兒科學(xué)第十四章泌尿系統(tǒng)疾病第三節(jié)急性腎小球炎第四節(jié)腎病綜合癥9頁

《兒科學(xué)第十四章泌尿系統(tǒng)疾病第三節(jié)急性腎小球炎第四節(jié)腎病綜合癥9頁》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《兒科學(xué)第十四章泌尿系統(tǒng)疾病第三節(jié)急性腎小球炎第四節(jié)腎病綜合癥9頁（9頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第三節(jié)急性腎小球炎急性腎小球腎炎(acutegiom'~ulonephritis,AGN)簡稱急性腎炎，是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿為主，伴不同程度蛋AvN，可有水腫、高血壓， 或腎功能不全等特點的腎小球疾患。可分為急性鏈球菌感染后腎小球-腎炎(acutepoststreptococcalglomerulonephritis，APSGN)和非鏈球菌感染后。腎小球腎炎(non—poststreptococcalglomerulo—nephritis)。本節(jié)急性腎炎主要是指ASPGN。 1982年全國105所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果為急性腎炎患兒占同期泌尿系統(tǒng)疾病的53.7

2、X。本病多見于兒童和青少年，以5?14歲多見，小于2歲少見，男女之比為2:1。 【病因】盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)的病例屬急性鏈球菌感染后引起的免疫復(fù) 合物性腎小球腎炎。1982年全國105所醫(yī)院兒科泌尿系統(tǒng)疾病住院病人調(diào)查，急性腎炎中抗“O,,升高者占612%。溶血性鏈球菌感染后，腎炎的發(fā)生率一般在o~20Xo。急性咽炎(主要為12型)感染后腎炎發(fā)生率約為10%?15%，膿皮病與猩紅熱后發(fā)生-腎炎者約1%?2%。 呼吸道及皮膚感染為主要前期感染。國內(nèi)105所醫(yī)院資料表明，各地區(qū)均以上呼吸道感染或扁桃體炎最常見，占5l%，膿皮病或皮膚感染次之占25.89/6。 除乙型溶血性鏈球菌之

3、外，其他細(xì)菌如綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等，病毒如柯薩基病毒B型，ECHO病毒9型，麻疹病毒，腮腺炎病毒，乙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，EB病毒，流感病毒等，還有瘧原蟲，肺炎支原體，白色念珠 菌，絲蟲，鉤蟲，血吸蟲，弓形蟲，梅毒螺旋體，鉤端螺旋體等也可導(dǎo)致急性腎炎。 【發(fā)病機制】目前認(rèn)為急性腎炎主要與可溶血性鏈球菌A組中的致腎炎菌株感染有關(guān)，是通過抗原抗體免疫復(fù)合物所引起的一種腎小球毛細(xì)血管炎癥病變，包括循環(huán)免疫復(fù)合物和 原位免疫復(fù)合物形成致病學(xué)說。此外，某些鏈球菌株可通過神經(jīng)氨酸苷酶的作用或其產(chǎn)物如某些菌株產(chǎn)生的唾液酸酶，與機體的IgG結(jié)合，脫出免疫球蛋白上

4、的涎酸，從而改變了IgG的化學(xué)組成或其免疫原性，經(jīng)過自家源性免疫復(fù)合物而致病。 所有致腎炎菌株均有共同的致腎炎抗原性，過去認(rèn)為菌體細(xì)胞壁上的M蛋白是引起腎炎的主要抗原。1976年后相繼提出由內(nèi)鏈球菌素(endostretocin)和腎炎菌株協(xié)同蛋白”(nephi—tisstrainassociatedprotein,NSAP)引起。 另外在抗原抗體復(fù)合物導(dǎo)致組織損傷中，局部炎癥介質(zhì)也起了重要作用。補體具有白細(xì)胞趨化作用，通過使肥大細(xì)胞釋放血管活性胺改變毛細(xì)血管通透性，還具有細(xì)胞毒直接作用。血管活性物質(zhì)包括色胺、5一羥色胺、血管緊張素n和多種花生四烯酸的前列腺素樣代謝產(chǎn)物均可因其血管運動效應(yīng)

5、，在局部炎癥中起重要作用。 急性鏈球菌感染后腎炎的發(fā)病機制見圖14?1。 【病理】在疾病早期，腎臟病變典型，呈毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球-腎炎改變。光鏡下病變主要在腎小球，表現(xiàn)為程度不等的彌漫性及增生性炎癥，病程早期有明顯的滲出性病變。 腎小球增大、腫脹，細(xì)胞成分增多，主要為內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，及炎性細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管腔內(nèi)常見多形核細(xì)胞。毛細(xì)血管腔狹窄甚或閉鎖、塌陷(彩圖14—2)。腎小球囊內(nèi)可見紅細(xì)胞、球囊上皮細(xì)胞增生。部分病人中還可見到上皮細(xì)胞的節(jié)段性增生所形成的新月體，從而使腎小球囊腔受阻。用TrichI。ome染色，于腎小球基膜上皮側(cè)可見到在本病中具有特 征意義的駝峰”樣改變。

6、腎小管病變較輕，呈上皮細(xì)胞變性，問質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤。 電鏡檢查除光鏡所見增生滲出性病變外，可見內(nèi)皮細(xì)胞胞漿腫脹呈連拱狀改變，致使內(nèi)皮il消失。電子致密物在上皮細(xì)胞下沉積，呈散在的圓頂狀駝峰樣分布(圖14—3)，但并不 與基膜致密層相連。覆蓋駝峰的上皮細(xì)胞足突局部消失，但其他處的足突仍正常。駝峰一般病后4?8周時消退。此外顆粒狀電子致密物也偶爾在基膜及內(nèi)皮細(xì)胞下沉積?；び芯植苛严痘蛑袛唷? Ig、C3。和備解素沉積，主 免疫熒光檢查在急性期可見彌漫一致性纖細(xì)或粗顆粒狀的要分布于腎小球毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)，也可見到IgM和IgA沉積。此外于系膜區(qū)或腎小球 囊腔內(nèi)可見纖維蛋白原和纖維蛋白

7、沉積。系膜區(qū)如C。和lg(j或IgM持續(xù)較久常與臨床上病情遷延相一致。 根據(jù)免疫沉積的分布，又分為三種類型：①星天型(starrysky):即免疫球蛋白及Cs呈彌I性，不規(guī)則分布于毛細(xì)血管袢及系膜，多見于疾病早期；②系膜型(Hlesangial):即免疫沉 積，主要見于系膜尤其是其蒂部，多見于疾病恢復(fù)期，可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年；③花環(huán)型(garland): j疫沉積不規(guī)則地見于毛細(xì)血管壁上及擴張的系膜區(qū)，導(dǎo)致分葉狀的改變，常見于臨床具有顯著i白尿和多量上皮下沉積物者，其后常呈慢性腎損傷。 【臨床表現(xiàn)】急性腎炎臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者全無臨床癥狀而檢查時發(fā)現(xiàn)無癥狀鏡下血R，重者可呈急進性過程，短

8、期內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全。 1. 前期感染90%病例有鏈球菌的前期感染，以呼吸道及皮膚感染為主。在前期感染后經(jīng)1?3周無癥狀的間歇期而急性起病。咽炎引起者6?12天，平均10天，多表現(xiàn)有發(fā)熱、頸淋巴彗大及咽部滲出。皮膚感染引起者14?28天，平均20天。 2 ?典型表現(xiàn)急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、雖心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。約70%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2? 3天量及全身，呈非凹陷性。50%?70%病人有肉眼血尿，持續(xù)1?2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿。蛋白尿程度F等，多數(shù)＜3g/d。約20%的病例可達(dá)腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈系膜增生嚴(yán)重。30

9、%?80%的病例有血壓增高。有尿量減少，肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。 3 ?嚴(yán)重表現(xiàn)少數(shù)患兒在疾病早期(指2周之內(nèi))可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀： (1) 嚴(yán)重循環(huán)充血：常發(fā)生在起病后第一周內(nèi)，由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)宅血。當(dāng)。腎炎患兒出現(xiàn)呼吸急促和肺部出現(xiàn)濕啰音時，應(yīng)警惕循環(huán)充血的可能性，嚴(yán)重 者可出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，頸靜脈怒張，頻咳，吐粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰音，心臟擴大，甚至丑現(xiàn)奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。少數(shù)可突然發(fā)生，病情急劇惡化。 (2) 高血壓腦?。河捎谀X血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。近年來也有人認(rèn)為是腦血管擴張所致。常發(fā)生在疾病早期，

10、血壓突然上升之后，血壓往往在150?160/100?ll0mmHg以上，年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，嚴(yán)重者突然出觀驚厥、昏迷。 ⑶急性。腎功能不全：常發(fā)生于疾病初期，出現(xiàn)尿少、尿閉等癥狀，弓I起暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，一般持續(xù)3?5日，不超過10天。 4 .非典型表現(xiàn) (1) 無癥狀性急性腎炎：患兒僅有鏡下血尿而無其他臨床表現(xiàn)。 (2) 腎外癥狀性急性腎炎：有的患兒水腫、高血壓明顯，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，此時尿改變輕微或尿常規(guī)檢查正常，但有鏈球菌前期感染和血G水平明顯降低。 (3) 以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：少數(shù)病兒以急性腎炎起病，但水

11、腫和蛋白尿突出，伴輕度高膽固醇血癥和低白蛋白血癥，臨床表現(xiàn)似腎病綜合征。 【輔助檢查】尿蛋白可在+?+++之間，且與血尿的程度相平行，尿鏡檢除多少不等的紅細(xì)胞外，可有透明、顆粒或紅細(xì)胞管型，疾病早期可見較多的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，并非感染。血白細(xì)胞一般輕度升高或正常，血沉加快。咽炎的病例抗鏈球菌溶血素O(AS())往往增 加，10?14天開始升高，3?5周達(dá)高峰，3?6個月恢復(fù)正常。另外咽炎后APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(A【)Nase)滴度升高。皮膚感染的病人ASO升高不明顯，抗脫氧核糖核 酸酶(ANDase—B)的陽性率高于ASO，可達(dá)92%。另外脫皮后APSGN者抗透明質(zhì)酸酶(AH

12、ase)滴度升高。80%?90%的病人血清G下降，至第8周，94%的病例血Cs已恢復(fù)正常。明顯少尿時血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續(xù)少尿無尿者，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，尿濃縮功能也受損。 【診斷及鑒別診斷】臨床上在前期感染后急性起病，尿檢有紅細(xì)胞、蛋白和管型，或有水而APSGN等具備血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等特點，癥狀出現(xiàn)前往往有前期鏈球菌感染史，急性期血清ASO滴度升高，C。濃度降低，診斷多不困難。。腎穿刺活檢只在考慮有急進性腎炎或臨床、化驗不典型者，或病情遷延者進行，以確定診斷。急性腎炎必須注意和以下疾病鑒別。 1?其他病原體感染的腎小球腎炎多種病原體可引起急性腎炎

13、，如細(xì)菌、病毒、支原體、 原蟲等。可從原發(fā)感染灶及各自臨床特點相區(qū)別。 2. IgA腎病以血尿為主要癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24?48小時出現(xiàn)血尿，多無水腫、高血壓、血G正常。 3?慢性腎炎急性發(fā)作既往腎炎吏不祥，無明顯前期感染，除有腎炎癥狀外，常有貧血. 腎功能異常，低比重尿或固定低比重尿，尿改變以白蛋白增多為主。 4. 特發(fā)性腎病綜合征具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎需與特發(fā)性腎病綜合征鑒別。若患兒呈急性起病，有明確的鏈球菌感染的證據(jù)，血清C3降低，腎活檢病理為毛細(xì)血管內(nèi)增 生性腎炎者有助于急性腎炎的診斷。 5?其他還應(yīng)與急進性。腎炎或其他系統(tǒng)性疾病引起

14、的腎炎如：紫瘢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、乙肝腎炎等相鑒別。 【治療】本病無特異治療。 1?休息急性期需臥床2?3周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正?？缮蠈W(xué)，但僅限于完成課堂作業(yè)。3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力活動。尿沉渣細(xì)胞絕對計數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動。 2?飲食對有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水。食鹽以60tng/(kgd)為宜。水分一般以不顯性失水加尿量計算。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，可給優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/(kgd)。 3. 抗感染有感染灶時用青霉素類抗生素10?14天。 4. 對癥治療 (1) 利尿：經(jīng)控制水鹽入量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪(Hydr。ch

15、lorothiazide,DHCT)I?2mg/(kgd)，分2?3次口服。尿量增多時可加用螺內(nèi)酯(Spiron()lactone,Antisterone)2mgj(kgd)口服。無效時需用呋噻米(Furoselllide)，口服劑量2?5mg/(kd)，注射劑量1?2ml/(kg次)，每日I?2次，靜脈注射劑量過大時可有一過性耳聾。 (2) 降壓：凡經(jīng)休息?控制水鹽、利尿而血壓仍高者均應(yīng)給予降壓藥。 1) 硝苯地平(Nifed科ne):系鈣通道阻滯劑。開始劑量為0.25mg/(kg次)，最大劑量1mg/(婦次)，分三次口眼或舌下含服。在成人此藥有增加心肌梗死的發(fā)生率和死亡率的危 險，一

16、般不單獨使用。 2) 卡托普利(capt()pril):系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。初始劑量為O.3?0.5mgj(kgd),最大劑量5?6mg/(kgd)，分三次口服。與硝苯地平交替使用降壓效果更佳。 5. 嚴(yán)重循環(huán)充血治療 (1)矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋噻米注射。 ⑵表現(xiàn)有肺水腫者除一般對癥治療外可加用硝普鈉(so(1iumnitroprlJsside),5?20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以1/ag,。(kgmin)速度靜滴，用藥時嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)藥液 滴速.每分鐘不宜超過8ug/kg，以防發(fā)生低血壓。滴注時針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分解。

17、 (3) 對難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療。 6. 高血壓腦病的治療原則為選用降壓效力強而迅速的藥物。 (1) 首選硝普鈉，用法同上。通常用藥后I?5分鐘內(nèi)可使血壓明顯下降，抽搐立即停止，并同時靜注呋噻米2mg/(kg次)。 ⑵有驚厥者應(yīng)及時止痙。持續(xù)抽搐者首選地西泮(Diazepam)，按0.3mg/(kg次)，總量不大于10mg，緩慢靜脈注射。如在靜脈注射苯巴比妥鈉(sodiumphelaobarbital)后再靜脈注射地西泮，應(yīng)注意發(fā)生呼吸抑制的可能。 7. 急性腎衰竭的治療(見第十八章第六節(jié)) 【預(yù)后】急性腎炎急性期預(yù)后好。959/6APS(二N病例能完全恢復(fù)，小于5

18、%的病例可有持續(xù)尿異常，死亡病例在19/6以下。目前主要死因是急性腎衰竭。 遠(yuǎn)期預(yù)后小兒比成人佳，一般認(rèn)為80%?95%終將痊愈。轉(zhuǎn)入慢性者多呈自身免疫反應(yīng)參與的進行性腎損害。影響預(yù)后的因素可能有：①與病因有關(guān)，一般病毒所致者預(yù)后較好。②散發(fā)者較流行性者差；③成人比兒童差，老年人更差；④急性期伴有重度蛋白尿且持續(xù)時 間久，腎功能受累者預(yù)后差；⑤組織形態(tài)學(xué)上呈系膜顯著增生者，40%以上腎小球有新月體形成者，駝峰”不典型(如過大或融合)者預(yù)后差。 【預(yù)防】防治感染是預(yù)防急性腎炎的根本。減少呼吸道及皮膚感染，對急性扁桃體炎、猩紅熱及膿皰患兒應(yīng)盡早地、徹底地用青霉素類或其他敏感抗生素治療。另外，

19、感染后1? 3周內(nèi)應(yīng)隨訪尿常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)和治療本病。 第四節(jié)小兒腎病綜合征 小兒腎病綜合征(nephroticsyndrome,NS)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點：①大量蛋白尿；②低白蛋白血癥；③高脂血癥；④明顯水腫。以上第①、②兩項為必備條件。 NS在小兒腎臟疾病中發(fā)病率僅次于急性腎炎。1982年我國的調(diào)查結(jié)果Ns占同期住院泌尿系疾病患兒的21%。男女比例為3.7:1。發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，3?5歲為發(fā)病高峰。NS按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型。本節(jié)主要敘述原發(fā)性NS(primarynephr

20、'oticsyndromePNS) 【病因及發(fā)病機制】PNS約占小兒時期NS總數(shù)的90%。原發(fā)性腎臟損害使腎小球通透性增加導(dǎo)致蛋白尿，而低蛋白血癥、水腫和高膽固醇血癥是繼發(fā)的病理生理改變。 PNS的病因及發(fā)病機制目前尚不明確。但近年來的研究已證實下列事實：①。腎小球 毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)的改變可導(dǎo)致蛋白尿。實驗動物模型及人類腎病的研究看到微小病 變時腎小球濾過膜多陰離子的丟失，致靜電屏障破壞，使大量帶陰電荷的中分子血漿白蛋白濾出，形成高選擇性蛋白尿。而分子濾過屏障的損傷，則尿中丟失大中分子量的多種蛋白，而形成低選擇性蛋白尿。②非微小病變型。腎內(nèi)常見免疫球蛋白和(或)補體成分沉積，局部

21、 免疫病理過程可損傷濾過膜的正常屏障作用而發(fā)生蛋白尿。③微小病變型。腎小球未見以上沉積，其濾過膜靜電屏障損傷原因可能與細(xì)胞免疫失調(diào)有關(guān)。腎病患者外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 上清液經(jīng)尾靜脈注射可致小鼠發(fā)生大量蛋白尿和腎病綜合征的病理改變，表明T淋巴細(xì)胞異常參與本病的發(fā)病。 近年來研究發(fā)現(xiàn)NS的發(fā)病具有遺傳基礎(chǔ)。國內(nèi)報道糖皮質(zhì)激素敏感NS患者以HLA_A、B8、DR。、DRr、DRwsz出現(xiàn)的頻率明顯增高，而兒童HI。A_DR，抗原頻率高達(dá)38%,頻復(fù)發(fā)NS患兒則與HLA_[)R9相關(guān)。另外NS還有家族性表現(xiàn)，且絕大多數(shù)是同胞患病。在流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黑人患jNS癥狀表現(xiàn)重，對激素反應(yīng)差。提示NS發(fā)

22、病與人種及環(huán)境 有關(guān)。 自2019年以來，對足細(xì)胞及裂孔隔膜的認(rèn)識從超微結(jié)構(gòu)躍升到細(xì)胞分子水平，研究認(rèn)識了足細(xì)胞分子”nephrin、CD2一AP、podocin、a—actinin—4等，并證實這些分子是腎病綜合征發(fā)生蛋白尿的關(guān)鍵分子。 【病理生理】1蛋白尿(proteinuria)是NS最根本的變化，正常兒童尿中僅含有少量蛋白，通常不超過100rag/d，腎小球濾過屏障復(fù)雜的解剖和靜電特性阻礙血漿蛋白從腎小球毛細(xì)血管腔排出。蛋白尿的形成是。腎小球毛細(xì)血管濾過屏障性質(zhì)改變的結(jié)果。腎小球基膜上存在有功能 性的孔”腎小球毛細(xì)血管壁不是自由通透的膜，它限制分子通過有分子大小和靜電二種特點，

23、分子半徑小于2nm可以自由通過，半徑在2?4nm的隨著分子的增大，限制性增加， 大于4.2nm的分子不能通過。腎小球濾過膜表面的陰電荷被認(rèn)為在防止血漿蛋白及另外一些分子從腎小球毛細(xì)血管進入尿中起重要作用?，F(xiàn)已清楚認(rèn)識到，腎小球濾過膜表面陰電荷的減少被認(rèn)為是產(chǎn)生腎小球通透性增加和蛋白尿的原發(fā)因素。而足細(xì)胞分子”的變化則是發(fā) 生蛋白尿的本質(zhì)。 2. 低白蛋白血癥(hypoalbllminemia)低白蛋白血癥是NS的臨床、實驗室特征。主要原因是尿中丟失白蛋白，但另外一些因素如肝臟白蛋白的合成和白蛋白的分解代謝率的改變也決定了血漿白蛋白失衡。飲食中蛋白質(zhì)攝人不適當(dāng)，必須氨基酸不足會影響肝臟蛋白

24、合成。此外，大部分濾過的白蛋白經(jīng)腎小管重吸收并被分解成氨基酸，也助于形成低白蛋白血癥。通常來說，血清白蛋白和蛋白尿的嚴(yán)重性呈相反關(guān)系。但除了尿蛋白排泄外，臨床具有相似程度的尿蛋白常常有不同程度的低白蛋白濃度，提示另外一些因素影響著白蛋白代謝平衡。 3?水腫(edema冰腫是腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)。水腫的形成是由于：①低白蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓，使有效血循環(huán)量減少。血管收縮和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致水、鈉潴留，并延長腎病的水腫期。但事實上卻有許多矛盾的發(fā)現(xiàn)，測定血容量有的減少，有的正常，甚至一些病人是增加的，血漿腎素活性并沒有普遍升高。②低白蛋白血癥當(dāng)血漿白蛋白低于25g/

25、L時，液體將在問質(zhì)區(qū)潴留，低于15g/L時可有腹水或胸水 形成。③低血容量使交感神經(jīng)興奮，近端腎小管對Na+吸收增加。④有推測鈉潴留的引起是腎內(nèi)鈉處理機制的缺陷，但其性質(zhì)和腎內(nèi)確切的定位還不完全清楚。⑤血漿抗利尿激素升高。 4.高脂血癥(hyperlipemia)和高脂蛋白血癥(hypez'lipopz'oteiner高脂血癥是NS的實驗室特征，血漿膽固醇、三酰甘油，磷脂和脂肪酸濃度增高。NS也可見脂蛋白代謝的異常，血清高密度脂蛋白(HDL)多正常，但低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)增高。高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥的嚴(yán)重性與低蛋白血癥和蛋白尿的嚴(yán)重性密切相關(guān)。另 外一

26、些影響因素決定高脂血癥程度的有患兒的年齡、飲食、腎功能不全的存在和糖皮質(zhì)激素的使用。血漿脂類和脂蛋白異常是由于低蛋白血癥使肝臟脂質(zhì)、脂蛋白和部分VLDL合成 增加。沒有緩解的NS病人，高脂血癥可能決定著病人的預(yù)后。其中TC、LDL廠ch和Lp(a)不僅是致血管損傷的高危因素，也是致腎小球硬化的主要成分。增高的LDL_ch可通過系膜 細(xì)胞表面LDL受體介導(dǎo)進入系膜細(xì)胞內(nèi)，釋放游離膽固醇，刺激系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多，加速腎病進展。對難治性腎病患兒載脂蛋白E基因多態(tài)性的研究，發(fā)現(xiàn)ApoE基因多態(tài)性可 能在腎病患兒脂質(zhì)代謝紊亂和腎小球硬化中起一定作用。 5?其他患兒體液免疫功能降低與血清lg(

27、二和補體系統(tǒng)B、D因子從尿中大量丟失有關(guān)，也與T淋巴細(xì)胞抑制B淋巴細(xì)胞。lg(］合成轉(zhuǎn)換有關(guān)?？鼓复▉G失，而W、V、四 因子和纖維蛋白原增多，使患兒處于高凝狀態(tài)。由于鈣結(jié)合蛋白降低，血清結(jié)合鈣可以降低；當(dāng)25(OH)I)3結(jié)合蛋白同時降低時，使游離鈣也降低。另一些結(jié)合蛋白降低，可使結(jié)合型甲狀腺素(L、rrl)、血清鐵、鋅和銅等微量元素降低；轉(zhuǎn)鐵蛋白減少則可發(fā)生低色素小細(xì)胞性貧血。 【病理】PNS可見于各種病理類型。根據(jù)國際兒童腎臟病研究組(1979)對521例小兒原發(fā)性腎病綜合征的病理觀察有以下類型：微小病變(76.4%)局灶性節(jié)段性腎小球硬化 (6.9%)，膜性增生性腎小球腎炎(7

28、.5%)，單純系膜增生(2.3%)，增生性腎小球腎炎(2.3%)，局灶性球性硬化(1.7%)，膜性腎病(1.5%)，其他(1.49/6)。由此可見，兒童NS最主要的病理變化是微小病變型占大多數(shù)。微小病變型的主要病理改變?nèi)缦拢? 光鏡下觀察不到腎小球的明顯病變，或僅有輕微病變。腎小球毛細(xì)血管基膜正常。有時伴有系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)的極輕度的節(jié)段性增生。病程較長者長表現(xiàn)出輕重不等的系膜細(xì)胞 和系膜基質(zhì)的增生，甚至出現(xiàn)個別的腎小球硬化?？梢娚掀ぜ?xì)胞腫脹，病變極為輕微。由于大量蛋白尿，于腎小管管腔內(nèi)可見多數(shù)蛋白管型。腎小管上皮細(xì)胞對尿中蛋白及脂質(zhì)進行回吸收，可致腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生小滴狀玻璃樣變性及脂肪變

29、性，嚴(yán)重時全部腎小管發(fā)生脂肪 變性。病程較長者可見灶狀腎小管萎縮及灶狀腎問質(zhì)纖維化。 電鏡觀察可見腎小球臟層上皮細(xì)胞腫脹，胞漿內(nèi)可見空泡及吸收性蛋白滴沉積，其足突廣泛融合變平（圖14—5）及假絨毛變性。無電子致密物沉積。 熒光顯微鏡觀察絕大多數(shù)未見到任何免疫球蛋白或補體成分在腎小球內(nèi)沉積。有時在系膜區(qū)和腎小球血管極處有少量IgM沉積，并有IgE沉積的報告。 【臨床表現(xiàn)】水腫最常見，開始見于眼瞼，以后逐漸遍及全身。未治療或時間長的病例可有腹水或胸腔積液。一般起病隱匿，常無明顯誘因。大約309/6左右有病毒感染或細(xì) 菌感染發(fā)病史，上呼吸道感染也可導(dǎo)致微小病變型NS復(fù)發(fā)。70%腎病復(fù)發(fā)與病

30、毒感染有關(guān)。 尿量減少，顏色變深，無并發(fā)癥的病人無肉眼血尿，而短暫的鏡下血尿可見于大約15%的病人。大多數(shù)血壓正常，但輕度高血壓也見于約15%的病人，嚴(yán)重的高血壓通常不支持微 小病變型Ns的診斷。由于血容量減少而出現(xiàn)短暫的肌酐清除率下降約占30%,一般腎功能正常，急性腎衰竭少見。部分病例晚期可有腎小管功能障礙，出現(xiàn)低血磷性佝僂病，腎性糖 尿、氨基酸尿和酸中毒等。 【并發(fā)癥】 1?感染腎病患兒極易罹患各種感染。常見的感染有呼吸道、皮膚、泌尿道等處的感染和原發(fā)性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多見，占509/5以上。呼吸道感染中病毒感染常見。結(jié)核桿菌感染亦應(yīng)引起重視。另外腎病患兒的醫(yī)院感

31、染不容忽視，以呼吸道感染和 泌尿道感染最多見，致病菌以條件致病菌為主。 2. 電解質(zhì)紊亂和低血容量常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉、低鉀、低鈣血癥?；純嚎梢虿磺‘?dāng)長期禁鹽或長期食用不含鈉的食鹽代用品，過多使用利尿劑，以及感染、嘔吐、腹瀉等因 素均可致低鈉血癥。在上述誘因下可出現(xiàn)厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降甚至出現(xiàn)休克、抽搐等。另外由于低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降、顯著水腫、而常有血容量不足，尤在各種誘因引起低鈉血癥時易出現(xiàn)低血容量性休克。 3. 血栓形成NS高凝狀態(tài)易致各種動、靜脈血栓形成，以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。但臨床以不同部位血管血

32、栓形成的亞臨床型則更多見。除腎靜脈血栓形成外，可出現(xiàn)：①兩側(cè)肢體水腫程度差別固定，不隨 體位改變而變化。多見有下肢深靜脈血栓形成；②皮膚突發(fā)紫斑并迅速擴大；③陰囊水腫呈紫色；④頑固性腹水；⑤下肢疼痛伴足背動脈搏動消失等癥狀體征時，應(yīng)考慮下肢動脈血栓形成。股動脈血栓形成是小兒Ns并發(fā)的急癥狀態(tài)之一，如不及時溶栓治療可導(dǎo)致肢端壞死而需截肢；⑥不明原因的咳嗽，咯血或呼吸困難而無肺部陽性體征時要警惕肺栓塞，其半數(shù) 可無臨床癥狀；⑦突發(fā)的偏癱、面癱、失語、或神志改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在排除高血壓腦病，顱內(nèi)感染性疾病時要考慮腦栓塞。血栓緩慢形成者其臨床癥狀多不明顯。 血栓形成的原因主要是Ns時存在高凝狀

33、態(tài)，由于：①肝臟合成凝血因子增多，形成高纖維蛋白原血癥，n、V、四、忸、X因子增加；②血漿抗凝血物質(zhì)濃度降低，特別是尿中丟失抗凝血酶川過多；③血小板數(shù)量增多，粘附性和聚集率增加；④高脂血癥時血流緩慢，血液粘稠度增高；⑤感染或血管壁損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；⑥過多應(yīng)用強有力的利尿劑使血容量減少、血液濃縮；⑦長期大劑量激素應(yīng)用可促進高凝狀態(tài)等。 4. 急性腎衰竭5%微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。當(dāng)Ns臨床上出現(xiàn)急性腎衰竭時，要考慮以下原因：①急性間質(zhì)性腎炎，可由使用合成青霉素、呋塞米、非類固醇消炎藥引起。臨床除腎功能減退外，常有發(fā)熱、皮疹、血中嗜酸性粒細(xì)胞和igE增高，尿中亦可見 嗜酸性粒細(xì)胞

34、；②嚴(yán)重腎間質(zhì)水腫或大量蛋白管型致腎內(nèi)梗阻；③在原病理基礎(chǔ)上并發(fā)大量新月體形成；④血容量減少致腎前性氮質(zhì)血癥或合并腎靜脈血栓形成。 5?腎小管功能障礙Ns時除了原有腎小球的基礎(chǔ)病可引起腎小管功能損害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可導(dǎo)致腎小管，主要是近曲小管功能損害。臨床上可見腎性糖尿或氨基酸尿，嚴(yán)重者可呈Fanconi綜合征。 6.生長延遲腎病患兒的生長延遲多見于頻繁復(fù)發(fā)和接受長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的 病例。但其發(fā)生機制錯綜復(fù)雜，不僅由蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，或(和)糖皮質(zhì)激素對GIF/GH軸 的影響所致，而且存在GH和IGF基因表達(dá)受損。另外腎病本身也是生妊障礙發(fā)生的重要因素，由于繼發(fā)性營養(yǎng)

35、不良和腎病本身所致肝臟和腎臟生長激素受體(jHR表達(dá)下降可引發(fā)生長激素抵抗。糖皮質(zhì)激素治療后生長激素抵抗加重是其生長障礙加劇的重要因素。研究還 提示胰島素水平和效應(yīng)下降，甲狀腺激素減低，促性腺激素減少等也可能是腎病時引發(fā)生長障礙的機制之一。 【輔助檢查】 1尿液分析①尿常規(guī)檢查尿蛋白定性多在3+以上，大約有15%有短暫的鏡下血尿，大 多數(shù)可見到透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體。②尿蛋白定量：24小時尿蛋白定量檢查超過40mg/(h4112)或＞50mg/(垤d)為腎病范圍的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg),正常兒童上限為0.2，腎病范圍的蛋白尿＞3.5。 2血清蛋白、膽固醇和腎功

36、能測定血清白蛋白濃度為25g/L(或更少)可診斷為Ns的低白蛋白血癥。由于肝臟合成增加，az、B球蛋白濃度增高，IgG減低，IgM、IgE增加。膽固醇＞5.7瑚mol/】，和三酰甘油升高，LDL和VLDI。增高，HDL多正常。BuN、cr可升高，晚期病兒可有腎小管功能損害。 3?血清補體測定微小病變型Ns血清補體水平正常，降低可見于系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、鏈球菌感染后腎小球腎炎，及部分脂肪代謝障礙病人。 4. 感染依據(jù)的檢查對新診斷病例應(yīng)進行血清學(xué)檢查尋找鏈球菌感染的證據(jù)，及其他病原學(xué)的檢查，如乙肝病毒感染等。 5. 系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查對新診斷的腎病病人需檢測抗核抗體(

37、ANA),抗dsDNA抗體，smtth抗體等。對具有血尿、補體減少并有臨床表現(xiàn)的病人尤其重要。 6. 高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查大多數(shù)原發(fā)性腎病患兒都存在不同程度的高凝狀態(tài).血小板增多.血小板聚集率增加，血漿纖維蛋白原增加，尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)增高。對 疑及血栓形成這可行彩色多普勒B型a?B型超聲檢查以明確診斷，有條件者可行數(shù)字減影血管造影(DSA)。 7.經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)榆查大多數(shù)兒童Ns不前要進行診斷性腎活檢。Ns腎活檢指征：①對糖皮質(zhì)激索治療耐藥頻繁復(fù)發(fā)者；②對臨床或?qū)嶒烋缸C據(jù)支持腎炎性腎病，慢性腎 小球腎炎者。 【診斷與鑒別診斷】臨床上根據(jù)血尿、商血壓、氰質(zhì)血癥、低

38、補體血癥的有無將原發(fā)性腎病綜合征分為單純性和腎炎性(見本章第二節(jié))。 PNS還需與繼發(fā)于金身性疾病的腎病綜合征鑒別。兒科臨床L部分非典型的鏈球菌感染后腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、己型肝炎病毒相關(guān)性腎炎及藥源性腎 炎等均可有Ns樣表現(xiàn)。臨床上須排除繼發(fā)性Ns后方可診斷I'Ns 有條件的醫(yī)療單位應(yīng)開展腎活體組織檢查以確定病理診斷。 【治療】一般治療①休息：水腫顯著或大量蛋白尿，或嚴(yán)重高血壓者均需臥床休息。病 情緩解后逐漸增加活動址。在校兒童腎病活動期應(yīng)休學(xué)。②飲食：顯著水腫和嚴(yán)重高血壓時應(yīng)短期限制水鈉攝人?病情緩解后不必繼續(xù)限鹽?；顒悠诓±}1?2g/d。蛋白質(zhì)攝人I

39、 5?2g/(kgd)，以高生物價的動物蛋白俘L、魚、蛋、禽、牛肉等)為宦。在應(yīng)用激索過程中每日應(yīng)給予維生素400u及適撾鈣劑。③防治感染。④利尿：對激素耐藥或使用激索之前，水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑，但需密切觀察出入水撾、體重變化及電解質(zhì)紊亂。⑤對家膳的教育：應(yīng)使父母及患兒很好地了解腎病的有關(guān)知識，并且應(yīng)該教給用試紙檢驗?zāi)虻? 白的方法。⑥心理治療：腎病忠兒多具有內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定性或神經(jīng)質(zhì)個性傾』旬，出現(xiàn)明顯的焦急、抑郁、恐懼等心理障礙，應(yīng)配合相應(yīng)心理治療。 2.糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)治療 (1) 初治病例診斷確定后應(yīng)盡早選用潑尼松(prednxe)治療。

40、1) 短程療法：潑尼松2mg/(kgd)(按身高標(biāo)準(zhǔn)體重，以下同)，最大扯60nlg/d.分次服用?共4周。4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共，I周，全 療程共8周，然后驟然停藥。短程療法易于復(fù)發(fā)。 2) 中、長期療法：可用于各種類型的Ns。先以潑尼松2mg/(kgd),址大地60mg,分次服用。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固兩周方始減撤.以后改為隔fJ2mg/kg 單餐后頓服，繼用4周，以后每2?4周減總撤2.5?5mg,直至停藥。療程必須達(dá)6個月仲程療法)。開始治療后4周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者可繼服至尿蛋白陰轉(zhuǎn)后二周，一般不超過8周。 以后再改為隔日2m

41、g/k早餐后頓服，繼用4周，以后每2?4周減量一次，直至停藥，療程9個月(長程療法)。 (2) 頻復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的其他激索治療 1)調(diào)整激素的劑撤和療程：激素治療后或在減撾的過程中復(fù)發(fā)的病例，原則上再次恢復(fù)到初始療效劑｛II或上一個療效劑JI｝。或改隔I.療法為每日療法.或?qū)⒓に鳒p扯的速度放慢.延 長療程。同時注意查找忠兒有無感染或影響激素療效的其他因豢存在。 2) 更換激素制劑：對潑尼松療效較差的病例.可換用其他糖皮質(zhì)激素制劑，如：地塞米松(Dexamelhasonc)、阿賽松(Trlan川n()10nc，曲安西龍)、康寧克通A(K㈣corlA)等。 3) 甲基潑尼松龍(Me

42、thylprednisolone)沖擊治療：腎病時慎用，宜在腎臟病理叢礎(chǔ)I，選擇適應(yīng)證。 (3) 激索治療的副作用：長期超生理劑矗｝使用柵皮質(zhì)激崇可見以下剮作用：①代榭紊亂，町出現(xiàn)明顯庫欣貌.肌肉萎縮無力，傷口愈合不良，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，高血糖.尿糖.水鈉潴留，高血壓，尿中失鉀，高尿鈣，骨質(zhì)疏松。②消化性潰瘍和精神欣快感、必奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；還可發(fā)生白內(nèi)障、無菌性股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯等。 ③易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。④急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。 3. 免疫抑制劑治療(1mmu兀(1suppressivetherapy)主要用于Ns頻繁復(fù)發(fā)，激素依賴，

43、激素耐藥或激素治療出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者。在小劑量激素隔日使用的同時可選用下列免疫抑制 劑。 (1) 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide):—般劑量2.0?2.5mg/kgd)，分三次口服，療程8?12周，總量不超過2()('mg/kg?；蛴铆h(huán)磷酰胺沖擊治療，劑量10?12mg/(kgd)，加人 5%葡萄糖鹽水100?200ml內(nèi)靜滴1?2小時，連續(xù)2天.用藥日囑多飲水，每兩周重復(fù)一次.累積量＜150rn異/kg。副作用有：白細(xì)胞減少，禿發(fā)，肝功能損害，出血性膀胱炎等，少數(shù)可發(fā)生肺纖維化。最令人矚目的是其遠(yuǎn)期性腺損害。病情需要者可小劑量、短療程，間斷用藥，避免青春期前和青春期用藥。

44、(2) 其他免疫抑制劑可根據(jù)病例需要選用，如苯丁酸氯芥、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、霉酶酸酯及雷公藤多甙片等。 4. 抗凝及纖溶藥物療法由于腎病往往存在高凝狀態(tài)和纖溶障礙，易并發(fā)血栓形成，需加用抗凝和溶栓治療。 ⑴肝素鈉1mg/(kgd)，加入10%葡萄糖液50~100ml中靜脈點滴，每日1次，2?4周為一療程。亦可選用低分子肝素。病情好轉(zhuǎn)后改口服抗凝藥維持治療。 (2) 尿激酶有直接激活纖溶酶溶解血栓的作用。一般劑量3萬?6萬u,d,加人10%葡萄 糖液100?200ml中，靜脈滴注，1?2周為一療程。 (3) 口服抗凝藥雙嘧達(dá)莫，5?I0mg/(kgd),分3次飯后服。6個月為一療程。

45、 5. 免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染、頻復(fù)發(fā)或激素依賴者。左旋瞇唑，劑量2.5mg/kg，隔日用藥，療程6個月。副作用可有胃腸不適，流感樣癥狀、皮疹、中性粒細(xì)胞下降，停藥即可恢復(fù)。 6. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療對改善腎小球局部血流動力學(xué)，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化有良好作用。尤其適用于伴有高血壓的Ns。常用制劑有卡托普利(cap‘opr、1) 依那普利(Enalaprill)、福辛普利(Fosinopnil)等。 7?中醫(yī)藥治療NS屬中醫(yī)水腫”陰水”虛勞”的范疇?？筛鶕?jù)辨證施治原則立方治療。 【預(yù)后】腎病綜合征的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與其病理變化關(guān)系密切。微小病變型預(yù)后最好，灶性腎小球硬化和系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎預(yù)后最差。微小病變型90%?95%的病兒對首次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。其中85%可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)在第一年比以后更常見。如果一個小兒3? 4年還沒有復(fù)發(fā)，其后有95%的機會不復(fù)發(fā)。微小病變型發(fā)展成尿毒癥者極少，絕大多數(shù)死于感染或激素嚴(yán)重副作用等。