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1、術(shù)前肺功能評估術(shù)前肺功能評估唐炳儉唐炳儉臨清市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科臨清市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 手術(shù)評估 由于外科手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療，它可由于外科手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療，它可以直接或間接地影響到肺功能。因此，術(shù)前的以直接或間接地影響到肺功能。因此，術(shù)前的肺功能檢查，不但有助于確定手術(shù)適應(yīng)癥，且肺功能檢查，不但有助于確定手術(shù)適應(yīng)癥，且關(guān)系到手術(shù)及術(shù)后的安全性、療效和術(shù)后生活關(guān)系到手術(shù)及術(shù)后的安全性、療效和術(shù)后生活質(zhì)量的評價(jià)質(zhì)量的評價(jià)術(shù)前呼吸功能評估的意義v估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)v制訂術(shù)前準(zhǔn)備制訂術(shù)前準(zhǔn)備v術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測和預(yù)防v手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改v術(shù)后處理和監(jiān)
2、測的預(yù)案術(shù)后處理和監(jiān)測的預(yù)案v術(shù)后肺功能和活動能力的預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能和活動能力的預(yù)計(jì)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）v肺炎肺炎v肺不張肺不張v支氣管痙攣支氣管痙攣v心原性或非心原性肺水腫心原性或非心原性肺水腫v肺梗塞肺梗塞v呼吸衰竭呼吸衰竭v延長機(jī)械通氣時間延長機(jī)械通氣時間術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證v年齡年齡70歲歲v肥胖病人肥胖病人v胸部手術(shù)胸部手術(shù)v上腹部手術(shù)上腹部手術(shù)v吸煙史吸煙史v任何肺部疾病史任何肺部疾病史Tisi GM,et al.Am Rev Resp Dis.1968;119:293-312影響術(shù)后肺功能的因素患 者 因 素手 術(shù) 因 素麻 醉 因 素術(shù) 后 呼 吸 功 能 不 全影響術(shù)后
3、肺功能的患者因素患者因素v內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內(nèi)改內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內(nèi)改善善年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)v外源性因素：可在短時間內(nèi)糾正或改善外源性因素：可在短時間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病、貧血影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素v手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠(yuǎn)端肢體，下腹部，手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠(yuǎn)端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)v其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時間創(chuàng)
4、口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時間影響術(shù)后肺功能的麻醉因素1.1.椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)阻滯安全。椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)阻滯安全。2.2.椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強(qiáng)，更安全。椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強(qiáng)，更安全。3.3.全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起起V/QV/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能。失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能。4.4.合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經(jīng)合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。肌肉功能?？梢栽黾涌梢栽黾覲PC
5、sPPCs的因素的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機(jī)急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間 3小時病員一般情況年齡、肥胖、營養(yǎng)心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病吸煙史戒煙時間 8周術(shù)后高度發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)vFVC 15 ml/kgvFEV1 1 LvFEV1/FVC 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值RV/TLC50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值DLco 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值缺點(diǎn)：沒有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍缺點(diǎn)：沒有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求l支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：舒張后支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：舒張后FEV1應(yīng)應(yīng)2.0 和和50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值lP
6、EF：排痰能力：排痰能力 l胸科手術(shù)胸科手術(shù)(綜合分析：年齡，性別，綜合分析：年齡，性別，一般狀態(tài)，術(shù)式一般狀態(tài)，術(shù)式)FEV12.0 或或 50%pred,安全安全 MVV 70%pred 安全安全 69-50%考慮考慮 49-30%避免避免 30%不能不能 PaO2 0.8 L通氣儲量百分比v反映肺通氣儲備能力的指標(biāo)反映肺通氣儲備能力的指標(biāo)v通氣儲量通氣儲量%=（MVV-VE)/MVV100%v正常值正常值93%v低于低于86%提示通氣不佳，胸部手術(shù)慎重提示通氣不佳，胸部手術(shù)慎重v70%-60%手術(shù)相對禁忌，手術(shù)相對禁忌，60%以下一般為手以下一般為手術(shù)禁忌術(shù)禁忌術(shù)后肺功能預(yù)計(jì)值術(shù)后肺功能
7、預(yù)計(jì)值術(shù)后預(yù)測肺功能術(shù)后預(yù)測肺功能:預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)FEV1%肺功能肺功能-PPO=術(shù)前肺功能測定值術(shù)前肺功能測定值 1-（S5.26)/100vS指所切除的肺段數(shù)指所切除的肺段數(shù)預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)FEV1%(PPO-FEV1%)其其計(jì)算公式計(jì)算公式如下：如下：PPO-FEVPPO-FEV1 1%=術(shù)前術(shù)前FEV1FEV1%(1-(1-切除的功能性肺切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)組織所占的百分?jǐn)?shù))要求要求PPO-FEV1至少大于至少大于800ml
8、或大于預(yù)計(jì)值或大于預(yù)計(jì)值的的33%術(shù)后預(yù)測肺功能術(shù)后預(yù)測肺功能術(shù)后中度發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)vFVC 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的50%vFEV1 2 LvRV/TLC 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的50%vDLco 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的50%vFEV1/FVC 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的70%vMVV 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的50%或或50L/min全肺切除術(shù)后長期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)vFVC80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值vMVV 65%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值v一口氣上一口氣上5層樓（約）層樓（約）vFEV1 2L目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)vFEV1%50%，vPPO-FEV1%40%vPaCO2 50mmHgvMVV 40%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值vFEV1 手術(shù)耐受力最低標(biāo)準(zhǔn)vFEV140%預(yù)計(jì)值且預(yù)計(jì)值且FEV1/FVC 50%vMVV 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值vDLCO 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值vRV/TLC 40%4.4.動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治鰊通常把不吸氧時PaO245 mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值n但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行手術(shù)的報(bào)道 n若手術(shù)能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，則PaCO2升高或PaO2降低不能成為預(yù)測PPCs的指標(biāo)n不同部位不同范圍手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所不同敬請批評指正！
術(shù)前肺功能評估30041
