心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)

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1、心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （征求意見(jiàn)稿） 目 錄 前 言 5 第一章 心血管藥物臨床應(yīng)用的基本原則 6 一、嚴(yán)格掌握心血管藥物治療的適應(yīng)證 6 二、合理制訂心血管藥物治療方案 6 三、加強(qiáng)疾病管理，提高患者依從性 7 四、重視疾病的綜合治療 7 五、監(jiān)測(cè)心血管藥的不良反應(yīng) 8 第二章 心血管藥物臨床應(yīng)用的管理 9 一、管理要求 10 二、落實(shí)與督查 11 第三章 各類(lèi)心血管藥物的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng) 12 一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 12 二、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 14 三、鈣離子拮抗劑 15 （一）二氫吡啶類(lèi) 15 （二）非二氫吡啶

2、類(lèi) 16 （三）鈣拮抗劑注射液 17 四、β受體阻滯劑 17 五、α受體阻滯劑 19 六、調(diào)脂藥 19 （一）他汀類(lèi) 19 （二）貝特類(lèi) 21 （三）煙酸 22 （四）樹(shù)脂類(lèi) 23 七、血管擴(kuò)張劑 23 （一）肼苯達(dá)嗪 24 （二）硝普鈉 24 八、硝酸酯類(lèi)藥物 25 九、洋地黃類(lèi)藥物 28 十、強(qiáng)心雙吡啶類(lèi)正性肌力藥物 29 十一、擬交感胺類(lèi)正性變力性藥物 30 （一）噻嗪類(lèi)利尿劑 32 （二）襻利尿劑 33 （三）保鉀利尿劑 34 十三、抗血小板藥物 35 （一）阿司匹林 35 （二）氯吡格雷 37 （三）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 37

3、 十四、抗凝藥物 39 （一）普通肝素 39 （二）低分子肝素 41 （三）華法林 42 十五、纖維蛋白溶解藥物 44 十六、抗心律失常藥物 46 （一）Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物 46 Ia藥物 47 Ⅰb類(lèi)藥物 48 （二）Ⅱ類(lèi)抗心律失常的藥物(β受體阻滯劑) 52 （三）Ⅲ類(lèi)抗心律失常的藥物 54 （四）IV類(lèi)抗心律失常的藥物 57 （五）洋地黃類(lèi)藥物（強(qiáng)心甙類(lèi)藥物）抗心律失常治療 60 第四章 心血管藥物在不同心血管疾病中的治療原則 61 一、高血壓 61 （一）原發(fā)性高血壓 61 （二）繼發(fā)性高血壓 62 （三）高血壓急癥 64 （四）老年高血壓 64

4、 二、心律失常 65 （一）早搏 65 （二）心動(dòng)過(guò)速 66 （三）顫動(dòng)與撲動(dòng) 68 心室顫動(dòng) 68 心房顫動(dòng) 68 三、心力衰竭 69 （一）慢性心力衰竭 69 （二）急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重 71 四、冠心病 72 （一）穩(wěn)定性心絞痛 72 （二）急性冠狀動(dòng)脈綜合征 73 急性ST段抬高型心肌梗死 73 非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征 75 五、血脂異常 76 六、心臟瓣膜病 79 （一）二尖瓣狹窄 79 （二）二尖瓣關(guān)閉不全 80 （三）主動(dòng)脈瓣狹窄 81 （四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 82 （五）三尖瓣狹窄 83 （六）三尖瓣關(guān)閉不全 8

5、3 （七）肺動(dòng)脈瓣狹窄 84 （八）肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 84 （九）聯(lián)合瓣膜病 85 七、血栓栓塞性疾病 86 （一）靜脈血栓栓塞性疾病 86 肺血栓栓塞癥 87 深靜脈血栓 91 （二）動(dòng)脈血栓性疾病 92 肢體血管血栓 92 腸系膜血管血栓 94 八、心肌炎、心肌病 94 （一）急性心肌炎 94 （二）肥厚型心肌病 96 （三）限制型心肌病 97 九、感染性心內(nèi)膜炎 97 前 言 心血管藥物在臨床多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但臨床存在的不合理應(yīng)用問(wèn)題給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范心血管藥物的臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全安全，提高療效，控制不

6、合理醫(yī)療費(fèi)用，特制定《心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》）。 在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本《指導(dǎo)原則》，說(shuō)明如下： 1.本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用心血管藥物獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。 2.本《指導(dǎo)原則》僅涉及臨床常用的心血管藥物，重點(diǎn)介紹各類(lèi)心血管藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。 3.本《指導(dǎo)原則》涉及臨床循環(huán)系統(tǒng)部分常見(jiàn)和重要疾病。 4.除本《指導(dǎo)原則》所列常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況，合理選用心血管藥物。 第一章 心血管藥物臨床應(yīng)用的基本原則 臨床應(yīng)用的心血管藥物應(yīng)當(dāng)

7、具有能夠改善患者預(yù)后，降低病死率，預(yù)防疾病發(fā)生與發(fā)展，減少心血管事件（如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭和因心血管事件的住院）發(fā)生的作用，并且不增加非心血管疾?。ㄈ绨┌Y）的發(fā)生率與死亡率。正確、合理應(yīng)用心血管藥物是提高療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，認(rèn)真掌握治療適應(yīng)證，制訂正確合理的給藥方案。 一、嚴(yán)格掌握心血管藥物治療的適應(yīng)證 心血管藥物臨床適用范圍較廣，適用的患者病情一般較復(fù)雜，安全、規(guī)范的應(yīng)用心血管藥物，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證非常重要，如心肌梗死和（或）左心室收縮功能不全的患者伴有室性早搏和（或）非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常時(shí)，不宜選用Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的房、室

8、性早搏患者，如無(wú)臨床癥狀或癥狀不明顯，不必使用抗心律失常藥物；對(duì)于有臨床癥狀者，應(yīng)當(dāng)注意除外精神心理因素，包括醫(yī)原性癥狀。非洋地黃類(lèi)正性變力性藥物雖可改善血液動(dòng)力學(xué)替代指標(biāo)，但不改善甚至惡化預(yù)后，僅適用于失代償血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定難治性心力衰竭的短期治療。 二、合理制訂心血管藥物治療方案 心血管藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導(dǎo)原則》中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。 1.品種選擇：根據(jù)患者具體病情、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和藥物作用，正確選擇用藥類(lèi)別。不可將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到的藥物生物學(xué)效應(yīng)和臨床小樣本研究得出的對(duì)替代終點(diǎn)

9、（如心律失常，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等）的療效推論作為藥品的臨床應(yīng)用依據(jù)。 2.給藥劑量：制訂個(gè)體化用藥方案，使用安全有效的劑量，并根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整。如抗血小板藥物的劑量為固定的范圍，阿司匹林劑量75-100mg/d，氯吡格雷維持治療劑量75mg/d；抗高血壓藥物與調(diào)脂藥物是根據(jù)血壓和血脂的下降目標(biāo)水平，個(gè)體化調(diào)整劑量；抗凝藥物如華法林的劑量根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio,INR）的范圍監(jiān)測(cè)個(gè)體化確定劑量；低分子量肝素根據(jù)公斤體重，參考腎功能確定劑量。 3.療程：不同的疾病心血管藥物療程不同,一般情況下療程較長(zhǎng)。 4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)

10、注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。 三、加強(qiáng)疾病管理，提高患者依從性 用于心血管疾病危險(xiǎn)因素控制和一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的藥物，如抗高血壓藥物，調(diào)脂藥物（如他汀類(lèi)藥物），阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物（ACE抑制劑或ARB），β受體阻滯劑、阿司匹林、華法林等，需長(zhǎng)期甚至終身堅(jiān)持用藥。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)疾病管理，提高患者的依從性。 四、重視疾病的綜合治療 心血管疾病的源頭是不健康的生活狀態(tài)，如吸煙、缺少體力活動(dòng)、飲食量與結(jié)構(gòu)不合理以及精神緊張等。心血管疾病的防控應(yīng)當(dāng)積極推行治療性生活方式改變（therapeutic lifestyle changes）。

11、只有在認(rèn)真改變生活方式，戒煙限酒，適度運(yùn)動(dòng)，合理飲食，心理平衡的基礎(chǔ)上，才能更好地發(fā)揮心血管藥物的作用。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意尋找和祛除疾病的病因和誘因，如對(duì)初診和治療效果不好的高血壓患者應(yīng)當(dāng)注意除外繼發(fā)性高血壓和影響血壓控制的因素（如睡眠呼吸暫停等）。 五、監(jiān)測(cè)心血管藥的不良反應(yīng) 臨床應(yīng)用心血管藥物應(yīng)當(dāng)注意藥物的安全性監(jiān)測(cè)和不良事件報(bào)告，如使用抗心律失常藥物繼發(fā)的心律失常，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE抑制劑）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合應(yīng)用造成的低血壓，ACE抑制劑引起的可致命的血管神經(jīng)性水腫，部分藥物引起的消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。 第二章 心血管藥物臨床應(yīng)用的管理 一、

12、管理要求 （一）嚴(yán)格掌握不良反應(yīng)較明顯的心血管藥物臨床適應(yīng)證，如氯吡格雷、口服和靜脈注射抗心律失常藥物、靜脈注射洋地黃制劑、靜脈注射β受體阻滯劑、靜脈注射血管擴(kuò)張劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物（如米力農(nóng)、氨力農(nóng)）、靜脈注射中藥制劑等藥物臨床應(yīng)用方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。 （二）纖維蛋白溶解藥物的臨床應(yīng)用方案，需由二級(jí)以上醫(yī)院心血管相關(guān)專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。 （三）抗凝藥物，如肝素、華法林需由二級(jí)以上醫(yī)院心血管相關(guān)專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定臨床應(yīng)用方案。同時(shí)，肝素必須在具備監(jiān)

13、測(cè)凝血時(shí)間、激活全血凝固時(shí)間（ACT）或激活部分凝血激活酶時(shí)間（APTT）條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；華法林必須在具備監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。 （四）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以高于上述所列權(quán)限使用心血管藥物，但僅限于急救當(dāng)天用量，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。 二、落實(shí)與督查 （一）各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)心血管藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“心血管藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡(jiǎn)稱(chēng)“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督心血管藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將心血管藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。 （二）各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

14、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》規(guī)定，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)要履行職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：心血管藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員心血管藥物知識(shí)調(diào)查。對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。 第三章 各類(lèi)心血管藥物的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng) 一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotnsin converting enzyme，ACE)抑制劑通過(guò)抑制ACE減少血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ, Ang Ⅱ）生成，從而抑制Ang Ⅱ作用于血管

15、緊張素受體而引起的收縮血管、增強(qiáng)交感活性、增強(qiáng)心肌收縮、分泌醛固酮、腎小管鈉保留、血小板聚集等短期反應(yīng)，保護(hù)心、腦、腎等臟器。ACE抑制劑包括卡托普利、依那普利、賴(lài)諾普利、雷米普利、培哚普利、苯那普利、西拉普利、福辛普利、群多普利、喹那普利、咪達(dá)普利和地拉普利。 【適應(yīng)證】 1.高血壓。 2.冠狀動(dòng)脈性心臟病（冠心?。┒?jí)預(yù)防。 3.心力衰竭及心肌梗死后左心室功能不全。 4.糖尿病腎病及慢性腎病。 5.預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血管神經(jīng)性水腫史，ACE抑制劑過(guò)敏史。 2.相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重腎功能損害，原有低血壓，嚴(yán)重的主動(dòng)脈口狹

16、窄或梗阻型心肌病，哺乳期婦女。 【注意事項(xiàng)】 1.自身免疫性疾病如嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用ACE抑制劑時(shí)白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少的機(jī)會(huì)增多。 2.嚴(yán)格飲食限制鈉鹽或進(jìn)行透析者，首劑ACE抑制劑可能導(dǎo)致突然而嚴(yán)重的低血壓。 3.老年人對(duì)降壓作用較敏感，ACE抑制劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用。 4. 藥物相互作用： （1）ACE抑制劑與具有降壓作用的麻醉劑合用時(shí)，可能導(dǎo)致低血壓，發(fā)生這種情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)靜脈輸液補(bǔ)充血容量,必要時(shí)靜脈滴注血管緊張素Ⅱ。 （2）與非甾體類(lèi)抗炎止痛藥合用可通過(guò)抑制前列腺素合成及水鈉潴留，其降壓作用減弱。 （3）與醛固酮受體拮抗劑或保鉀利尿藥同時(shí)使用可引起高血鉀。 5.

17、主要不良反應(yīng)有: （1）咳嗽。發(fā)生率10％～20％，為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，一般停藥4天內(nèi)消失。 （2）低血壓。見(jiàn)于初始劑量過(guò)大、腎動(dòng)脈狹窄、顯著心力衰竭等情況。治療初始劑量應(yīng)小。 （3）腎功能減退。多發(fā)生于低血壓患者，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者可發(fā)生腎功能衰竭。 （4）高血鉀。見(jiàn)于腎功能不全、服用保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀的患者。 （5）皮疹?？砂橛叙W和發(fā)熱，常發(fā)生于治療4周內(nèi)，呈斑丘疹或蕁麻疹，減量、停藥或給抗組胺藥后消失，7%～10%伴嗜酸性細(xì)胞增多或抗核抗體陽(yáng)性。 （6）骨髓抑制。 （7）血管神經(jīng)性水腫。罕見(jiàn)，但可致命。應(yīng)當(dāng)立即停藥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)皮下注射1：1

18、000腎上腺素0.3～0.5ml。 二、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）選擇性直接阻斷Ang Ⅱ與血管緊張素AT1受體的結(jié)合，抑制AT1受體介導(dǎo)的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)過(guò)度活化，舒張血管和減少醛固酮分泌，保護(hù)心、腦、腎等臟器。與ACE抑制劑相比，ARB的咳嗽和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)較少。ARB包括氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦和奧美沙坦。 【適應(yīng)證】 1.原發(fā)性高血壓。 2.2型糖尿病腎病。 3.心力衰竭。 4.心肌梗死后左心室功能不全。 5. 心血管疾病高?；颊卟荒苣褪蹵CE抑制劑治療時(shí)。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：對(duì)

19、ARB類(lèi)藥物過(guò)敏，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，孕婦或哺乳婦女。 2.相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重腎功能衰竭，單側(cè)腎臟且腎動(dòng)脈狹窄，膽道阻塞性疾病，主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄，阻塞性肥大型心肌病。 【注意事項(xiàng)】 1.低血壓、電解質(zhì)平衡失調(diào)、血容量不足的患者可發(fā)生癥狀性低血壓。 2.患者有肝功能損害時(shí)應(yīng)使用低劑量。 3.患者有腎功能損害時(shí)，可偶發(fā)少尿或腎功能損害情況惡化，停止治療后可以恢復(fù)。 4.與保鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利）、鉀劑或含鉀的鹽類(lèi)合用時(shí)可導(dǎo)致血鉀升高。 5.非甾體抗炎藥吲哚美辛可降低本藥的降壓作用。 6.對(duì)于高危心血管疾病患者，ARB與ACE抑制劑聯(lián)合使用可增加低血壓的發(fā)生率，并可能導(dǎo)

20、致腎功能進(jìn)一步下降。 三、鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑可分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)，長(zhǎng)效（包括緩釋和控釋劑型）和短效，注射制劑多應(yīng)用于急癥。 （一）二氫吡啶類(lèi)。 包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等。 【適應(yīng)證】 高血壓，冠心病心絞痛。 【禁忌證】 嚴(yán)重的心臟瓣膜狹窄，如嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重二尖瓣狹窄。硝苯地平過(guò)敏，可致過(guò)敏性肝炎、皮疹，甚至剝脫性皮炎。 【注意事項(xiàng)】 1.可引起外周水腫、面部潮紅、心悸、頭暈、頭痛和一過(guò)性低血壓，多不需要停藥。 2.可引起鼻塞、便秘、腹瀉、腹脹、睡眠紊亂、視力模糊。 3.罕見(jiàn)貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、紫

21、癜、過(guò)敏性肝炎、齒齦增生、抑郁、偏執(zhí)、抗核抗體陽(yáng)性關(guān)節(jié)炎等。 （二）非二氫吡啶類(lèi)。 包括維拉帕米、地爾硫卓等。 【適應(yīng)證】 高血壓，冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛和勞力型心絞痛，肥厚性心肌病，心律失常（控制心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)時(shí)的心室率，預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)發(fā)作）。 【禁忌證】 病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二或三度房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器，收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），對(duì)本品過(guò)敏，急性心肌梗死，心力衰竭肺淤血，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)合并房室旁路前向傳導(dǎo)。 【注意事項(xiàng)】 1.常見(jiàn)浮腫、頭痛、眩暈。 2.罕見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如失眠、多夢(mèng)、抑郁等；消化系統(tǒng)癥狀

22、，如厭食、便秘、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；皮膚瘀點(diǎn)、光敏感、瘙癢、蕁麻疹等。 3.其他不良反應(yīng)：齒齦增生、鼻出血、脫發(fā)、多形性紅斑、溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、視網(wǎng)膜病變、剝脫性皮炎等。 （三）鈣拮抗劑注射液。 鹽酸地爾硫卓注射液 【適應(yīng)證】 控制心房顫動(dòng)的心室率。 【禁忌證和注意事項(xiàng)】 同鹽酸地爾硫卓片。 鹽酸維拉帕米注射液 【適應(yīng)證】 終止快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，控制心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的心室率（無(wú)房室旁路前傳）。 【禁忌證和注意事項(xiàng)】 同維拉帕米片。 四、β受體阻滯劑 β受體阻滯劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制兒茶酚胺與腎上腺素能β受體結(jié)合，減慢心率、抑制心肌

23、收縮力和心臟傳導(dǎo)和降低心肌耗氧量。腎上腺素能β受體有β1 和β2 兩種亞型，臨床上主要利用β受體阻滯劑對(duì)β1 受體的阻斷獲得治療作用。 【適應(yīng)證】 1.高血壓。 2.冠心?。òǚ€(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心肌梗死后二級(jí)預(yù)防）。 3.慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭。 4.心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、室性快速心律失常、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)）。 5.肥厚型心肌病。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：急性左心衰竭，慢性心力衰竭急性加重期（NYHA Ⅳ級(jí)），心原性休克，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，低血壓狀態(tài)。 2.相對(duì)禁忌證：慢性阻塞性肺病。 【注意事項(xiàng)】 1.對(duì)合

24、并肥胖、代謝綜合征和（或）糖耐量異常的高血壓患者，如果沒(méi)有應(yīng)用β受體阻滯劑的其他明確適應(yīng)證，不推薦使用β受體阻滯劑進(jìn)行高血壓的初始治療。 2.β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者根據(jù)目標(biāo)劑量遞增至患者可耐受的最大劑量長(zhǎng)期維持。 3.用于治療慢性收縮性心力衰竭時(shí)，應(yīng)當(dāng)在病情穩(wěn)定時(shí)加用β受體阻滯劑。起始劑量小，增量速度慢，用藥期間密切觀察患者體重、心率、血壓和尿量，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整利尿劑和ACE抑制劑的劑量。 4.β受體阻滯劑可能引發(fā)或加重變異性心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈痙攣。 5.突然停藥可誘發(fā)高血壓危象、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等心血管系統(tǒng)急癥。 6.駕駛和操作機(jī)械時(shí)慎用β受體阻滯劑，避免影響患者

25、集中注意力。 7.主要不良反應(yīng)包括：腹瀉、惡心、胃痛等消化道癥狀；多夢(mèng)、失眠、抑郁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)；少數(shù)患者還可出現(xiàn)感覺(jué)異常、皮疹等。 五、α受體阻滯劑 α受體阻滯劑通過(guò)選擇性地阻斷交感神經(jīng)突觸后腎上腺素能α1受體，松弛動(dòng)脈和靜脈平滑肌，降低外周血管阻力，并可以輕度改善糖、脂代謝。 【適應(yīng)證】 與其他降血壓藥物聯(lián)合，用于治療難治性高血壓或腎性高血壓。 【禁忌證】 低血壓、冠心病、慢性收縮性心力衰竭。 【注意事項(xiàng)】 1.體位性低血壓常見(jiàn)，可能導(dǎo)致暈厥，尤其在老年、體弱患者。建議首劑減半，睡前服藥。 2.老年人、肝腎功能不全患者慎用。 3.不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、心悸常見(jiàn)，

26、繼續(xù)服藥可以消失。可出現(xiàn)水腫、胸悶、便秘和腹瀉、抑郁、緊張、視力模糊、肝酶升高等。 六、調(diào)脂藥 （一）他汀類(lèi)。 他汀類(lèi)藥物主要作用是降低血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白膽固醇的作用。包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。 【適應(yīng)證】 治療高膽固醇血癥。防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病。 【禁忌證】 對(duì)他汀類(lèi)藥過(guò)敏，活動(dòng)性肝病或原因未明的血谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。 【注意事項(xiàng)】 1.孕婦及哺乳期婦女不推薦使用他汀類(lèi)藥物。 2.兒童有限的應(yīng)用他汀類(lèi)藥物未見(jiàn)異常，但長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性未確定。 3.應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí)如有低血壓、嚴(yán)重急性感染、創(chuàng)傷、代謝紊亂等

27、，須注意可能發(fā)生橫紋肌溶解癥和腎功能衰竭。 4.與貝特類(lèi)調(diào)脂藥合用時(shí)須關(guān)注是否增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肌病和肝腎功能損害，在開(kāi)始合用階段應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血肌酸激酶和轉(zhuǎn)氨酶。 5.他汀類(lèi)藥物與較多的藥物有相互作用。部分他汀類(lèi)藥物經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，與相關(guān)的細(xì)胞色素P450酶抑制劑一起使用時(shí)，他汀類(lèi)藥物的血濃度增高，易致毒性反應(yīng)，發(fā)生肌病或肌溶解；他汀類(lèi)與相關(guān)的細(xì)胞色素P450酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)，他汀的血濃度可能會(huì)降低而減弱療效。 6.他汀類(lèi)藥物有藥物-食物相互作用，西柚汁是CYP3A4酶的抑制劑，大量飲用西柚汁可以增高阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀的血濃度而增加不良反應(yīng)。與他汀代謝有關(guān)的細(xì)胞色

28、素P450酶系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑見(jiàn)表1。 表1 與他汀類(lèi)代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑 CYP3A4 CYP2C9 他汀類(lèi)藥 誘導(dǎo)劑 抑制劑 他汀類(lèi)藥 誘導(dǎo)劑 抑制劑 阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齊霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑 洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他 苯巴比妥 氟康唑 辛伐他汀 巴比妥類(lèi) 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡 利福平 紅霉素 克拉霉素 曲格列酮 環(huán)磷酰胺 胺碘酮 咪達(dá)唑侖 卡馬西平 舍曲林 他克莫司 曲格

29、列酮 他莫西芬 環(huán)孢霉素A 金絲桃 硫氮卓酮 三環(huán)抗抑郁藥 維拉帕米 蛋白酶抑制劑 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素 （二）貝特類(lèi)。 包括非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊等。 【適應(yīng)證】 用于高膽固醇血癥，尤其有高甘油三酯血癥的混合型血脂異常。 【禁忌證】 對(duì)貝特類(lèi)藥過(guò)敏，膽石癥，肝功能不全，腎功能不全，孕婦，哺乳期婦女。 【注意事項(xiàng)】 1.腎功能減退的老年患者應(yīng)減少用藥劑量。 2.非諾貝特對(duì)血小板計(jì)數(shù)、血尿素氮、血鈣等可能會(huì)增高，血堿性磷酸酶、γ谷氨醯轉(zhuǎn)肽酶及膽紅素可能降低；吉非貝齊和苯扎貝特可能使血紅蛋

30、白、血細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血肌酸磷酸激酶、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶增高。 3.與他汀類(lèi)合用時(shí)可能引起肌溶，血肌酸磷酸激酶升高，肌球蛋白尿而致急性腎功能衰竭，以吉非貝齊的發(fā)生機(jī)會(huì)較多，故在合用時(shí)須加強(qiáng)血肌酸磷酸激酶的監(jiān)測(cè)。 4.可增強(qiáng)口服抗凝藥的抗凝作用，合用時(shí)須減少抗凝藥的劑量。 5.三種貝特藥中，吉非貝齊相對(duì)安全性較低。 （三）煙酸。 【適應(yīng)證】 高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、混合性高脂血癥。 【禁忌證】 對(duì)煙酸過(guò)敏，活動(dòng)性潰瘍病，肝功能異常，高尿酸血癥或痛風(fēng)，孕婦及哺乳期婦女。 【注意事項(xiàng)】 1.對(duì)糖尿病、青光眼、大量飲酒、低血壓、有肝病史者慎用。 2.藥

31、物相互作用：阿司匹林可降低煙酸的代謝和清除，與降壓藥同用可引起血壓過(guò)低。 3.煙酸與吉非貝齊同用，肌病的發(fā)生率增高約5倍。 4.煙酸與他汀合用，有引起肌病的可能，故須監(jiān)測(cè)血肌酸磷酸激酶。 5.酒精類(lèi)飲料可以增加煙酸血管擴(kuò)張的不良反應(yīng)發(fā)生率，故患者使用煙酸時(shí)不宜飲酒。 （四）樹(shù)脂類(lèi)。 包括考來(lái)替泊、考來(lái)烯胺等。 【適應(yīng)證】 高膽固醇血癥。常作他汀類(lèi)治療無(wú)效或不能耐受時(shí)的二線(xiàn)用藥。 【禁忌證】 對(duì)本類(lèi)藥過(guò)敏，膽道梗阻。 【注意事項(xiàng)】 1.不被吸收而且致便秘，原有便秘者須慎用以免發(fā)生腸梗阻。 2.在腸道內(nèi)可影響其他藥物的吸收，使后者的吸收減少而治療作用減低。 3.長(zhǎng)期應(yīng)用可

32、使腸內(nèi)結(jié)合膽鹽減少，引起脂肪吸收不良，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、K）。 七、血管擴(kuò)張劑 根據(jù)擴(kuò)張血管的種類(lèi)不同，常將血管擴(kuò)張劑分為3大類(lèi)：擴(kuò)張小動(dòng)脈藥。常用制劑有肼苯噠嗪和鈣拮抗劑；擴(kuò)張小靜脈藥。主要為硝酸酯類(lèi)藥物；同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈藥。常用的有硝普鈉和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。 本節(jié)重點(diǎn)描述肼苯達(dá)嗪和硝普鈉的臨床應(yīng)用。 （一）肼苯達(dá)嗪。 【適應(yīng)證】 高血壓，心力衰竭。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速，高心排量型心力衰竭，主動(dòng)脈夾層，肺心病，機(jī)械梗阻導(dǎo)致的心功能不全，特發(fā)性系統(tǒng)紅斑狼瘡或相關(guān)病癥。 2.相對(duì)禁忌癥：缺血性心臟病，近期發(fā)生的心肌梗死，腎功能損

33、害。 【注意事項(xiàng)】 1.服用后可引起心動(dòng)過(guò)速、心絞痛、面部潮紅、胃腸道反應(yīng)、頭暈、鼻充血、體位性低血壓、體液潴留、水腫、體重增加、震顫、肌肉疼痛、結(jié)膜炎、流淚。少見(jiàn)吡多醇耗竭導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病、溶血性貧血、肝腎功能損害、抑郁、焦慮、假性腸麻痹、便秘。耐藥性及頭痛、心悸、惡心等不良反應(yīng)。 2.長(zhǎng)期大劑量使用，可引起類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)紅斑狼瘡樣反應(yīng)，女性和腎功能不全者多見(jiàn)。 3.長(zhǎng)期用藥需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、抗核抗體、尿常規(guī)。 （二）硝普鈉。 【適應(yīng)證】 高血壓急癥，心力衰竭。 【禁忌證】 1.肝腎功能損害、血維生素B12濃度低或視神經(jīng)萎縮的患者慎用或禁用。 2.腦供血不足、甲狀腺功

34、能低下者慎用。 【注意事項(xiàng)】 1.使用硝普鈉可出現(xiàn)低血壓和氰化物過(guò)度蓄積，進(jìn)而引發(fā)不良反應(yīng)。其中氰化物蓄積可能引發(fā)的不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、出汗、過(guò)度換氣、心律失常、代謝性酸中毒以及高鐵血紅蛋白血癥。 2.硫氰酸鹽蓄積可能導(dǎo)致耳鳴、精神錯(cuò)亂、欣快以及驚厥。 3.當(dāng)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、焦慮、頭痛、頭暈、心悸、胸骨后不適以及出汗、肌肉痙攣等不良反應(yīng)時(shí)，減慢滴注速度后可緩解。 4.用藥期間密切監(jiān)測(cè)血壓和酸堿平衡。 5.給藥時(shí)避免滲漏于血管外。 6.用藥72小時(shí)以上需監(jiān)測(cè)血漿氰化物濃度。 7.停藥時(shí)逐漸減量，避免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。 八、硝酸酯類(lèi)藥物 臨床上常用的硝酸酯根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同主要

35、分為3種：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯。根據(jù)作用時(shí)間可分為快速起效制劑和中長(zhǎng)效制劑。臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的制劑。 【適應(yīng)證】 1.心絞痛。可用于穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛以及冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的變異型心絞痛。 2.急性心肌梗死。尤其適應(yīng)于梗死后心絞痛的患者。 3. 心力衰竭。僅適用于肺楔嵌壓增高的患者，心臟前負(fù)荷不足者禁用。 4.高血壓。適應(yīng)于處理高血壓急癥和圍手術(shù)期高血壓。 【禁忌證】 1.心源性休克（除采用適當(dāng)措施保證舒張末期壓足夠高外）。 2.嚴(yán)重低血壓（收縮壓低于90 mm Hg）。 3.急性循環(huán)衰竭；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)

36、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)條件下的監(jiān)護(hù)室使用）。 4.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚性梗阻性心肌病。 5.青光眼。 6.顱內(nèi)高壓。 7.縮窄性心包炎。 8.限制性心肌病。 9.心臟壓塞。 10.同時(shí)使用5型磷酸二酯酶抑制劑如西地那非。 11.對(duì)本品過(guò)敏。 【注意事項(xiàng)】 1. 靜脈滴注硝酸酯類(lèi)藥物宜從小劑量開(kāi)始，如心率、血壓無(wú)明顯變化再逐漸加快；以硝酸甘油為例，最初的1～2h內(nèi)可每10min增加5 μg，最大劑量不超過(guò)200 μg /min，維持血壓>90/60 mm Hg，心率<100次/min。若出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，應(yīng)當(dāng)立即停止給藥，平臥，抬高下肢，必要時(shí)補(bǔ)液。 2. 硝酸酯的耐藥性是硝酸酯治

37、療中常出現(xiàn)的現(xiàn)象。減少耐藥性的產(chǎn)生主要有以下方法：小劑量使用，減少用藥次數(shù)，避免持續(xù)使用，提供8 h無(wú)硝酸酯的空白期。 3.硝酸酯類(lèi)藥物引起的主要不良反應(yīng)有： （1）頭痛是常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率20%～30%，多發(fā)生在用藥的早期，通常在繼續(xù)治療1～2周后逐漸減輕或消失。 （2）低血壓發(fā)生率1%～10%，多見(jiàn)于老年人、首次用藥、血容量不足、與其他擴(kuò)血管藥物或大劑量利尿劑、β受體阻滯劑合用以及靜脈滴速過(guò)快時(shí)。用藥過(guò)程中患者可能出現(xiàn)血壓驟降及體位性低血壓，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致昏厥。初次用藥時(shí)，應(yīng)取坐位或臥位。 （3）硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張血管后引起反射性交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)

38、鈣拮抗劑合用減少心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，并具有抗心肌缺血的協(xié)同效應(yīng)。 （4）硝酸酯類(lèi)藥物可抑制胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)，引起食欲下降、腹脹和便秘等消化道癥狀，偶見(jiàn)嘔吐、腹瀉。患者在用藥期間應(yīng)當(dāng)多食易消化、富含纖維素的食物。 （5）皮疹、皮膚瘙癢和剝脫性皮炎較為罕見(jiàn)（0.01%～0.1%），有含服硝酸異山梨酯導(dǎo)致過(guò)敏性休克的報(bào)道。發(fā)作突然，癥狀表現(xiàn)較重，若不及時(shí)處理可危及生命，應(yīng)當(dāng)立即給予腎上腺素、激素等抗過(guò)敏藥物、升壓和補(bǔ)液等治療。 九、洋地黃類(lèi)藥物 包括地高辛、去乙酰毛花甙(西地蘭)等。 【適應(yīng)證】 急、慢性心力衰竭。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯未

39、安裝起搏器。 2.相對(duì)禁忌證：竇房結(jié)功能低下，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，主動(dòng)脈瘤，小兒急性風(fēng)濕熱引起的心力衰竭等。 【注意事項(xiàng)】 1.洋地黃類(lèi)藥物排泄緩慢，易于蓄積中毒，用藥前應(yīng)詳詢(xún)服藥史。洋地黃類(lèi)藥物治療量和中毒量相差很小，每個(gè)患者對(duì)其耐受性和消除速度差異很大，故需根據(jù)病情、制劑、療效選擇個(gè)體化最佳劑量。 2.甲狀腺功能低下、腎功能衰竭時(shí)、心肌炎及肺心病者，劑量應(yīng)酌情減少。 3.同時(shí)需要使用鈣離子拮抗劑時(shí)，洋地黃類(lèi)藥物劑量酌量減少，此時(shí)鈣離子拮抗劑不宜靜脈注射。利血平可增加洋地黃類(lèi)藥物對(duì)心臟的毒性反應(yīng)，引起心律失常。應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物期間，腎上腺素、麻黃堿及其類(lèi)似藥物可

40、能增加洋地黃類(lèi)藥物的毒性，不宜同時(shí)應(yīng)用。 4.不良反應(yīng)： （1）常見(jiàn)的不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、皮膚蒼白、厭食、疲倦等，首先應(yīng)鑒別是由于心功能不全加重，還是洋地黃類(lèi)藥物過(guò)量所致，因前者需加量，后者則宜停藥。出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀如心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏（可呈二聯(lián)或三聯(lián)律)等，應(yīng)即停藥。 （2）其他不良反應(yīng)：視覺(jué)影響：畏光、視力模糊、眼前有光閃動(dòng)感及紅光，色視有變化如黃視或綠視。皮疹罕見(jiàn)。洋地黃類(lèi)藥物類(lèi)引起過(guò)敏反應(yīng)是少見(jiàn)，可出現(xiàn)血小板減少、嗜酸細(xì)胞增多及過(guò)敏性皮膚病變。 十、強(qiáng)心雙吡啶類(lèi)正性肌力藥物 強(qiáng)心雙吡啶類(lèi)正性肌力藥物，又稱(chēng)非強(qiáng)心甙、非兒茶酚胺類(lèi)強(qiáng)心藥物，有氨力農(nóng)和米力農(nóng)

41、。 【適應(yīng)證】 急性、慢性、頑固性心力衰竭其他藥物治療無(wú)效或效果欠佳時(shí)。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：急性冠狀動(dòng)脈綜合征。 2.相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病，肝腎功能不全，心動(dòng)過(guò)速，低血壓狀態(tài)。 【注意事項(xiàng)】 1.僅限靜脈滴注，短期臨床應(yīng)用。 2.用藥期間監(jiān)測(cè)心律、心率和血壓。應(yīng)用劑量大時(shí)，可引起心動(dòng)過(guò)速、低血壓。必要時(shí)調(diào)整輸注劑量。 3.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)時(shí)心室率增快，可應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。 4.與硝酸酯類(lèi)藥物、洋地黃類(lèi)藥物合用有相加作用。不能用含葡萄糖的溶液稀釋?zhuān)膊荒芘c呋噻米合并輸注。 5.胃腸道的不良反應(yīng)發(fā)生率高，癥狀嚴(yán)重，患

42、者常不能耐受?？梢?jiàn)血小板減少，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。 十一、擬交感胺類(lèi)正性變力性藥物 擬交感胺類(lèi)藥物具有強(qiáng)大的正性變力性作用，臨床常用藥物主要有多巴胺和多巴酚丁胺。 【適應(yīng)證】 1.洋地黃、利尿劑治療無(wú)效的心力衰竭。 2.心肌梗死、創(chuàng)傷、敗血癥、手術(shù)后、腎功能衰竭、心力衰竭等引起的休克綜合征，補(bǔ)充血容量后休克仍不能糾正，尤其有少尿、周?chē)茏枇φ；蜉^低的休克。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：嗜鉻細(xì)胞瘤，未控制的快速心律失常。 2.相對(duì)禁忌證：各種閉塞性血管病變，未糾正的低血壓狀態(tài)，肢端循環(huán)不良，頻繁的室性心律失常，重度主動(dòng)脈瓣狹窄等。 【注意事項(xiàng)】 1.治療心力衰竭僅能靜脈輸注。

43、 2.用藥前注意糾正低血容量。 3.靜脈輸注從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增劑量。 4.滴注本品時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心排血量、心電圖和尿量。滴注前稀釋藥物，選合適的靜脈血管靜注或靜滴；突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，停用時(shí)應(yīng)當(dāng)逐漸遞減。如用藥后出現(xiàn)血壓增高、心率增快，與劑量有關(guān)，應(yīng)當(dāng)減量或暫停用藥。 5.長(zhǎng)期靜脈輸注，可產(chǎn)生耐藥性?？砷g歇性給藥，使機(jī)體恢復(fù)對(duì)藥物的反應(yīng)。停藥時(shí)逐漸遞減速度、劑量，防止突然停藥引發(fā)嚴(yán)重低血壓。 6.不良反應(yīng)：常見(jiàn)的有胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常（尤其用大劑量）、全身軟弱無(wú)力感；心跳緩慢、頭痛、惡心嘔吐者少見(jiàn)。長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量或小劑量用于外周血管病患者，可出現(xiàn)手足疼痛或手足發(fā)涼；外

44、周血管長(zhǎng)時(shí)期收縮可能導(dǎo)致局部壞死或壞疽；過(guò)量時(shí)可致血壓升高，此時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥，必要時(shí)給予α受體阻滯劑。 7.對(duì)其他擬交感胺類(lèi)藥高度敏感的患者，可能對(duì)本品也異常敏感。 十二、利尿劑 利尿劑短期作用通過(guò)排鈉利尿、造成體內(nèi)鈉離子和水的負(fù)平衡，使細(xì)胞外液和血容量減少；長(zhǎng)期用藥因排鈉使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子含量降低，經(jīng)鈉鈣交換機(jī)制進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子減少，從而血管平滑肌舒張；細(xì)胞內(nèi)鈣離子的減少使血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)，如去甲腎上腺素等的反應(yīng)性降低；直接誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素（如前列腺素E2）等達(dá)到降壓和減輕心臟負(fù)荷的作用。 常用利尿劑可分為三類(lèi)：噻嗪類(lèi)利尿劑，如氫氯噻嗪和吲

45、達(dá)帕胺；襻利尿劑，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米；保鉀利尿劑，如氨苯蝶啶、阿米洛利和螺內(nèi)酯。 （一）噻嗪類(lèi)利尿劑。 【適應(yīng)證】 高血壓，心力衰竭（包括急性和慢性）。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：對(duì)噻嗪類(lèi)利尿劑過(guò)敏或有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史。 2.相對(duì)禁忌證：高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史， 低鈉血癥，無(wú)尿或嚴(yán)重腎功能減退。 【注意事項(xiàng)】 1.應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始用藥，以減少副作用的發(fā)生，減少反射性腎素和醛固酮分泌。 2.糖尿病患者使用噻嗪類(lèi)利尿劑可能影響葡萄糖代謝導(dǎo)致血糖水平升高，削弱降糖藥的作用。 3.對(duì)嚴(yán)重肝功能損害者，可能加重水、電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)肝昏迷。 4.可加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡病

46、情或誘發(fā)其活動(dòng)。 5.與洋地黃類(lèi)藥物、胺碘酮等藥合用時(shí)，應(yīng)當(dāng)慎防因低鉀血癥引起的副作用。 6.低鉀血癥傾向的患者，應(yīng)當(dāng)酌情補(bǔ)鉀或與保鉀利尿藥合用。 7.交叉過(guò)敏:與磺胺類(lèi)藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制劑有交叉過(guò)敏反應(yīng)。 8.與劑量和療程有關(guān)的主要不良反應(yīng)： （1）電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂、低氯血癥等，合用保鉀利尿藥可減少低血鉀。 （2）代謝變化，大劑量噻嗪類(lèi)藥物治療可引起代謝變化，如血清膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇增加，血糖升高。 （3）少數(shù)患者服藥后可產(chǎn)生胃腸道癥狀、溶血性貧血、血小板減少、急性胰腺炎、光敏性皮炎、膽汁阻塞性黃疽、陽(yáng)萎等 （二）襻利尿劑。

47、【適應(yīng)證】 高血壓，急性和慢性心力衰竭。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：低血壓狀態(tài)，未經(jīng)糾治的低血鉀。 2.相對(duì)禁忌證：襻利尿劑具有耳毒性，應(yīng)當(dāng)避免與氨基苷類(lèi)抗生素及第二、三代頭孢菌素等合用。 【注意事項(xiàng)】 主要不良反應(yīng)： 1.易導(dǎo)致水與電解質(zhì)紊亂常為過(guò)度利尿所致，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。 2.具有耳毒性，引起眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退、暫時(shí)性甚至永久性耳聾，呈劑量依賴(lài)性，腎功能不全時(shí)易發(fā)生。耳毒性布美他尼最小。華法林、氯貝丁酯等可與襻利尿劑競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合部位，從而增加襻利尿劑的毒性。 3.其他：高尿酸血癥?？芍聬盒摹I吐、腹瀉，大劑量時(shí)可出現(xiàn)胃腸出血。少數(shù)

48、患者可發(fā)生白細(xì)胞、血小板減少。偶有過(guò)敏皮應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等。 （三）保鉀利尿劑。 【適應(yīng)證】 1.高血壓。通常與噻嗪類(lèi)利尿劑或襻利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。 2.心力衰竭。與噻嗪類(lèi)利尿劑或襻利尿劑聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防低血鉀。螺內(nèi)酯可用于慢性重度心力衰竭的治療。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：高鉀血癥和嚴(yán)重腎功能減退。 2.相對(duì)禁忌證：無(wú)尿，腎功能不全，高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史。 【注意事項(xiàng)】 1.老年人應(yīng)用保鉀利尿劑較易發(fā)生高鉀血癥和腎損害。 2.保鉀利尿劑可升高血糖、血肌酐和尿素氮（尤其腎功能損害時(shí)）、血鉀、血尿酸等，因此有糖尿病、肝功能不全、腎結(jié)石病史的患者，應(yīng)當(dāng)從最

49、小有效劑量開(kāi)始給藥。 3.用藥前應(yīng)了解血鉀濃度。服藥期間如發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)立即停藥處理。進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，可減少胃腸道反應(yīng)，并可能提高本藥的生物利用度。 4.與含鉀藥物、庫(kù)存血、ACE抑制劑，ARB、環(huán)孢素A等合用時(shí)，發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)增加。 5.延長(zhǎng)地高辛清除半衰期。 6.不良反應(yīng)： （1）胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉等。 （2）低鈉血癥。 （3）頭暈、頭痛。光敏感。 （4）血液系統(tǒng)損害少見(jiàn)，如粒細(xì)胞減少癥甚至粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少性紫癜、巨紅細(xì)胞性貧血。 （5）腎結(jié)石。 （6）長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯：男性可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育、陽(yáng)萎、性功能低下；女性可出現(xiàn)乳房脹痛、聲音

50、變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性機(jī)能下降。部分患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如行走不協(xié)調(diào)、頭痛等。 十三、抗血小板藥物 抗血小板藥物的主要作用機(jī)制及藥物包括：抑制血小板的環(huán)氧化酶，從而減少血栓素A2的生成，如阿司匹林；選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，如氯吡格雷；抑制血小板磷酸二酯酶活性，如西洛他唑；血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，阻止纖維蛋白原與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa結(jié)合，如替羅非班。 （一）阿司匹林。 【適應(yīng)證】 1.動(dòng)脈粥硬化血栓形成性疾病的急性期治療和二級(jí)預(yù)防： （1）穩(wěn)定性心絞痛。 （2）急性

51、冠狀動(dòng)脈綜合征：不穩(wěn)定性心絞痛，非ST 段抬高的急性心肌梗死（STEMI）和ST 段抬高的急性心肌梗死（STEMI）。 （3）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植樹(shù)術(shù)（CABG）。 （4）一過(guò)性腦缺血（TIA）和缺血性腦率中。 （5）周?chē)軇?dòng)脈硬化性疾病。 2.動(dòng)脈粥樣硬化性疾病高危人群的一級(jí)預(yù)防。 3.心房顫動(dòng)伴有較低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證： （1）對(duì)阿司匹林和含水楊酸的物質(zhì)過(guò)敏（尤其是出現(xiàn)哮喘、神經(jīng)血管性水腫或休克）。 （2）活動(dòng)性消化性潰瘍或其它原因引起的消化道出血。 （3）出血體質(zhì)、血友病或血小板減少癥。

52、（4）孕婦和哺乳期婦女。 2.相對(duì)禁忌證： （1）患者有喘、花粉性鼻炎、鼻息肉或慢性呼吸道感染合并過(guò)敏性癥狀，對(duì)非甾體類(lèi)抗炎藥其他藥物過(guò)敏史。 （2）血小板減少。 （3）慢性或復(fù)發(fā)性胃或十二指腸病。 （4）腎功能不全和嚴(yán)重肝功能障礙。 （5）如需外科手術(shù)，要告知手術(shù)醫(yī)生正在服用阿司匹林。 （6）痛風(fēng)。 【注意事項(xiàng)】 1.維持用藥劑量75-100mg，每日1次，終生服用。 2.不良反應(yīng)：常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉?？娠埡蠓没驊?yīng)用腸溶劑型。 （二）氯吡格雷。 【適應(yīng)證】 1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后與阿司匹林聯(lián)

53、合使用。 2.阿司匹林過(guò)敏或不能耐受時(shí)作為替代藥物。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：對(duì)本藥過(guò)敏，嚴(yán)重肝臟損害，活動(dòng)性出血（如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血），哺乳期婦女。 2.相對(duì)禁忌證：肝腎功能損害，出血性疾病，出血風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)（如創(chuàng)傷、外科手術(shù)或其他病理狀態(tài)）。 【注意事項(xiàng)】 1.負(fù)荷量300 mg（ACS行PCI患者推薦負(fù)荷量600 mg），維持量75mg,每日1次，維持用藥6-12個(gè)月。 2.常見(jiàn)的不良反應(yīng)：腹瀉、腹痛和消化不良。 3.患者如需行手術(shù)治療，應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)生正在服用氯吡格雷。 （三）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。 臨床使用的該類(lèi)藥物主要有阿昔單抗、依替巴肽和替羅非

54、班，國(guó)內(nèi)僅有替羅非班。 【適應(yīng)證】 1.非ST段抬高ACS行PCI。 2.ST段抬高心肌梗死行PCI。 3.非ST段抬高ACS存在高危因素。 4.擇期PCI高危險(xiǎn)病變（近期ACS，血栓病變、靜脈橋血管病變，術(shù)后慢血流等）。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證： （1）對(duì)藥物成分過(guò)敏。 （2）有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤的患者。 （3）以前使用本藥出現(xiàn)血小板減少的患者。 2.相對(duì)禁忌證： （1）近期（1年內(nèi)）出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血。 （2）已知的凝血障礙、血小板異常或血小板減少病史。 （3）血小板記數(shù)小于150 000/m

55、m3。 （4）1年內(nèi)的腦血管病史。 （5）1個(gè)月內(nèi)的大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史。 （6）近期硬膜外的手術(shù)。 （7）病史、癥狀或檢查結(jié)果為夾層動(dòng)脈瘤。 （8）嚴(yán)重的未控制的高血壓。 （9）急性心包炎。 （10）出血性視網(wǎng)膜病，維持性血液透析或腎功能不全。 【注意事項(xiàng)】 1.不良反應(yīng)：常見(jiàn)出血，如顱內(nèi)出血、腹膜后出血、心包積血、肺出血、血尿等。 2.應(yīng)用替羅非班過(guò)程中每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)。 3.與肝素合用時(shí)應(yīng)相應(yīng)減少肝素用量。 4.腎功能不全患者需減量使用。肌酐清除率小于30ml/min者，本藥劑量應(yīng)減少50%。 十四、抗凝藥物 臨床常用的該類(lèi)藥物包括普通肝素、低分子肝素和

56、華法林，以及新型的Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux sodium）和直接抗凝血酶比伐盧定（bivalirudin）。其中常用的低分子肝素包括依諾肝素鈉、達(dá)肝素鈉和那屈肝素鈣。普通肝素鈉為硫酸化的糖胺聚糖，通過(guò)所含的特異戊聚糖序列，對(duì)抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)有高度的親和力，肝素-ATⅢ復(fù)合物可以與凝血酶結(jié)合并使其活性部位失活，并抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等凝血因子的凝血作用。低分子肝素為普通肝素解聚后產(chǎn)生的片段，分子量為4000～6500kDa，比普通肝素其抗Ⅹa因子的能力增強(qiáng)。華法林為維生素K的拮抗劑，通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶和維生素K還原酶而影響凝血因子的合成。

57、（一）普通肝素。 【適應(yīng)證】 1.預(yù)防外科手術(shù)后靜脈血栓。 2.治療血栓栓塞癥，如深靜脈血栓栓塞，肺血栓栓塞，急性周?chē)鷦?dòng)脈栓塞。 3.治療不穩(wěn)定型心絞痛。 4.聯(lián)合用藥進(jìn)行ST段抬高性心肌梗死溶栓治療。 5.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中。 【禁忌證】 1.有活動(dòng)性出血傾向包括血小板減少癥、消化性潰瘍、腦血管疾病、出血性疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、未控制的嚴(yán)重高血壓（>180/110 mm Hg）和食管靜脈曲張、近期大型外科手術(shù)、嚴(yán)重肝腎損害、大腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腹部或胸部出血進(jìn)入封閉體腔、嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重止血功能障礙、動(dòng)脈血栓形成合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。 2.對(duì)本藥過(guò)敏。 3.老年人

58、和妊娠婦女慎用。 【注意事項(xiàng)】 1.用藥期間監(jiān)測(cè)APTT或ACT，根據(jù)APTT或ACT水平調(diào)整劑量；監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，若發(fā)生血小板減少癥，停止用藥。 2.禁止肌肉注射。 3.不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)輕微發(fā)熱,頭痛、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、便秘、鼻衄、瘀斑、輕微血尿、皮膚壞死 (皮下注射)、骨質(zhì)疏松癥、脫發(fā)等反應(yīng)；過(guò)敏反應(yīng)包括蕁麻疹、結(jié)膜炎、鼻炎、哮喘、血管神經(jīng)性水腫和過(guò)敏性休克；嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴或不伴血栓形成及出血。 4.藥物相互作用： （1）合用加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物，非甾體類(lèi)抗炎藥，雙嘧達(dá)莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能的藥物，皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素，利尿酸，組

59、織纖溶酶原激活物、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶。 （2）禁止與以下藥物合用：卡那霉素、阿米卡星、柔紅霉素、紅霉素、慶大霉素、氫化可的松、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢孟多、頭孢氧哌唑、頭孢噻吩唑、氯喹、氯丙嗪、異丙嗪、麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 （二）低分子肝素。 【適應(yīng)證】 1.預(yù)防骨科或普外科大型手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓拴塞癥。 2.治療已形成的深靜脈血栓。 3.治療急性冠脈綜合征。 4.用于血液透析體外循環(huán)中，防止血栓形成。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：肝素及低分子肝素過(guò)敏或有其誘導(dǎo)的血小板減少癥史、嚴(yán)重的凝血障礙、活動(dòng)性消化道潰瘍或有出血傾向、急性感染性心內(nèi)膜炎(心臟瓣膜置換術(shù)所

60、致的感染除外)。 2.相對(duì)禁忌證：止血障礙、肝腎功能不全、妊娠及哺乳期婦女、有消化道潰瘍史或有出血傾向史、近期出血性腦卒中、未控制的嚴(yán)重高血壓（>180/110 mm Hg）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、近期接受神經(jīng)或眼科手術(shù)或硬膜外麻醉者慎用。 【注意事項(xiàng)】 1.不需監(jiān)測(cè)ACT或APTT。但應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)低于原值的30%-50%，應(yīng)停藥。 2.不同的低分子肝素不可互相替代使用。 3.慎與乙酰水楊酸（解熱鎮(zhèn)痛劑量）、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；與糖皮質(zhì)激素（全身性運(yùn)用）、乙酰水楊酸（抗血小板劑量）合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 4.不良反應(yīng)：偶有血小板減少癥、嚴(yán)重

61、可并發(fā)血栓形成，在注射部位發(fā)生皮膚壞死、血腫，過(guò)敏反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶增高。 （三）華法林。 【適應(yīng)證】 1.預(yù)防手術(shù)后、創(chuàng)傷后的靜脈血栓。 2.治療深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥。 3.人工瓣膜置換術(shù)后。 4.心房顫動(dòng)血栓栓塞高?；颊?。 【禁忌證】 1.絕對(duì)禁忌證：對(duì)本品過(guò)敏、出血傾向、血液惡液質(zhì)、近期手術(shù)、活動(dòng)性消化性潰瘍、未控制的嚴(yán)重高血壓（>180/110 mm Hg）、感染性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈瘤、心包炎、心包積液、嚴(yán)重肝腎損害、妊娠期婦女。 2.相對(duì)禁忌證：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、腸道內(nèi)菌群失調(diào)、 手術(shù)或外傷、 留置導(dǎo)管、高血壓、維生素K、蛋白C或蛋白S缺乏、 哺乳期婦女, 酗酒者

62、。 【注意事項(xiàng)】 1.需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），保持在2.0-3.0。所需劑量個(gè)體差異較大，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)INR值個(gè)體化調(diào)整劑量。治療期間嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，避免不必要的手術(shù)操作，擇期手術(shù)者應(yīng)停藥3～7d，急診手術(shù)者需糾正INR值≤1.6，避免過(guò)度勞累和易致?lián)p傷的活動(dòng)，術(shù)后24～48 h根據(jù)手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)使用華發(fā)林，出血危險(xiǎn)較高的患者推遲給藥。重新用藥從小劑量開(kāi)始，密切檢測(cè)INR。若INR增高或發(fā)生出血，應(yīng)停藥或減量。 2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR同時(shí)，根據(jù)需要使用維生素K1。INR小于5以下時(shí)，患者如沒(méi)有出血，可減少華法林的劑量或停用

63、一次，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍內(nèi)再重新從低于維持劑量開(kāi)始給藥；如果INR在5～9之間，患者無(wú)出血，可停用12次，如果患者出血危險(xiǎn)，停用華法林，口服維生素K1（1～2.5mg）。如果INR大于9，沒(méi)有出血，口服維生素K1（3～5mg），在24～48 h內(nèi)INR降低。發(fā)生嚴(yán)重出血或華法林嚴(yán)重過(guò)量時(shí)（INR>20），應(yīng)該靜脈注射維生素K1（10mg），并可考慮補(bǔ)充新鮮血漿或濃縮的凝血酶原，根據(jù)需要每12小時(shí)補(bǔ)充維生素K1。當(dāng)因急診手術(shù)或拔牙需要快速逆轉(zhuǎn)INR時(shí)，口服維生素K1（2～5mg），24小時(shí)內(nèi)INR降低。 3.本藥為間接作用的抗凝藥，半衰期長(zhǎng)，給藥5～7d后療效才可穩(wěn)定。 4.不良反應(yīng)：可能

64、出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)、腹瀉、紅細(xì)胞容積降低、紫趾綜合征、皮膚壞死、黃疸、惡心、嘔吐、肝損害、胰腺炎、肝酶升高等不良反應(yīng)。 十五、纖維蛋白溶解藥物 該類(lèi)藥物通過(guò)激活內(nèi)源性纖維蛋白溶解酶原，使血凝塊中的纖維蛋白溶解，主要包括非纖維蛋白特異性溶栓藥和纖維蛋白特異性溶栓藥兩類(lèi)，前者包括對(duì)血栓部位或體循環(huán)中纖溶系統(tǒng)均有作用的尿激酶（UK或rUK）和鏈激酶（SK或rSK）；后者包括選擇擇性作用于血栓部位纖維蛋白的藥物，有組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（tPA），重組型組織纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA）及其衍生物，具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高、無(wú)抗原性的特點(diǎn)。可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)

65、全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。 新一代溶栓劑有TNK-組織型纖溶酶原激活劑（TNK-tPA）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、拉諾普酶（lanoteplase，n-PA）、葡激酶（staphylokinase，SAK）等。這些t-PA的衍生物，主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。其他還有單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（SCUPA）、甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）。TNK t-PA主要特點(diǎn)是纖維蛋白特異性增加14倍，幾乎不影響機(jī)體凝血系統(tǒng)；溶栓效果好，抗PAI活性增強(qiáng)80倍，對(duì)富含血小板血

66、栓的作用更明顯。TNK t-PA 的劑量需按照體重來(lái)調(diào)節(jié)，一般為0.5 mg/kg。r-PA溶栓作用比TNK t-PA強(qiáng)5.3倍，血漿清除較t-PA慢4.3倍，故起效迅速、溶栓效果好。該藥的t1/2為18 min，且無(wú)需根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)劑量，該藥的缺點(diǎn)是對(duì)陳舊血栓的溶解能力要低于t-PA，此外該藥更容易激活血小板。n-PA其特點(diǎn)是溶栓活性強(qiáng)，抗PAI-1活性強(qiáng)，溶栓作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，再閉塞率低。 【適應(yīng)證】 1.胸痛6～12 h內(nèi)的急性ST段抬高性心肌梗死，發(fā)病3 h內(nèi)治療效果最佳。 2.高危肺血栓栓塞癥的治療。 3.急性缺血性腦卒中，發(fā)病3～6 h內(nèi)。 【禁忌證】 1.有出血性腦卒中史，或半年內(nèi)有缺血性卒中（包括TIA）史。 2.顱內(nèi)腫瘤。 3.活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 4.可疑主動(dòng)脈夾層。 5.近期（2～4周內(nèi)）作過(guò)外科手術(shù)或活體組織檢查，心肺復(fù)蘇術(shù)后（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），或有外傷史。 6.不能實(shí)施壓迫的血管穿刺。 7.未控制的嚴(yán)重高血壓（>180/110 mm Hg）。 8.對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無(wú)反應(yīng)的休克。 9.妊娠。 10.感染性心內(nèi)