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1、附件：各階段相關方案申報材料要求及請審受理表（一式兩份）：
（一）項目選址論證，申請人需提供以下資料：
1、軌道交通保護區(qū)外部作業(yè)選址請審受理表（附表1）;
2、項目選址論證報告（附電子版）;
3、項目總平面布置圖（附電子版）;
4、項目與軌道交通的平立剖面關系圖（附電子版）;
5、其他。
（二）勘察作業(yè)，申請人需提供以下資料：
1、軌道交通保護區(qū)內外部工程勘察作業(yè)請審受理表（附表2）；
2、項目立項文件（復印件）；
3、勘察委托書或合同書（復印件）；
4、勘察計劃與方案；
5、勘察孔與軌道
2、交通平立剖面位置關系圖（圖上附表注明勘察孔坐標、與軌道交通結構邊線距離，附電子版）；
6、《安全保障承諾書》；
7、勘察單位資質證明文件、法定代表人證明文件及身份證復印件；
8、勘察單位項目負責人資質證明文件及身份證復印件；
9、其他。
（三）設計方案（包括方案設計、初步設計和施工圖設計各階段），申請人需提供以下材料：
1、軌道交通保護區(qū)外部作業(yè)工程設計方案請審受理表（附表3）；
2、建設項目選址意見書（復印件）；
3、建設項目上階段政府批復或備案文件（復印件）；
4、建設項目上階段地鐵保護審核文件（復印件）；
3、
5、總平面圖（1：500地形圖上標出與軌道交通的位置關系、坐標，附電子版）；
6、與軌道交通設施有關的建筑平立剖面圖、結構底板平面圖、基礎圖（附電子版）；
7、基坑支護設計圖（初步設計、施工圖設計階段提供，標出與軌道交通的空間關系，附電子版）；
8、與軌道交通設施相關的巖土工程勘察報告（初步設計、施工圖設計階段提供）；
9、與軌道交通保護有關的工程設計計算書（初步設計、施工圖設計階段提供）；
10、工程建設對軌道交通設施及運營安全影響預評估報告（初步設計、施工圖設計階段提供）；
11、軌道交通保護監(jiān)
4、測要求（施工圖設計階段提供）；
12、杭州市規(guī)定的基坑設計專家審查意見（施工圖設計階段提供）；
13、其他。
（四）地鐵保護專項施工方案，申請人需提供以下資料內容：
1、軌道交通保護專項施工方案請審受理表；
2、建設項目初步設計政府批復文件（復印件）；
3、建設項目初步設計和施工圖設計地鐵保護審核文件（復印件）；
4、施工總平面圖（1：500地形圖上標出與軌道交通的位置關系、坐標，附電子版）；
5、經修改的基坑支護設計圖紙（標出與軌道交通的空間關系，附基坑設計專家審查意見落實情況）；
6、軌道交通安全影響預評估報
5、告審查意見；
7、軌道交通保護專項施工方案（含施工組織及保護應急預案）；
8、杭州市規(guī)定的基坑施工專家審查意見；
9、對軌道交通設施的保護監(jiān)測實施方案；
10、《安全保障承諾書》；
11、其他。
附表1 軌道交通保護區(qū)項目選址請審受理表
編號： 日期： 年 月 日
請審
人
填
寫
項目名稱
申請單位名稱
（蓋章）
申請單位負責人
職務
電話
申請單位聯(lián)系人
職務
電話
項目位置
區(qū) 路 （方位）
地鐵工程
6、現(xiàn)狀
□規(guī)劃線路 □在建線路或已建未載客 □運營線路
與地鐵的關系
地鐵 號線 車站（或 站～ 站區(qū)間）
?。ǚ轿唬 ?
提交的資料清單：
□ 1.本表
□ 2.項目選址論證報告（附電子版）
□ 3.項目總平面布置圖
□ 4.項目與地鐵平、立剖面位置關系圖（附電子版）
□ 5.其它
地
鐵
集
團
填寫
窗口部門（運管中心）受理意見： □ 同意受理 □不同意受理，退回資料
經辦人： 日期： 年 月 日
附表2 軌道
7、交通保護區(qū)項目工程勘察作業(yè)請審受理表
編號： 日期： 年 月 日
請審
人
填
寫
項目名稱
建設單位名稱
（蓋章）
法定代表人
勘察單位名稱
（蓋章）
法定代表人
建設單位項目負責人
移動電話
勘察單位項目負責人
移動電話
項目位置
區(qū) 路 ?。ǚ轿唬?
地鐵工程現(xiàn)狀
□規(guī)劃線路 □在建線路 □運營線路
與地鐵的關系
地鐵 號線 車站（或 站～ 站區(qū)間）?。ǚ轿唬 ?
提交的資料清單：
□ 1.本表
□ 2.項目立項文件（復印件
8、）
□3.勘察委托書或合同（復印件）
□4.勘察計劃與方案
□5.勘察孔與地鐵平、立面位置關系圖（圖上附表注明勘察孔坐標、與地鐵結構邊線距離，附電子版）
□6.《安全保障承諾書》
□7.勘察單位資質證明文件、法定代表人證明文件及身份證復印件
□8.勘察單位項目負責人資質證明文件及身份證復印件
□9.其它
地
鐵
集
團
填寫
窗口部門（運管中心）受理意見： □ 同意受理 □不同意受理，退回資料
經辦人： 日期： 年 月 日
附表3 軌道交通保護區(qū)項目工程設計方
9、案請審受理表
編號： 日期： 年 月 日
請審
人
填
寫
項目名稱
建設單位名稱
（蓋章）
法定代表人
設計單位名稱
（蓋章）
法定代表人
建設單位項目負責人
移動電話
設計單位項目負責人
移動電話
項目位置
區(qū) 路 ?。ǚ轿唬?
項目設計階段
□方案設計 □初步設計 □施工圖設計
地鐵工程現(xiàn)狀
□規(guī)劃線路 □在建線路 □運營線路
與地鐵的關系
地鐵 號線 車站（或 站～ 站區(qū)間）?。ǚ轿唬 ?
提交的
10、資料清單：
□ 1.本表
□2.建設項目選址意見書（復印件）
□3.建設項目上階段政府批復或備案文件（復印件）
□4.建設項目上階段地鐵保護審核文件（復印件）
□5.總平面圖（1：500地形圖上標出與地鐵的位置關系、坐標，附電子版）
□6.與地鐵設施有關的建筑平、立、剖面圖，結構底板平面圖，基礎圖各一套（附電子版）
□7.基坑支護設計圖紙一套，標出與地鐵的空間關系（初步設計、施工圖設計階段提供）
□8.與地鐵設施相關的巖土工程勘察報告（初步設計、施工圖設計階段提供）
□9.與地鐵保護有關的工程設計計算書（初步設計、施工圖設計階段提供）
□10.工程對地鐵設施及運營安全影響第
11、三方預評估報告（初步設計、施工圖設計階段提供）
□ 11.對軌道交通設施保護監(jiān)測要求（施工圖設計階段提供）
□ 12.杭州市規(guī)定的基坑設計專家審查意見（施工圖設計階段提供）
□ 13.其它
地
鐵
集
團填寫
窗口部門（運管中心）受理意見： □ 同意受理 □ 不同意受理，退回資料
經辦人： 日期： 年 月 日
附表4 軌道交通保護區(qū)項目
軌道交通保護專項施工方案請審受理表
編號： 日期： 年 月 日
請審
人
填
寫
項目名稱
12、
建設單位名稱
（蓋章）
法定代表人
施工單位名稱
（蓋章）
法定代表人
監(jiān)理單位名稱
（蓋章）
法定代表人
建設單位項目負責人
移動電話
施工單位項目負責人
移動電話
施工單位項目技術負責人
移動電話
項目總監(jiān)理工程師
移動電話
項目位置
區(qū) 路 ?。ǚ轿唬?
地鐵工程現(xiàn)狀
□規(guī)劃線路 □在建線路 □運營線路
與地鐵的關系
地鐵 號線 車站（或 站～ 站區(qū)間）?。ǚ轿唬 ?
提交的資料清單：
□ 1.本表
□2. 建設項目初步設計政府批復文件（復印件）
13、
□3.建設項目初步設計、施工圖設計地鐵保護審核文件（復印件）
□4. 總平面圖（1：500地形圖上標出與地鐵的位置關系、坐標，附電子版）
□5. 經修改的基坑支護設計圖紙一套，標出與地鐵的空間關系（附基坑設計專家審查意見落實情況）
□6. 施工對地鐵安全影響預評估報告
□7.地鐵保護專項施工方案（含施工組織及應急預案）
□8. 杭州市規(guī)定的基坑施工專家審查意見
□9. 對地鐵設施保護監(jiān)測實施方案
□ 10.《安全保障承諾書》
□ 11. 其他
地
鐵
集
團填寫
窗口部門（運管中心）受理意見： □ 同意受理 □ 不同意受理，退回資料
經辦人：
14、 日期： 年 月 日
安全保障承諾書
杭州市地鐵集團有限責任公司：
我公司負責建設的_________________項目位于杭州地鐵______號線軌道交通保護區(qū)范圍內，與軌道交通關系密切。為處理好兩者之間的關系，確保軌道交通設施及運營的安全，本項目在勘察（施工）過程中，將嚴格按照經審核的方案實施，現(xiàn)承諾如下：
一、認可并執(zhí)行杭州地鐵的各項管理制度，在勘察（施工）過程中，嚴格按照經審核的方案實施。
二、在實施過程中，接受地鐵集團的管理，確保地鐵運營安全；如因我方原因對地鐵設施造成損害，我方將全額賠償，恢復既有功能，并服從地鐵集
15、團的修復管理；如因我方原因造成地鐵行車事故，我方將承擔法律責任。
承諾單位：全名并蓋章
承諾單位法人：簽名
年 月 日
關于商請調取相關圖紙的函
杭州市地鐵集團有限責任公司：
由我司組織實施的_________________________工程，緊鄰杭州地鐵______________________________，為開展地鐵保護工作，需調閱該位置相關地鐵結構設施設計/竣工圖紙。
我司在此承諾，調取的相關圖紙僅作為相鄰項目地鐵保護工作使用。
望支持為盼！
單位（含章）
日期
（調檔人：姓名 身份證號 電話 ）
各階段相關方案申報材料要求及請審受理表一式兩份.doc
