí)總結(jié)，積累經(jīng)驗(yàn) .54 感謝您的聆聽(tīng)