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1、第二十七章 小兒麻醉 Pediatric Anesthesia,,教學(xué)要求,一、掌握與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)（呼吸系 統(tǒng)和心血管系統(tǒng)），熟悉藥理特點(diǎn)及麻醉特點(diǎn) 二、熟悉小兒麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、常用的麻 醉方法和裝置、麻醉管理和監(jiān)測 三、掌握小兒術(shù)中輸液、輸血原則，了解術(shù)后管理,小兒年齡分段：年齡 <12歲 <1m ， 新生兒（含未成熟兒） 1m1y， 嬰兒 1y3y， 幼兒 4y12y， 兒童,概 述,小兒并非成人的縮影 6歲的小兒，除精神狀態(tài)外，一般麻醉用藥與管理基本與成人相似 <6歲的小兒，麻醉處理有特殊性，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒，特別是新生兒，麻
2、醉中生理變化最快 年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大,第一節(jié) 小兒解剖生理特點(diǎn),一 呼吸系統(tǒng) 差異最大，影響麻醉實(shí)施 （一）呼吸道解剖特點(diǎn) 1 比例與成人相比不對稱 頭大、舌大、頸短、鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨及氣管均較狹窄，咽喉狹窄，會厭長V型(U) ， 聲門裂高（C34，成人C5），喉頭漏斗狀,2 嬰幼兒喉頭最狹窄處在環(huán)狀軟骨平面，成人在聲門裂處 3 氣管導(dǎo)管應(yīng)有輕微漏氣，嬰幼兒一般不選擇有套囊導(dǎo)管 4 嬰兒氣管短，僅長4.04.3cm，直徑小，支氣管分叉高，容易移位 5 新生兒出生時(shí)支氣管樹雖完整，但肺泡數(shù)目少,（二）呼吸生理,1 呼吸調(diào)節(jié)：與生化和反射機(jī)制有關(guān) 1）早
3、產(chǎn)兒對CO2增加反應(yīng)遲鈍 2）缺氧反應(yīng)與體溫有關(guān) 新生兒：體溫正常：先增加迅速轉(zhuǎn)為抑制 低體溫：抑制 3）呼吸節(jié)律的變化 無規(guī)律：呼吸急快、呼吸暫停交替出現(xiàn)， 對早產(chǎn)兒應(yīng)注意有無缺氧、心率變化,2 呼吸動力學(xué) 1）胸壁順應(yīng)性高，肋骨對肺的支持少，功能 性呼吸道閉合 （肺內(nèi)分流） 2）外周呼吸道阻力占總阻力的百分比較多， 阻力分布不均勻，分泌物、感染，阻力 3）肋骨呈水平位， 肋間肌及膈肌發(fā)育差，呼 吸肌易疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、呼吸衰竭 4）腹式呼吸為主，腹腔內(nèi)容物增加，影響膈 肌活動， 影響呼吸,1）肺容量小，潮氣量小，減少無效腔 呼吸做功增加時(shí)，
4、RR增快 2）代謝率高，高氧耗 7-9ml/(kg.min) 成人 3ml/(kg.min) 3）高閉合容積（肺內(nèi)分流） 4）肺泡通氣量與功能殘氣量比5:1，成人為1.5:1 氧儲備量低，吸入麻醉誘導(dǎo)更快,蘇醒更迅速 麻醉、手術(shù)、體位、腹脹等FRC 小氣道關(guān)閉、氣體肺內(nèi)分布不均勻，通氣 血流比例失調(diào) 缺氧。SpO2明顯降低，快速降低,,,3 呼吸功能,,1 頭舌大、頸短、氣道狹窄，唾液及呼吸道分泌 物較多，呼吸道易阻塞 2 胸廓不穩(wěn)定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，縱隔在胸腔所占位置大，易呼吸抑制 3 換氣效率不佳，易缺氧 4
5、呼吸節(jié)律不規(guī)則，各種形式的呼吸均可出現(xiàn) 應(yīng)特別重視呼吸的管理,嬰兒呼吸系的特征,循環(huán)系統(tǒng) 新生兒循環(huán)功能特點(diǎn)： 心大、壓低、水份多、功能低 HR 120170bpm，SV 45ml CO 500600ml SBP 6080mmHg DBP 3050mmHg 袖帶寬度：上臂長度的2/3,1 卵圓孔和動脈導(dǎo)管閉合，心室作功明顯增加，左心室更為明顯，處于超負(fù)荷狀態(tài) 2 心肌結(jié)構(gòu)：心肌發(fā)育差，心室順應(yīng)性低，心 肌收縮性差，每搏量較小 3 對容量負(fù)荷敏感，對后負(fù)荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依賴性 新生兒和嬰兒有心力衰竭傾向,（一）解剖特點(diǎn),（二）心率和心律 1 新生
6、兒心臟舒張功能低、SV增加有限， 增加心率來提高CO 2 心動過緩常有原因，不能耐受，必須處理 原因：麻醉過深、缺氧、神經(jīng)反射 處理：對因 3 心率快能耐受，一般不需處理，除非有明顯誘因,（三）血壓 較低 與血容量密切相關(guān) （四）CO 按體重計(jì)算，小兒CO比成人多3050 按體表面積相似 輕度缺氧使CO ，嚴(yán)重缺氧CO,（五）血容量 水多 血壓改變與血容量減少成正比 新生兒、嬰幼兒壓力感受器發(fā)育不 良，對低血容量反應(yīng)差，應(yīng)注意術(shù) 中補(bǔ)充。 （六）血液系統(tǒng) Hb 新生兒：170g/L HbF 70% 6m ：110g/L 1y ：HbF
7、 <5% < 6m Hb 攜氧能力低,三 體溫調(diào)節(jié) 新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全，麻醉中 產(chǎn)熱少、散熱多，T 。 麻醉加深 呼吸循環(huán)抑制 蘇醒延遲 保溫 肺部并發(fā)癥增加 硬腫癥 理想溫度：3234度。（2428度）,,,,麻醉中T （非生理性） 術(shù)前高熱 脫水 缺氧 環(huán)境溫度高 代謝 覆蓋過多 驚厥 應(yīng)用阿托品等 昏迷 CO2蓄積,,,,四 腎臟及體液平衡 新生兒腎濃縮功能差，稀釋功能好 易失鈉失鉀，產(chǎn)生低鈉、鉀血癥
8、 細(xì)胞外液占體重比例大： 新生兒：35% 小兒：30% 成人 20% 對液體過量或脫水的耐受性低，輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)應(yīng)精細(xì)調(diào)節(jié),五 肝臟及胃腸系統(tǒng),肝酶：發(fā)育不成熟。 藥物的結(jié)合能力差，降解 反應(yīng)減少，清除半衰期延長 肝糖原：儲備少，處理蛋白的能力差，低血糖和 酸中毒傾向 血漿中蛋白：含量低，結(jié)合力低，血漿游離藥物 濃度高 胃腸：吞咽協(xié)調(diào)差，胃食管易反流,六 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)髓鞘：發(fā)育不完善，脂溶性藥物作用增強(qiáng) 血腦屏障：通透性高，藥物在腦內(nèi)的濃度高， 作用增強(qiáng)（如阿片類） 神經(jīng)肌肉接頭：發(fā)育不成熟，對非去極化肌松
9、 劑敏感 傷害性刺激：能感知疼痛，有應(yīng)激反應(yīng) 完善的麻醉鎮(zhèn)痛,第二節(jié) 小兒麻醉藥理學(xué)特點(diǎn),,一 概述,影響藥物反應(yīng)的因素： 身體組成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白結(jié)合、體溫、心排血量的分布、血腦脊液屏障、肝腎功能等,體液總量、細(xì)胞外液量和血容量與體重之比 大于成人，水溶性藥物分布容積較大，需較 大劑量（如抗生素、琥珀膽堿）,,水多：,脂肪及肌肉較少：,藥物半衰期長：,劑量大，代謝慢,脂溶性藥物（如硫噴妥鈉）， 再分布至肌肉的藥物（如芬太尼），作用時(shí)間延長,肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，血液及血漿 酶的活力和血漿蛋白低，蛋白結(jié)合率低，腎小球?yàn)V過率低,吸入麻醉藥： 呼
10、吸頻率快，心臟指數(shù)高，肺泡通氣量與功能殘氣量比5：1，成人為1.5：1 誘導(dǎo)更快,蘇醒更迅速,二 常用藥物,（一）吸入麻醉藥 1 Fluothane 很適合小兒麻醉的誘導(dǎo)與維持 起效快，麻醉平穩(wěn)，恢復(fù)慢 所需濃度高、心血管抑制發(fā)生多 不能并用腎上腺素（應(yīng)激性） 氟烷相關(guān)肝炎,2 Enflurane、Isoflurane： 誘導(dǎo)時(shí)屏氣，咳嗽，喉痙攣 增強(qiáng)肌松作用明顯 心肌抑制、 擴(kuò)張外周血管 Enf的癲癇樣波禁用于癲癇小兒 3 Sevoflurane 誘導(dǎo)蘇醒快，一口氣麻醉 特殊芳香味，很適合小兒 與鈉石灰作用、高溫，產(chǎn)生毒物,4 N2O （Nitro
11、us oxide） 麻醉強(qiáng)度小 含氣腔隙增大，氣胸、肺氣腫，胃 腸膨脹 小兒長時(shí)間，骨髓抑制 5 Desflurane 血/氣分配系數(shù)0.42， 呼吸道刺激性，嗆咳、屏氣、分泌 物增加及喉痙攣 交感神經(jīng)興奮，高血壓及心動過速,（二）靜脈麻醉藥,1 Ketamine 鎮(zhèn)痛作用好 交感興奮作用 呼吸抑制，屏氣，呼吸道分泌物增加 眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高 術(shù)后惡心嘔吐多見，蘇醒延遲 2 Thiopental 5-6mg/kg 低脂肪 易過量,3 Propofol 脂溶性強(qiáng)，起效快，蘇醒快，質(zhì)量高 注射痛 4 Etomidate 起效快，注
12、射痛，嗆咳 一般小兒不用 5 Benzodiazepines Diazepam 肝臟疾病 <6m 不用 Midazolam 水溶性 無注射痛，唯一用于嬰兒 與阿片類合用， 增加呼吸抑制,（三）阿片類鎮(zhèn)痛藥 1 Fentanyl 起效快，延遲性呼吸抑制， 呼吸遺忘 2 Sulfentanil 心動過緩及無節(jié)律 3 Remifentanil 超短效，術(shù)后疼痛,（四）肌松藥,個(gè)體差異大，低溫，酸堿失衡作用延長 1）去極化肌松藥： 司可林 劑量大 心動過緩，阿托品預(yù)防 燒傷、創(chuàng)傷、截癱 高鉀血癥 2）非去極化肌松藥：敏感 泮庫溴銨：長效 心動過
13、速 阿曲庫銨：中效 組胺釋放 維庫溴銨：中效 無組胺釋放 羅庫溴銨：短效 起效快，恢復(fù)快,第三節(jié) 麻醉前評估和準(zhǔn)備 麻醉前評估 1 病史和病情的評估 2 體格檢查注重“量化”，呼吸道檢查是重 點(diǎn)，要了解重要臟器功能 3 有無感冒、發(fā)熱 有上述表現(xiàn)者均應(yīng)暫緩手術(shù),麻醉前準(zhǔn)備 1 精神狀態(tài)、身體狀態(tài)的調(diào)整 2 麻醉前禁食、飲 與年齡密切相關(guān) 3歲： 禁固體和奶8h，清液3h,三 麻醉前用藥 目的同成人 原則：減少鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)干燥 1 鎮(zhèn)痛藥：10kg或1歲以下不用 2 巴比妥類：體內(nèi)維持長時(shí)間，<6月不用 3 安定類：副作用少、效果差 4 抗膽堿類藥：必用（青光眼不用）,第四
14、節(jié) 麻 醉 管 理 方法： 全麻、 部位麻醉,一 基礎(chǔ)麻醉 進(jìn)入手術(shù)室前讓患兒意識消失的麻醉方 法稱為基礎(chǔ)麻醉 優(yōu)點(diǎn)：減少小兒精神創(chuàng)傷 減少全麻藥的應(yīng)用 有利于部位麻醉的實(shí)施 短小檢查、手術(shù)可直接進(jìn)行 常用方法：,1 硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注 有效率低，起效慢，國內(nèi)少用 2 硫噴妥鈉肌注法 2.5% 20mg/kg深部肌肉注射， 35min起效 新生兒不用 3 氯胺酮肌注法 57mg/kg，臨床最為常用 均需注意呼吸觀察,二 氣管內(nèi)麻醉 最常用 適應(yīng)證：胸腔、心血管手術(shù) 頭頸部、口腔、上腹部手術(shù) 特殊體位手術(shù) 急癥、
15、重危手術(shù) 上消化道畸形手術(shù) 禁忌證：呼吸道急性炎癥,導(dǎo)管選擇：Cole公式計(jì)算：（ 1y ） 導(dǎo)管口徑（F）年齡（y）+18 導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）4（y4） 插入深度（cm）12（y2）,注意事項(xiàng),插管前面罩充分供氧 放置喉鏡、顯露聲門及插管時(shí)，動作應(yīng)輕柔，避免創(chuàng)傷 導(dǎo)管通過聲門及環(huán)狀軟骨時(shí)應(yīng)無阻力 插管后聽診兩肺呼吸音應(yīng)一致，如改變體位應(yīng)再次聽診，以防導(dǎo)管脫出或插入過深,全麻裝置： 小兒全能麻醉機(jī) 無效腔小 專用回路：新鮮氣流量分鐘通氣 量的2.5倍,LMA的應(yīng)用: 損傷小、生理干擾小、 漏氣、不能吸痰、反流誤吸 禁用：飽胃、腸梗阻、體位不當(dāng)、
16、 食道過短，重度肥大的扁桃體,三 部位麻醉 在基礎(chǔ)麻醉和強(qiáng)化麻醉下，可選擇局 部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉 優(yōu)點(diǎn)：減少全麻藥用量 增大患兒安全 減少麻醉費(fèi)用和麻醉管理的難度 缺點(diǎn)：用藥品種增多、藥物副作用多,注意： 局麻藥?；旌蠎?yīng)用，毒性相加 局麻藥的最大允許劑量由年齡決定 新生兒一般不選擇局麻方法 年齡愈小，效應(yīng)越好，起效快、作用短 局麻藥的毒性反應(yīng)可被基礎(chǔ)麻醉和強(qiáng)化麻醉所掩蓋 4 一般而言，小兒所需局麻藥的極量超過成人（按體重計(jì)算，按體表面積相同),腰麻：6歲以上兒童下腹部手術(shù)應(yīng)用 穿刺間隙：L4-5或L3-4 給藥法：按脊柱長短（C7骶裂孔）
17、 丁卡因：0.15mg/cm，1.52h 布比卡因：下腹部 0.15mg/cm， 下肢手術(shù)0.12mg/cm，23 h 管理特點(diǎn)：循環(huán)變化小 平面高時(shí)惡心嘔吐發(fā)生率高 穿刺限于L3以下 腰麻后副作用少,硬膜外阻滯： 特點(diǎn)：平面易擴(kuò)散，用藥量小 作用出現(xiàn)早，循環(huán)干擾小 用藥法：濃度減低 Lido 0.8%1.5% 810mg/kg Bup 0.25%0.5% 1.52mg/kg Ropi 0.25%0.5% 1.52mg/kg,骶管阻滯：6歲以下小兒均可 阻滯平面取決于用藥量 Lido 0.51% 610m
18、g/kg 12mg/kg Bup <0.3%, 0.1250.25% 3mg/kg Ropi 0.15%0.25% 1.52mg/kg 注意無菌操作和局麻藥中毒發(fā)生 臂叢神經(jīng)阻滯：腋路法和肌間溝法 注藥容積要注意，按kg比成人多 18m: 6-9ml; 3y:8-12ml; 6y:10-16ml,四 麻醉期間監(jiān)測 1 任何儀器都不能代替 麻醉醫(yī)師的臨床觀察! T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2 聽診器應(yīng)用：心音、呼吸音 皮膚色澤與尿量的觀察 低、高血糖有無發(fā)生 2 重大手術(shù)需要有創(chuàng)監(jiān)測 3 特殊監(jiān)測：失血量、食道超聲等,五 術(shù)中輸血輸液 原因：小兒代謝快
19、，成長快，體內(nèi)水份多（胞內(nèi)水分少，胞外水份多）；細(xì)胞外液在術(shù)中易丟失 水的生理需要量與代謝有關(guān) 水需要量：20kg 1500+20ml/(kg-20) /d,術(shù)中輸液的組成：四部分 正常需要量 禁食所欠缺量 麻醉所致的丟失量 手術(shù)丟失量和液體轉(zhuǎn)移量 禁食所欠缺量應(yīng)在手術(shù)后分1/2、1/4、1/4 三小時(shí)中補(bǔ)完 大、中、小手術(shù)按6、4、2ml/kg/h計(jì)算,輸液性質(zhì)： 晶體液為主，少量補(bǔ)充葡萄糖 術(shù)中根據(jù)血壓、尿量、CVP等指標(biāo)來調(diào)整 術(shù)前缺失量及術(shù)中喪失量：平衡液補(bǔ)充 每小時(shí)維持需要量： 5%葡萄糖液補(bǔ)充,舉例： 10kg小兒 禁食4h，喪失液體160ml 第1
20、h：120ml（維持量40ml+失液量80ml） 第2、3h：各80ml（維持量40ml+失液量40ml） 維持輸液量用5%GS補(bǔ)充：40ml/h ，200mg/kg/h 術(shù)中丟失量：,失血量的補(bǔ)充： 血容量的估計(jì)：(ml/kg) 早產(chǎn)兒：100-120 足月兒：90 3-12月：80 一歲以上：70 MABL：最大允許出血量 MABLEBV(Hct-30)/Hct 小兒不耐受失血，尤其是小嬰兒 失血量10%血容量， 3膠體或輸血,第五節(jié) 術(shù)后管理 1 呼吸道的管理 喉梗阻 喉痙攣 舌后墜 2 蘇醒延遲的處理 3 體溫的維護(hù) 4 疼痛的處理 5 循環(huán)的維護(hù),喉梗
21、阻臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在拔管后2小時(shí)以內(nèi)，或拔管后即刻出現(xiàn)程度不 等的吸氣性凹陷，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的“三凹”癥，血氧飽和度下降 喉梗阻的麻醉引起原因： 1）上呼吸道感染期間實(shí)施氣管內(nèi)麻醉 2）選用的氣管導(dǎo)管過粗 3）特殊的手術(shù)體位 4）手術(shù)操作 5）過敏,處理 1）鎮(zhèn)靜，吸氧 2）靜脈注射地塞米松25mg 3）局部噴霧： 麻黃堿30mg+地塞米松5mg+0.9氯化鈉至20ml,,喉痙攣 原因：多由于淺麻醉下喉頭局部刺激（機(jī)械性或 分泌物）所致 處理：吸氧或加深麻醉。 嚴(yán)重喉痙攣用面罩加壓吸氧困難者，應(yīng)及 時(shí)使用琥珀膽堿，重新氣管插管,,思考題,1、小兒呼吸道同成人相比有什么不同？ 2、如何選擇氣管導(dǎo)管？如何判斷氣管插的 深度？ 3、病案：一25kg患兒術(shù)前禁食小時(shí)，擬 在氯胺酮全麻下行下腹部包塊切除術(shù)（中型 手術(shù)，4ml/kg/h），手術(shù)時(shí)間 小時(shí)，術(shù)中失血約0ml。請計(jì)算術(shù)中 輸液量,CLASS OVER,
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