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1、關(guān)于子宮頸癌診治規(guī)范的說明,中華婦科腫瘤學(xué)分會 清華大學(xué)婦產(chǎn)中心 曹澤毅 .,對子宮頸上皮內(nèi)病變的規(guī)范,強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一診斷 異常細(xì)胞學(xué)的處理原則 診斷性錐切的指針,子宮頸上皮內(nèi)病變,一,子宮頸上皮內(nèi)病變診斷程序： 強(qiáng)調(diào)三階梯診斷程序，對異常細(xì)胞學(xué)的病例處理進(jìn)行規(guī)范要求。 組織病理學(xué)診斷特別對宮頸環(huán)行電切術(shù)(LEEP)或?qū)m頸錐切提出要求： 診斷性錐切的指針明確,異常細(xì)胞學(xué)的病例處理,對ASC-US病例， 應(yīng)同時(shí)作HPV檢測，高危型HPV陽性的ASC-US應(yīng)做陰道鏡檢查. HPV陰性的ASC-US 6-12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)復(fù)查. ASC-H病例，應(yīng)做陰道鏡檢查及活檢. 非典型腺細(xì)胞病例處理：所有病例都應(yīng)做陰
2、道鏡和頸管檢查，35歲以上婦女或較年輕的婦女伴有不能解釋的陰道非正常出血應(yīng)結(jié)合做宮內(nèi)膜檢查。,非典型腺細(xì)胞病例處理,所有病例都應(yīng)做陰道鏡和頸管檢查. 35歲以上婦女或較年輕的婦女伴有不能解釋的陰道非正常出血應(yīng)結(jié)合做宮內(nèi)膜檢查。,陰道鏡檢查,觀察宮頸醋白上皮、點(diǎn)狀血管和鑲嵌為CIN最常見的異常陰道鏡“三聯(lián)征”圖像。 在陰道鏡的指導(dǎo)下，對所有可疑病變，切取活檢組織學(xué)標(biāo)本 在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可開展子宮頸癌的肉眼觀察, (醋酸后或碘溶液后),在醋白上皮或碘不著色處取多點(diǎn)活檢，送病理檢查。,頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）,當(dāng)細(xì)胞學(xué)異?；蚺R床可疑而陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性時(shí)，應(yīng)常規(guī)做ECC，對絕經(jīng)前
3、后的婦女宮頸萎縮或光滑時(shí)，ECC更有意義。,診斷性錐切的適應(yīng)證,宮頸細(xì)胞學(xué)多次陽性，陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性，頸管刮除術(shù)陰性。 宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢重，或提示可疑浸潤癌。 較高級別的CIN病變伸入頸管或ECC陽性。 宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常，無論ECC結(jié)果如何。 陰道鏡檢查或鏡下活檢懷疑早期浸潤癌或懷疑宮頸原位腺癌。,宮頸病變的治療,陰道鏡檢查滿意可選擇燒灼，冷凍、 電灼、激光、LEEP治療； 復(fù)發(fā)的CINII,III必須行子宮頸錐形切除治療； CINIII或原位癌可根據(jù)年齡和生育情況選擇筋膜外子宮切除手術(shù)，但子宮切除術(shù)不可作為CINII,III的首選治療。,高危型HPV+
4、不伴宮頸病變的處理,6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。,CIN I的處理,觀察：條件是陰道鏡檢查滿意。 治療：冷凍、電灼、激光、LEEP。 隨訪：6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。 細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASCUS或高危型HPV陽性都需要陰道鏡檢查。,CIN II、III的處理,觀察：18歲少女CIN II,III，處理同成年婦女； 妊娠期的CINII、III，每2個(gè)月進(jìn)行一次陰道鏡檢查。產(chǎn)后6-8周再次進(jìn)行評估。,病理學(xué)診斷,二、宮頸癌確診依據(jù)組織病理學(xué)診斷并對病理學(xué)診斷提出要求： 腫瘤的分級（分化） 腫瘤浸潤的深度 淋巴血管間隙是否受累 手術(shù)切緣的情況,臨床診斷分期
5、,仍然強(qiáng)調(diào)臨床分期，宮頸癌的分期根據(jù)盆腔檢查,臨床估計(jì)，婦科檢查最好在麻醉下由兩位或以上婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行雙合診及三合診檢查。 臨床分期說明與2003年基本相同,術(shù)后病理分期,手術(shù)治療的結(jié)果不能改變原定臨床期。。 臨床分期一經(jīng)確定不能再更改，既使復(fù)發(fā)也不例外。,子宮頸侵潤癌,一、子宮頸癌的診斷和臨床分期仍然強(qiáng)調(diào)臨床分期，但其他檢查方法的結(jié)果要為指導(dǎo)臨床治療做參考,子宮頸癌的處理,微小浸潤癌 強(qiáng)調(diào)IA1或IA2期的準(zhǔn)確鏡下診斷，根據(jù)情況選擇宮頸錐切、筋膜外全子宮切除術(shù)、改良廣泛子宮切除術(shù)（II型子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或廣泛宮頸切除術(shù),浸潤癌IBI, IIA<4cm期,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法是
6、廣泛子宮切除術(shù)（III）和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 絕經(jīng)前患者可保留雙側(cè)卵巢將卵巢懸吊于到結(jié)腸旁溝外側(cè)或原位。如果陰道切除3cm以上時(shí),可做延長陰道的處理.,放射治療,IB1/IIA（直徑<4cm）宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)放射治療方案是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療，最好在8周內(nèi)完成,IB2、IIA（4cm）期,新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)（III）和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 對AC適應(yīng)癥、給藥途徑、方案及療程作了說明,盆腔外照射,1靶區(qū)：盆腔野一般應(yīng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點(diǎn)2CM），以及盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總、骶前及腹股溝深淋巴結(jié)。IIIa期病人包括全部陰道。擴(kuò)大野（Ext
7、end field）主要為腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。,方法與劑量,全盆照射劑量：總量DT45-50Gy，DT1.82.0Gy/次，5次/周。 擴(kuò)大野 照射劑量在45 Gy左右5周左右完成， DT1.82.0Gy/次，5次/周。,腔內(nèi)近距離照射,劑量率 低劑量率（0.6673.33cGYmin）、 中劑量率（3.3320cGYmin）、 高劑量率（在20cGYmin以上）。多使用高劑量率腔內(nèi)治療。,新輔助化療（neoadjunant chemotherapy，NAC）,指對宮頸癌患者先行數(shù)個(gè)療程化療后再行手術(shù)或放療，以期提高療效。 NAC的目的是減少腫瘤體積，使手術(shù)易于施行，并控制亞臨床轉(zhuǎn)移。,,新
8、輔助化療（2-3個(gè)療程的以鉑類為基礎(chǔ)的化療），隨后進(jìn)行廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+/-術(shù)后輔助放療或放化療。 隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)提示在手術(shù)前采用以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療比首選放療的效果好,NAC適應(yīng)癥,巨塊型（4cm）宮頸癌（IB2期） A期 IIb期較年輕的患者。,NAC的效果,研究顯示NAC可使B 2 期巨塊型宮頸癌的腫瘤體積縮小，NAC總有效率為82.4%，可提高手術(shù)切除率。,NAC化療方案及療程,PVB方案: 順鉑 50mg/m2 IV 15分鐘，第1天 長春新堿 1mg-1.5mg/m2 IV 第1天 博來霉素 20mg-25mg/m2 連續(xù)靜滴6小時(shí)，第13天 間隔10天，3
9、個(gè)療程。,P F方案,DDP+5-Fu DDP 60-80mg/m2 ivgtt/IA,d1， 5-Fu 500-750mg/m2 ivgtt/IA,d1,同步放化療(concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR)又稱放化療,CCR的藥物：應(yīng)用較多的藥物有DDP或CBP，其它還有氨甲喋呤（MTX）、5氟脲嘧啶（5FU）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、長春花鹼（VBL）、紫杉醇（TAX）托泊替康（TPT），吉西他濱（Gem）及長春瑞賓（NVB）博萊霉素（BLM）等。,,最常用的治療是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療，并每周用鉑類藥物化療1次。放療的推薦劑量是A點(diǎn)85
10、90Gy，B點(diǎn)5560Gy。 在盆腔外照射期間每周應(yīng)用順鉑40mg/m2化療。 髂總或主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，應(yīng)該考慮擴(kuò)大放療范圍。,CCR的化療方案,DDP+5FU方案: DDP 70mg/m 2 及5Fu 1000mg/m 2 每3周重復(fù)1次，共2次，與放療同時(shí)進(jìn)行。 單一DDP 40mg每周1次，共6次，與放療同步進(jìn)行。 CCR療效與副反應(yīng)： CCR 可以提高中、晚期患者的療效，降低復(fù)發(fā)率。CCR的毒副反應(yīng)主要是3級及4級血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性。,CCR療效與副反應(yīng),CCR 可以提高中、晚期患者的療效，降低復(fù)發(fā)率。CCR的毒副反應(yīng)主要是3級及4級血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性。,中晚期（IIB期以
11、上）,的患者應(yīng)首選放射治療，放療包括體外盆腔照射和腔內(nèi)照射兩部分。 體外照射一般全盆照射DT25-30GY，以后予以中擋鉛46cm照射DT15-20GY左右； 腔內(nèi)照射，一般照射A點(diǎn)總劑量在3542GY左右（高劑量率）。,放射治療與化療相結(jié)合,利用化療增敏的作用。藥物以不影響放療療程為好,目前多采用5-FU、順鉑 三維立體適形調(diào)強(qiáng)照射 多用于復(fù)發(fā)宮頸癌孤立病灶或盆腔、主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的照射。,放療后合并癥和后遺癥,放射性膀胱炎 盆腔纖維化 放射后發(fā)腫瘤,BIP方案,博萊霉素(BLM)20mg/m 2im/ivgtt， d1， 異環(huán)磷酰胺（IFO）4g/m2，IA/ivgtt，d1（美司鈉0
12、.8mg) 一般2-3療程后評判化療效果，決定能否手術(shù)。,方法與劑量,高劑量率腔內(nèi)治療每周1次，每次A點(diǎn)劑量67Gy為宜，A點(diǎn)總劑量3542Gy。 宮腔內(nèi)近距離照射之前，常需盆腔大野體外照射30GY左右，以使腫瘤縮小，宮腔置管及劑量分布更理想。,隨訪,每3-6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)+陰道鏡，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)+陰道鏡隨訪。,手術(shù)后輔助治療,采用同期放化療（5FU順鉑或單用順鉑）比單用放療者，可以改善生存率,晚期（III，IVA）,晚期（III，IVA）頸癌的治療原則是放療聯(lián)合同期化療,IVB期或治療后復(fù)發(fā)宮頸癌,可以選擇根治性放化療或 盆腔臟器廓清術(shù)， 或超級盆腔臟器廓清術(shù) 強(qiáng)調(diào)治療后隨訪，疑早期復(fù)發(fā)時(shí)，PET檢查,
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