外科學(xué)教學(xué)課件：胰腺疾病

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1、胰腺疾病胰腺疾病內(nèi)內(nèi) 容容解剖生理概要解剖生理概要1胰腺炎胰腺炎2胰腺囊腫胰腺囊腫3胰腺癌和壺腹周圍癌胰腺癌和壺腹周圍癌4胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺內(nèi)分泌腫瘤5第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要腹膜后器官胰頭、頸、體、圍 四部分胰管遠(yuǎn)端與膽總管匯合Vater 壺腹開口十二指腸乳頭（Oddi括約?。└币裙芙?剖第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要Company Logo內(nèi)內(nèi)分泌功能分泌功能胰島胰島素（素（細(xì)細(xì)胞）胞）胰胰高糖素（高糖素（細(xì)細(xì)胞）胞）生生長長抑素（抑素（細(xì)細(xì)胞）胞）胰胰多多肽肽（PP細(xì)細(xì)胞）胞）胃泌素（胃泌素（G細(xì)細(xì)胞）胞）血管活性血管活性腸肽腸肽（D1細(xì)細(xì)胞）胞）外分泌功能外分泌功

2、能胰胰蛋白酶蛋白酶胰胰淀粉酶淀粉酶胰胰脂肪酶脂肪酶 每人每人7501500ml以酶原形形以酶原形形態(tài)態(tài)分泌分泌2Part Concept第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要生理功能第二節(jié) 胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎膽道疾?。耗懯Y、膽道蛔蟲膽道疾?。耗懯Y、膽道蛔蟲暴飲暴食暴飲暴食十二指腸液返流十二指腸液返流代謝性疾?。焊咧Y、高鈣代謝性疾?。焊咧Y、高鈣醫(yī)源性原因：醫(yī)源性原因：ERCP藥物、創(chuàng)傷、血液循環(huán)障礙、遺傳藥物、創(chuàng)傷、血液循環(huán)障礙、遺傳1.膽道疾病膽道疾病:是我國是我國AP的主要原因，占的主要原因，占50%以上。以上。a.膽石癥、膽道蛔蟲、膽道感染等引起壺腹

3、膽石癥、膽道蛔蟲、膽道感染等引起壺腹口梗阻，胰液引流不暢；口梗阻，胰液引流不暢；b.Oddi括約肌松弛，十二指腸液反流；括約肌松弛，十二指腸液反流；c.炎癥產(chǎn)物經(jīng)淋巴管進(jìn)入胰腺組織。炎癥產(chǎn)物經(jīng)淋巴管進(jìn)入胰腺組織。急性胰腺炎急性胰腺炎病 因2.酗酒、暴飲暴食酗酒、暴飲暴食:占西方國家占西方國家AP60%。a.胰腺過度分泌；胰腺過度分泌；b.Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫；括約肌痙攣、乳頭水腫；c.胰管內(nèi)蛋白栓形成胰管內(nèi)蛋白栓形成;d.酒精的胰腺損害。酒精的胰腺損害。急性胰腺炎急性胰腺炎病 因3.創(chuàng)傷與手術(shù)：創(chuàng)傷與手術(shù)：胰腺組織損傷、胰腺組織損傷、Oddi括約括約肌水腫、痙攣及胰腺供血困難。肌水腫、

4、痙攣及胰腺供血困難。4.內(nèi)分泌與代謝障礙：內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥：高鈣血癥：胰管結(jié)石、鈣離子激活胰酶胰管結(jié)石、鈣離子激活胰酶 高脂血癥：高脂血癥：游離脂肪酸細(xì)胞毒作用、游離脂肪酸細(xì)胞毒作用、胰腺脂質(zhì)沉著、脂肪栓塞胰腺脂質(zhì)沉著、脂肪栓塞急性胰腺炎急性胰腺炎病 因5.感染：感染：病原體病原體進(jìn)入胰管引起炎癥或激活胰進(jìn)入胰管引起炎癥或激活胰 酶、經(jīng)血至胰腺引起炎癥。酶、經(jīng)血至胰腺引起炎癥。6.藥物：藥物：主要有硫唑嘌呤、磺胺類、糖皮質(zhì)主要有硫唑嘌呤、磺胺類、糖皮質(zhì) 激素、四環(huán)素、激素、四環(huán)素、L-天門冬氨酰胺酶天門冬氨酰胺酶、噻嗪類利尿劑、有機(jī)磷殺蟲劑等噻嗪類利尿劑、有機(jī)磷殺蟲劑等 急性胰腺炎急

5、性胰腺炎病 因 7.免疫因素：免疫因素：自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎8.其它：其它：妊娠、分娩；胰管內(nèi)壓升高；十妊娠、分娩；胰管內(nèi)壓升高；十二指腸乳頭旁病變：潰瘍、憩室、腫瘤二指腸乳頭旁病變：潰瘍、憩室、腫瘤、環(huán)狀胰腺；強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)；變態(tài)反、環(huán)狀胰腺；強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)；變態(tài)反應(yīng)；糖尿??；暴飲暴食等。應(yīng)；糖尿??；暴飲暴食等。9.特發(fā)性胰腺炎：特發(fā)性胰腺炎：5%25%現(xiàn)有條件不能現(xiàn)有條件不能明顯病因。明顯病因。急性胰腺炎急性胰腺炎病 因1.Oddi1.Oddi括約肌括約肌2.2.膽管胰管共膽管胰管共同通路同通路3.3.膽管下端結(jié)膽管下端結(jié)石嵌頓石嵌頓4.4.膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石1234急性胰腺炎急

6、性胰腺炎病 因急性胰腺炎急性胰腺炎病 因急性胰腺炎急性胰腺炎病 因膽道蛔蟲膽道蛔蟲急性胰腺炎急性胰腺炎病 因急性胰腺炎急性胰腺炎病 因發(fā)病機(jī)制不十分明了，已形成共識(shí)的是：發(fā)病機(jī)制不十分明了，已形成共識(shí)的是：急性胰腺炎的發(fā)生是在胰腺自身防御功能減急性胰腺炎的發(fā)生是在胰腺自身防御功能減退的基礎(chǔ)上攻擊因素作用的結(jié)果。退的基礎(chǔ)上攻擊因素作用的結(jié)果。腺泡內(nèi)酶原激腺泡內(nèi)酶原激活活各病因各病因 不同途徑不同途徑 胰腺自身消化胰腺自身消化 導(dǎo)管透性導(dǎo)管透性胰液胰液急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制攻擊因素作用攻擊因素作用 幾種學(xué)說幾種學(xué)說(一一)1.共同管道學(xué)說：共同管道學(xué)說：胰管與膽管在乏特氏壺胰管與膽管在乏特氏

7、壺腹處有一段共同管道，膽道疾病引起該腹處有一段共同管道，膽道疾病引起該部位梗阻，膽汁潴留超過胰管壓力，倒部位梗阻，膽汁潴留超過胰管壓力，倒流人胰管，激活胰酶而發(fā)病流人胰管，激活胰酶而發(fā)病。2.梗阻梗阻-亢進(jìn)學(xué)說：亢進(jìn)學(xué)說：各種原因使各種原因使胰液分泌旺胰液分泌旺盛，排泄相對(duì)受阻，致胰內(nèi)壓增高，胰盛，排泄相對(duì)受阻，致胰內(nèi)壓增高，胰泡破裂，胰酶損傷胰組織，引發(fā)胰腺炎泡破裂，胰酶損傷胰組織，引發(fā)胰腺炎。急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制攻擊因素作用攻擊因素作用 幾種學(xué)說幾種學(xué)說(一一)3.十二指腸壓差學(xué)說：十二指腸壓差學(xué)說：各種原因使十二指各種原因使十二指腸液潴留，與胰液壓差增大，腸液倒流腸液潴留，與胰液

8、壓差增大，腸液倒流入胰管激活胰酶而引發(fā)胰腺炎。入胰管激活胰酶而引發(fā)胰腺炎。急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制 防御機(jī)制減弱：防御機(jī)制減弱：幾種防御機(jī)制幾種防御機(jī)制1.1.胰胰消化酶消化酶(蛋白酶、磷脂酶、激肽釋放酶蛋白酶、磷脂酶、激肽釋放酶)是以無活性的酶原分泌；是以無活性的酶原分泌；2.2.血液、胰液及胰組織中有胰酶抑制物血液、胰液及胰組織中有胰酶抑制物(胰胰蛋白酶抑制物、蛋白酶抑制物、1 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶)；急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制3.3.細(xì)胞內(nèi)的酶原包被在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或磷脂膜內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)的酶原包被在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或磷脂膜內(nèi)，與其它酶類隔開；與其它酶類隔開；4.4.胰腺細(xì)胞間有緊密連接，阻止擴(kuò)散；胰

9、腺細(xì)胞間有緊密連接，阻止擴(kuò)散；5.5.胰管上皮分泌一種粘液。胰管上皮分泌一種粘液。急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】胰腺炎胰腺炎SIRSSIRS的機(jī)制的機(jī)制激活胰酶激活胰酶 胰組織自身消化胰組織自身消化 化學(xué)性化學(xué)性炎癥炎癥 釋放細(xì)胞因子、激活補(bǔ)體釋放細(xì)胞因子、激活補(bǔ)體 趨趨化炎性細(xì)胞化炎性細(xì)胞 產(chǎn)生細(xì)因子產(chǎn)生細(xì)因子 全身炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥癥反應(yīng)綜合癥 多器官功能損害、多器多器官功能損害、多器官功能衰竭。官功能衰竭。急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制急性急性出血壞死性出血壞死性胰胰腺炎腺炎急性急性水水腫腫性性胰胰腺炎腺炎病理病理急性胰腺炎急性胰腺炎急性性胰腺炎分種急性性胰腺炎分種水腫

10、性：水腫性：局限或全胰腺充血、水腫、包局限或全胰腺充血、水腫、包膜張力增高，分葉模糊。鏡下可見腺泡及膜張力增高，分葉模糊。鏡下可見腺泡及間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤，少量散在出血間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤，少量散在出血壞死灶，血管變化不明顯。壞死灶，血管變化不明顯。出血壞死性：出血壞死性：高度充血水腫，呈深紅、紫高度充血水腫，呈深紅、紫黑色，有較大脂肪壞死灶。鏡下見胰組織黑色，有較大脂肪壞死灶。鏡下見胰組織結(jié)構(gòu)破壞，大片出血壞死灶、大量炎細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，大片出血壞死灶、大量炎細(xì)胞浸潤?？梢娔撃[、皂化斑、假性囊腫。浸潤。可見膿腫、皂化斑、假性囊腫。急性胰腺炎急性胰腺炎病 理胰腺外損害（一）胰腺外損害（一）血

11、血容量改變：胰酶進(jìn)入血流，激活激肽酶容量改變：胰酶進(jìn)入血流，激活激肽酶原、釋放組織胺，使血管擴(kuò)張、血漿外滲、原、釋放組織胺，使血管擴(kuò)張、血漿外滲、有效循環(huán)血量減少，腸麻痹、腸腔積液；進(jìn)有效循環(huán)血量減少，腸麻痹、腸腔積液；進(jìn)食減少及嘔吐等，血容量下降、甚至休克。食減少及嘔吐等，血容量下降、甚至休克。心血管改變：胰酶進(jìn)入血流，使小動(dòng)脈收心血管改變：胰酶進(jìn)入血流，使小動(dòng)脈收縮，抑制心肌利用氧，或直接損害心肌?？s，抑制心肌利用氧，或直接損害心肌。血液系統(tǒng)改變：胰酶激活凝血因子、損害血液系統(tǒng)改變：胰酶激活凝血因子、損害血管內(nèi)膜，造成血管內(nèi)膜，造成DICDIC、門靜脈血栓形成。、門靜脈血栓形成。急性胰腺炎

12、急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制胰腺外損害胰腺外損害肺部改變肺部改變：釋放卵磷脂酶可分解肺泡表面活釋放卵磷脂酶可分解肺泡表面活性物質(zhì)，使氣體交換明顯下降；血管活性物性物質(zhì)，使氣體交換明顯下降；血管活性物質(zhì)及氧自由基使肺微循環(huán)障礙，肺間質(zhì)水腫質(zhì)及氧自由基使肺微循環(huán)障礙，肺間質(zhì)水腫、出血、肺泡塌陷融合，導(dǎo)致、出血、肺泡塌陷融合，導(dǎo)致ARDSARDS。是主要。是主要致死原因之一。致死原因之一。腎臟改變腎臟改變：血容量不足、腎毒性物質(zhì)、嚴(yán)重血容量不足、腎毒性物質(zhì)、嚴(yán)重感染及血液高凝狀態(tài)，可使腎小管受損，導(dǎo)感染及血液高凝狀態(tài)，可使腎小管受損，導(dǎo)致腎功能衰竭，以病后致腎功能衰竭，以病后3 34 4日多見日多見。急性胰腺

13、炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎是一個(gè)以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制癥狀（一）癥狀（一）1.1.腹痛：腹痛：是主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多為突發(fā)性上是主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛、陣發(fā)加劇，呈鈍痛、刀腹或左上腹持續(xù)性劇痛、陣發(fā)加劇，呈鈍痛、刀割樣疼痛、鉆痛或絞痛，上腹腰部呈束帶感，常割樣疼痛、鉆痛或絞痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，進(jìn)食加重，向左肩或兩側(cè)在飽餐或飲酒后發(fā)生，進(jìn)食加重，向左肩或兩側(cè)腰背部放射。腰背部放射。2.2.惡心、嘔吐惡心、嘔吐：2/32/3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。

14、晚期是由于早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。3.3.腹脹腹脹：早期為胃脘區(qū)脹氣，重型者為全腹脹。早期為胃脘區(qū)脹氣，重型者為全腹脹。急性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀（二）癥狀（二）4.4.黃疸：黃疸：約約2020的患者于病后的患者于病后1 12 2天出現(xiàn)不同程天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石、腫大胰頭度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石、腫大胰頭壓迫膽總管下端、肝細(xì)胞受損。壓迫膽總管下端、肝細(xì)胞受損。5.5.發(fā)熱：發(fā)熱：多在多在38383939之間，一般之間，一般3 35 5天后逐天后逐漸下降。持續(xù)不降提示繼發(fā)感染、膿腫

15、形成。漸下降。持續(xù)不降提示繼發(fā)感染、膿腫形成。6.6.手足抽搐手足抽搐：鈣與脂肪分解生成的脂肪酸結(jié)合，鈣與脂肪分解生成的脂肪酸結(jié)合，因而使血清鈣下降，如血清鈣因而使血清鈣下降，如血清鈣2mmol/L2mmol/L提示提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。病情嚴(yán)重，預(yù)后差。急性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀（三）癥狀（三）7.7.低血壓、休克低血壓、休克:見于急性重型胰腺炎。主見于急性重型胰腺炎。主要是低血容量。另與中毒有關(guān)。要是低血容量。另與中毒有關(guān)。8.8.電解質(zhì)及酸堿失衡：電解質(zhì)及酸堿失衡：低鉀、代堿、代酸。低鉀、代堿、代酸。9.9.高血糖：高血糖：胰島素減少、胰島素抵抗。胰島素減少、胰島素抵抗。10.10

16、.其它相關(guān)并發(fā)癥：其它相關(guān)并發(fā)癥：（如心衰、肺衰、腎衰（如心衰、肺衰、腎衰）的表現(xiàn)。）的表現(xiàn)。急性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)體征體征1.腹部壓痛及腹肌緊張腹部壓痛及腹肌緊張：輕型可上腹或左上腹部，輕型可上腹或左上腹部，輕度壓痛，不一定有肌緊張；重型者可有廣泛壓輕度壓痛，不一定有肌緊張；重型者可有廣泛壓痛、反跳痛及肌緊張。痛、反跳痛及肌緊張。2.2.腹脹腹脹：多在重型者。麻痹性腸梗阻多在重型者。麻痹性腸梗阻(安靜腹安靜腹)，腹，腹腔滲出液腔滲出液(移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音)。3.3.腹部包塊腹部包塊：重型者由于粘連、膿腫或假性胰腺囊重型者由于粘連、膿腫或假性胰腺囊腫形成。腫形成。4.4.皮膚瘀斑皮膚瘀

17、斑：臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑(CullenCullen征征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)暗灰藍(lán)色瘀斑（）或兩側(cè)腰出現(xiàn)暗灰藍(lán)色瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征征）。）。急性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)Cullen征征急性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)Grey-Turner征征急性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)血、尿淀粉酶：血、尿淀粉酶：診斷本病的重要化驗(yàn)檢查。血清診斷本病的重要化驗(yàn)檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后淀粉酶在發(fā)病后6 61 12 2小時(shí)開始增高，至小時(shí)開始增高，至2424小時(shí)達(dá)小時(shí)達(dá)最高峰，最高峰，4848小時(shí)后開始下降，小時(shí)后開始下降，3 35 5日逐漸降至正日逐漸降至正常；而尿淀

18、粉酶在發(fā)病后常；而尿淀粉酶在發(fā)病后12122424小時(shí)開始增高，小時(shí)開始增高，4848小時(shí)達(dá)高峰，下降緩慢，維持小時(shí)達(dá)高峰，下降緩慢，維持1 12 2周。周。注：注：a.a.500500蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎有診斷意義蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎有診斷意義；b.b.淀粉酶不能作為評(píng)估病情的指標(biāo)；淀粉酶不能作為評(píng)估病情的指標(biāo)；c.c.淀粉酶淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)；值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)；急性胰腺炎急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：血常規(guī)：多有白細(xì)胞增多，中性核左移。多有白細(xì)胞增多，中性核左移。2.2.血清脂肪酶：血清脂肪酶：起病后起病后2424小時(shí)開始升高，可持續(xù)小時(shí)開始升高，可持續(xù)710

19、天，下降遲，對(duì)較晚就診者有助診斷。天，下降遲，對(duì)較晚就診者有助診斷。3.3.血清鈣：血清鈣：4848小時(shí)開始下降，以第小時(shí)開始下降，以第4 45 5天后為顯著天后為顯著，降至，降至1.75mmol/L1.75mmol/L以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良良。4.4.血清正鐵蛋白：血清正鐵蛋白：重型患者常于起病后重型患者常于起病后1212小時(shí)出現(xiàn)小時(shí)出現(xiàn)MHAMHA，輕型為陰性。，輕型為陰性。5.5.C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白：發(fā)病后發(fā)病后7272小時(shí)小時(shí)CRP 150 mg/LCRP 150 mg/L提示提示胰腺組織壞死可能。胰腺組織壞死可能。6.6.細(xì)胞因子：細(xì)胞因子：IL-

20、6IL-6、TNFTNF、IL-1IL-1等。等。急性胰腺炎急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單易行經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單易行無創(chuàng)性檢查無創(chuàng)性檢查胰腺腫大、胰內(nèi)及周圍回聲異常、假性囊腫、膿腫。胰腺腫大、胰內(nèi)及周圍回聲異常、假性囊腫、膿腫。同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。不能作出準(zhǔn)確判斷。腹部超聲急性胰腺炎急性胰腺炎影像學(xué)檢查腹部超聲急性胰腺炎急性胰腺炎影像學(xué)檢查最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查無創(chuàng)性檢查無創(chuàng)性檢查不僅能診斷胰腺炎，同時(shí)有助于判斷有無胰腺壞死不僅能診斷胰

21、腺炎，同時(shí)有助于判斷有無胰腺壞死對(duì)并發(fā)癥如胰腺膿腫和假性囊腫也有診斷價(jià)值對(duì)并發(fā)癥如胰腺膿腫和假性囊腫也有診斷價(jià)值建議做增強(qiáng)建議做增強(qiáng)CTC T急性胰腺炎急性胰腺炎影像學(xué)檢查急性胰腺炎急性胰腺炎影像學(xué)檢查提供與提供與CTCT類似的診斷信息類似的診斷信息無創(chuàng)性檢查無創(chuàng)性檢查在評(píng)估胰腺壞死、炎癥范圍等有較高價(jià)值在評(píng)估胰腺壞死、炎癥范圍等有較高價(jià)值MRCP可以清晰的顯示膽管及胰管，在復(fù)發(fā)性胰腺炎可以清晰的顯示膽管及胰管，在復(fù)發(fā)性胰腺炎及原因不明的胰腺診斷中具有重要作用及原因不明的胰腺診斷中具有重要作用MRI急性胰腺炎急性胰腺炎影像學(xué)檢查急性胰腺炎急性胰腺炎影像學(xué)檢查輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性胰腺

22、炎急性胰腺炎臨床分型臨床分型 輕型急性胰腺炎輕型急性胰腺炎 病理類型多為水腫性胰腺炎腹痛、惡心、嘔吐 腹膜炎限于上腹，體征輕 血/尿淀粉酶升高經(jīng)及時(shí)治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率低急性胰腺炎急性胰腺炎臨床分型 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 病理類型多為出血壞死性胰腺炎腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失 腹膜炎范圍廣，體征重 Gullen征或 Grey-Turner征嚴(yán)重者發(fā)生休克、多器官功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查異常急性胰腺炎急性胰腺炎 輕癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低 中度急性胰腺炎：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官

23、功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對(duì)有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并持續(xù)評(píng)估。重癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50%最新分型（亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)2013）急性胰腺炎急性胰腺炎臨床分型殘余感染期02周周休克、呼吸衰竭休克、呼吸衰竭等等臨床分期全身感染期急性反應(yīng)期2周周2個(gè)月個(gè)月全身細(xì)菌感染和全身細(xì)菌感染和深部真菌感染深部真菌感染23個(gè)月個(gè)月手術(shù)后期特殊表手術(shù)后期特

24、殊表現(xiàn)現(xiàn)急性胰腺炎急性胰腺炎局部并發(fā)癥胰胰腺及腺及胰胰周周組織組織壞死壞死胰胰腺及腺及胰胰周周膿腫膿腫胰胰腺假性囊腺假性囊腫腫胃胃腸腸道道瘺瘺出血出血急性胰腺炎急性胰腺炎可治愈?？芍斡?。1.禁食、胃腸減壓；禁食、胃腸減壓；-胰腺休息胰腺休息2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；3.營養(yǎng)支持；提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持；提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)4.止痛：阿托品、止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、度冷丁、氯丙嗪、嗎嗎啡啡5.抑酸治療：抑酸治療：H2-RA、PPI6.生長抑素：常用八肽、十四肽生長抑素：常用八肽、十四肽7.抗生素抗生素8.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥非手術(shù)治療急性胰腺炎急性胰腺炎

25、EST：膽源性胰腺炎、胰管結(jié)石等。膽源性胰腺炎、胰管結(jié)石等。腹腔灌注：腹腔灌注：慎重慎重血液凈化：血液凈化：急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭呼吸機(jī)輔助呼吸：呼吸機(jī)輔助呼吸：ARDS非手術(shù)治療其它急性胰腺炎急性胰腺炎EST急性胰腺炎急性胰腺炎血液透析及呼吸機(jī)急性胰腺炎急性胰腺炎手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥急性腹膜炎不能排除其他急腹癥胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染膽源性胰腺炎合并結(jié)石梗阻合并腸穿孔、出血或胰腺假性囊腫急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎定義：各種原因所致胰腺實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆慢性炎癥特征：反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失病病 因因胰管狹窄胰管狹窄膽道疾病膽道疾病遺傳遺

26、傳血管因素血管因素營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良酗酒酗酒高鈣血癥高鈣血癥高脂血癥高脂血癥慢性胰腺炎慢性胰腺炎病 理胰腺萎縮、不規(guī)則結(jié)節(jié)樣變硬胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張胰管結(jié)石鏡下纖維組織增生，腺泡細(xì)胞缺失慢性胰腺炎慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)慢性腹痛，持續(xù)時(shí)間長食欲減退和體重下降糖尿病脂肪瀉 慢性胰腺炎四聯(lián)征慢性胰腺炎慢性胰腺炎診 斷糞便檢查：脂肪滴超聲：胰管節(jié)段性擴(kuò)張、胰管結(jié)石CT、MRI慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎治 療病因治療：治療膽道疾病、戒酒鎮(zhèn)痛：飲食療法：少食多餐、高蛋白、低脂補(bǔ)充胰酶：控制糖尿?。籂I養(yǎng)支持：非手術(shù)治療慢性胰腺炎慢性胰腺炎治 療治療原發(fā)?。耗懯Y胰管引流：EST、胰腸吻合胰腺切除：內(nèi)

27、臟神經(jīng)切斷術(shù)：內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)：手術(shù)治療慢性胰腺炎慢性胰腺炎Company Logo分 類胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫最常見繼發(fā)于胰腺炎和胰腺損傷可有壓迫癥狀、出血、感染罕見可合并肝腎囊腫.先天性胰腺囊腫先天性胰腺囊腫常見胰管阻塞所致潴留性囊腫潴留性囊腫第三節(jié)：胰腺囊腫第三節(jié)：胰腺囊腫第四節(jié)第四節(jié) 胰腺癌和壺腹周圍癌胰腺癌和壺腹周圍癌流行病學(xué) 40歲以上好發(fā) 男性女性 常見癌癥死因第4位，消化道癌癥死因第2位 5年生存率13 發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期胰腺癌胰腺癌病 理 胰頭癌、胰體尾癌 90為導(dǎo)管腺癌 吸煙是唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素 常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部血管侵犯胰腺癌胰腺癌臨床表現(xiàn) 上腹疼痛不適 黃疸：最主要的臨

28、床表現(xiàn)，進(jìn)行性加重 消化道癥狀 消瘦、乏力 其它：糖尿病胰腺癌胰腺癌實(shí)驗(yàn)室檢查 血清生化檢查：總膽紅素升高，直膽為主 CA19-9升高胰腺癌胰腺癌影像學(xué)檢查 腹部超聲 超聲內(nèi)鏡 胃腸鋇餐造影 CT MRI ERCP 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 動(dòng)脈造影 經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 PET胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌治 療 手術(shù)切除是胰頭癌最有效的治療方法 80患者就診時(shí)已喪失手術(shù)切除機(jī)會(huì) 早期診斷的重要性胰腺癌胰腺癌手術(shù)方式 胰頭十二指腸聯(lián)合切除（Whipple）保留幽門的胰頭十二指腸切除 姑息性手術(shù) 化療胰腺癌胰腺癌Whipple手術(shù)胰腺癌胰腺癌壺腹周圍癌壺腹周圍癌 包括壺腹癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭癌

29、 惡性的低于胰頭癌 手術(shù)切除率和預(yù)后高于胰頭癌 黃疸呈波動(dòng)性 治療：Whipple手術(shù)第五節(jié)第五節(jié) 胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺內(nèi)分泌腫瘤腫瘤名稱腫瘤名稱細(xì)胞類型細(xì)胞類型分泌激素分泌激素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)惡性比例惡性比例（）（）胰島素瘤B胰島素Whipple三聯(lián)癥10胃泌素瘤G胃泌素難治性消化道潰瘍、腹瀉（艾卓綜合征）60-90胰高血糖素瘤A胰高血糖素糖尿病、壞死性游走性紅斑60血管活性腸肽瘤D1VIP水樣瀉、低鉀、低胃酸80生長抑素瘤D生長抑素高血糖、脂肪瀉、膽結(jié)石-Whipple三聯(lián)癥 空腹或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)低血糖癥狀 發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L 進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺內(nèi)分泌腫瘤