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1、關于子宮頸癌診治規(guī)范的說明,中華婦科腫瘤學分會 清華大學婦產(chǎn)中心 曹澤毅 .,對子宮頸上皮內(nèi)病變的規(guī)范,強調(diào)統(tǒng)一診斷 異常細胞學的處理原則 診斷性錐切的指針,子宮頸上皮內(nèi)病變,一,子宮頸上皮內(nèi)病變診斷程序： 強調(diào)三階梯診斷程序，對異常細胞學的病例處理進行規(guī)范要求。 組織病理學診斷特別對宮頸環(huán)行電切術(LEEP)或?qū)m頸錐切提出要求： 診斷性錐切的指針明確,異常細胞學的病例處理,對ASC-US病例， 應同時作HPV檢測，高危型HPV陽性的ASC-US應做陰道鏡檢查. HPV陰性的ASC-US 6-12個月后細胞學復查. ASC-H病例，應做陰道鏡檢查及活檢. 非典型腺細胞病例處理：所有病例都應做陰
2、道鏡和頸管檢查，35歲以上婦女或較年輕的婦女伴有不能解釋的陰道非正常出血應結(jié)合做宮內(nèi)膜檢查。,非典型腺細胞病例處理,所有病例都應做陰道鏡和頸管檢查. 35歲以上婦女或較年輕的婦女伴有不能解釋的陰道非正常出血應結(jié)合做宮內(nèi)膜檢查。,陰道鏡檢查,觀察宮頸醋白上皮、點狀血管和鑲嵌為CIN最常見的異常陰道鏡“三聯(lián)征”圖像。 在陰道鏡的指導下，對所有可疑病變，切取活檢組織學標本 在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，可開展子宮頸癌的肉眼觀察, (醋酸后或碘溶液后),在醋白上皮或碘不著色處取多點活檢，送病理檢查。,頸管內(nèi)膜刮取術（ECC）,當細胞學異常或臨床可疑而陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性時，應常規(guī)做ECC，對絕經(jīng)前
3、后的婦女宮頸萎縮或光滑時，ECC更有意義。,診斷性錐切的適應證,宮頸細胞學多次陽性，陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性，頸管刮除術陰性。 宮頸細胞學診斷較陰道鏡下活檢重，或提示可疑浸潤癌。 較高級別的CIN病變伸入頸管或ECC陽性。 宮頸細胞學提示腺上皮異常，無論ECC結(jié)果如何。 陰道鏡檢查或鏡下活檢懷疑早期浸潤癌或懷疑宮頸原位腺癌。,宮頸病變的治療,陰道鏡檢查滿意可選擇燒灼，冷凍、 電灼、激光、LEEP治療； 復發(fā)的CINII,III必須行子宮頸錐形切除治療； CINIII或原位癌可根據(jù)年齡和生育情況選擇筋膜外子宮切除手術，但子宮切除術不可作為CINII,III的首選治療。,高危型HPV+
4、不伴宮頸病變的處理,6個月后復查細胞學，一年以后復查細胞學和HPV。,CIN I的處理,觀察：條件是陰道鏡檢查滿意。 治療：冷凍、電灼、激光、LEEP。 隨訪：6個月后復查細胞學，如無異常一年以后復查細胞學和HPV。 細胞學結(jié)果ASCUS或高危型HPV陽性都需要陰道鏡檢查。,CIN II、III的處理,觀察：18歲少女CIN II,III，處理同成年婦女； 妊娠期的CINII、III，每2個月進行一次陰道鏡檢查。產(chǎn)后6-8周再次進行評估。,病理學診斷,二、宮頸癌確診依據(jù)組織病理學診斷并對病理學診斷提出要求： 腫瘤的分級（分化） 腫瘤浸潤的深度 淋巴血管間隙是否受累 手術切緣的情況,臨床診斷分期
5、,仍然強調(diào)臨床分期，宮頸癌的分期根據(jù)盆腔檢查,臨床估計，婦科檢查最好在麻醉下由兩位或以上婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師進行雙合診及三合診檢查。 臨床分期說明與2003年基本相同,術后病理分期,手術治療的結(jié)果不能改變原定臨床期。。 臨床分期一經(jīng)確定不能再更改，既使復發(fā)也不例外。,子宮頸侵潤癌,一、子宮頸癌的診斷和臨床分期仍然強調(diào)臨床分期，但其他檢查方法的結(jié)果要為指導臨床治療做參考,子宮頸癌的處理,微小浸潤癌 強調(diào)IA1或IA2期的準確鏡下診斷，根據(jù)情況選擇宮頸錐切、筋膜外全子宮切除術、改良廣泛子宮切除術（II型子宮切除術）加盆腔淋巴結(jié)切除術或廣泛宮頸切除術,浸潤癌IBI, IIA<4cm期,標準手術治療方法是
6、廣泛子宮切除術（III）和盆腔淋巴結(jié)切除術。 絕經(jīng)前患者可保留雙側(cè)卵巢將卵巢懸吊于到結(jié)腸旁溝外側(cè)或原位。如果陰道切除3cm以上時,可做延長陰道的處理.,放射治療,IB1/IIA（直徑<4cm）宮頸癌的標準放射治療方案是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療，最好在8周內(nèi)完成,IB2、IIA（4cm）期,新輔助化療后廣泛子宮切除術（III）和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術 對AC適應癥、給藥途徑、方案及療程作了說明,盆腔外照射,1靶區(qū)：盆腔野一般應包括子宮、宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點2CM），以及盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總、骶前及腹股溝深淋巴結(jié)。IIIa期病人包括全部陰道。擴大野（Ext
7、end field）主要為腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。,方法與劑量,全盆照射劑量：總量DT45-50Gy，DT1.82.0Gy/次，5次/周。 擴大野 照射劑量在45 Gy左右5周左右完成， DT1.82.0Gy/次，5次/周。,腔內(nèi)近距離照射,劑量率 低劑量率（0.6673.33cGYmin）、 中劑量率（3.3320cGYmin）、 高劑量率（在20cGYmin以上）。多使用高劑量率腔內(nèi)治療。,新輔助化療（neoadjunant chemotherapy，NAC）,指對宮頸癌患者先行數(shù)個療程化療后再行手術或放療，以期提高療效。 NAC的目的是減少腫瘤體積，使手術易于施行，并控制亞臨床轉(zhuǎn)移。,,新
8、輔助化療（2-3個療程的以鉑類為基礎的化療），隨后進行廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結(jié)切除術+/-術后輔助放療或放化療。 隨機試驗數(shù)據(jù)提示在手術前采用以鉑類為基礎的新輔助化療比首選放療的效果好,NAC適應癥,巨塊型（4cm）宮頸癌（IB2期） A期 IIb期較年輕的患者。,NAC的效果,研究顯示NAC可使B 2 期巨塊型宮頸癌的腫瘤體積縮小，NAC總有效率為82.4%，可提高手術切除率。,NAC化療方案及療程,PVB方案: 順鉑 50mg/m2 IV 15分鐘，第1天 長春新堿 1mg-1.5mg/m2 IV 第1天 博來霉素 20mg-25mg/m2 連續(xù)靜滴6小時，第13天 間隔10天，3
9、個療程。,P F方案,DDP+5-Fu DDP 60-80mg/m2 ivgtt/IA,d1， 5-Fu 500-750mg/m2 ivgtt/IA,d1,同步放化療(concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR)又稱放化療,CCR的藥物：應用較多的藥物有DDP或CBP，其它還有氨甲喋呤（MTX）、5氟脲嘧啶（5FU）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、長春花鹼（VBL）、紫杉醇（TAX）托泊替康（TPT），吉西他濱（Gem）及長春瑞賓（NVB）博萊霉素（BLM）等。,,最常用的治療是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療，并每周用鉑類藥物化療1次。放療的推薦劑量是A點85
10、90Gy，B點5560Gy。 在盆腔外照射期間每周應用順鉑40mg/m2化療。 髂總或主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，應該考慮擴大放療范圍。,CCR的化療方案,DDP+5FU方案: DDP 70mg/m 2 及5Fu 1000mg/m 2 每3周重復1次，共2次，與放療同時進行。 單一DDP 40mg每周1次，共6次，與放療同步進行。 CCR療效與副反應： CCR 可以提高中、晚期患者的療效，降低復發(fā)率。CCR的毒副反應主要是3級及4級血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性。,CCR療效與副反應,CCR 可以提高中、晚期患者的療效，降低復發(fā)率。CCR的毒副反應主要是3級及4級血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性。,中晚期（IIB期以
11、上）,的患者應首選放射治療，放療包括體外盆腔照射和腔內(nèi)照射兩部分。 體外照射一般全盆照射DT25-30GY，以后予以中擋鉛46cm照射DT15-20GY左右； 腔內(nèi)照射，一般照射A點總劑量在3542GY左右（高劑量率）。,放射治療與化療相結(jié)合,利用化療增敏的作用。藥物以不影響放療療程為好,目前多采用5-FU、順鉑 三維立體適形調(diào)強照射 多用于復發(fā)宮頸癌孤立病灶或盆腔、主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的照射。,放療后合并癥和后遺癥,放射性膀胱炎 盆腔纖維化 放射后發(fā)腫瘤,BIP方案,博萊霉素(BLM)20mg/m 2im/ivgtt， d1， 異環(huán)磷酰胺（IFO）4g/m2，IA/ivgtt，d1（美司鈉0
12、.8mg) 一般2-3療程后評判化療效果，決定能否手術。,方法與劑量,高劑量率腔內(nèi)治療每周1次，每次A點劑量67Gy為宜，A點總劑量3542Gy。 宮腔內(nèi)近距離照射之前，常需盆腔大野體外照射30GY左右，以使腫瘤縮小，宮腔置管及劑量分布更理想。,隨訪,每3-6個月的細胞學或細胞學+陰道鏡，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細胞學或細胞學+陰道鏡隨訪。,手術后輔助治療,采用同期放化療（5FU順鉑或單用順鉑）比單用放療者，可以改善生存率,晚期（III，IVA）,晚期（III，IVA）頸癌的治療原則是放療聯(lián)合同期化療,IVB期或治療后復發(fā)宮頸癌,可以選擇根治性放化療或 盆腔臟器廓清術， 或超級盆腔臟器廓清術 強調(diào)治療后隨訪，疑早期復發(fā)時，PET檢查,
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