二代頭孢聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南臨床療效...

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1、二代頭孢聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南臨床療效... 頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎治療臨床療效—成本分 析及安全性比較 （一）立項(xiàng)依據(jù)與研究?jī)?nèi)容 1項(xiàng)目的立項(xiàng)依據(jù)、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動(dòng)態(tài)分析、科學(xué)意義及研究前景 1.1研究意義： 成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與流感一直是美國(guó)的第七大死亡原因。據(jù)估計(jì)，美國(guó)≥65歲的成人中每年有915,900人發(fā)生CAP。肺炎的死亡率并沒(méi)有隨著抗生素的發(fā)展、青霉素成為常規(guī)治療而下降。因此，如何改善CAP患者的治療已經(jīng)成為眾多組織機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點(diǎn)。而嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（severe CAP, SCAP）合并呼吸衰竭，需要機(jī)械通

2、氣的比例可高達(dá)58%~87%，病死率為22%~54%。根據(jù)2021年美國(guó)發(fā)布的社區(qū)獲得性肺炎國(guó)際指南，以下情況應(yīng)該收入ICU治療：（1）有感染性休克需用血管升壓類(lèi)藥物、或急性呼吸功能衰竭須插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者應(yīng)直接收入ICU。（2）需機(jī)械通氣和感染性休克），又提出了擴(kuò)充的次要標(biāo)準(zhǔn)（呼吸頻率＞30次／分；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250；多葉段浸潤(rùn)；意識(shí)障礙；血尿素氮（BUN）＞20 mg/dL；感染引起的白細(xì)胞減少；血小板減少；體溫過(guò)低；或者需要積極液體灌注的低血壓。出現(xiàn)嚴(yán)重CAP次要標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)的患者應(yīng)直接收入ICU或者高水平監(jiān)控的病房。[1] 研究表明：ＣＡＰ患者在住院２４－４８小

3、時(shí)后被轉(zhuǎn)入ICU。這些病 人的死亡率和發(fā)病率似乎比直接收住ICU的病人高。這都強(qiáng)調(diào)了SCAP 治療的重要性，可以極大降低CAP的死亡率。[1]目前SCAP除了基礎(chǔ)臨床處理，最主要的治療方法是抗生素的使用，頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星（A組）與亞胺培南/西司他?。˙組）是目前臨床醫(yī)生選用較多的方案之二，分析兩套方案在臨床效應(yīng)、成本、安全性上區(qū)別，更好的指導(dǎo)臨床用藥，降低SCAP死亡率。 1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動(dòng)態(tài)分析： 1.2.1國(guó)外研究現(xiàn)狀： 國(guó)外有關(guān)CAP的研究，主要是針對(duì)病原菌、臨床診斷、流行病學(xué)研究，CAP的預(yù)計(jì)發(fā)生率是2–12 cases/1000 population/year

4、。大約20％的患者在院內(nèi)治療，其他的大部分在醫(yī)院外治療。在這20％的人群中，有10％的人發(fā)展正重癥肺炎收入ICU治療。院內(nèi)肺炎是第二常見(jiàn)的是社區(qū)獲得性肺炎，是ICU最常見(jiàn)的獲得性感染。院內(nèi)肺炎經(jīng)常是受機(jī)械通氣的影響，有的描述為機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎。危重病人的機(jī)械通氣使死亡率增加，大約占死亡率的10-50％。[2]肺炎球菌肺炎耐藥性的發(fā)展使得青霉素已經(jīng)不再是CAP的一線用藥，而針對(duì)SCAP的治療則提出了β-內(nèi)酰胺和喹諾酮聯(lián)合用藥。[3]或者是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、盤(pán)尼西林聯(lián)合喹諾酮，或者是盤(pán)尼西林聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合喹諾酮或者大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。β-內(nèi)酰胺過(guò)敏的患者應(yīng)該考慮喹諾酮聯(lián)合克拉霉素或者不聯(lián)合。或者氨曲南聯(lián)合

5、喹諾酮再加或不加氨基糖苷類(lèi)。[4]國(guó)外的研究大部分只是提出了治療方案沒(méi)有對(duì)具體的用藥進(jìn)行臨床評(píng)估。那么還有小部分對(duì)具體用藥進(jìn)行了臨床評(píng)估？有的話需在這里舉例說(shuō)明。 相對(duì)于國(guó)外，國(guó)內(nèi)有針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎抗生素應(yīng)用的研究，主要針 對(duì)1個(gè)月-2歲的肺炎患兒，1組用頭孢曲松，2組用青霉素，3組用頭孢呋辛進(jìn)行抗感粢，井同時(shí)配合常規(guī)對(duì)癥支持治療，結(jié)果表明三組平均退熱時(shí)閽(h)及治愈時(shí)問(wèn)(d)分別為l組27．33士18h，8．93士1．63d；2組16．7士1z．58 h，6．60土2.61d；3組18．47士17．5h，7．75士3．47d。2組和3組與1組比較，退熱時(shí)間、治愈時(shí)間明顯縮短(P針對(duì)面對(duì)

6、的問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)臨床重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療方法，對(duì)常用的兩種診療方案進(jìn)行臨床療效—成本分析，安全性分析，以提高重癥社區(qū)獲得性肺炎的治愈率，降低病死率。 1.3科學(xué)意義及研究前景 關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎抗生素用藥這個(gè)領(lǐng)域，無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)都做 了很多關(guān)于病原菌、抗生素抗菌譜分布、藥物敏感性的研究，2021版的社區(qū)獲得性肺炎診療指南也給與了國(guó)際規(guī)范，但是在具體的臨床不同診療方法的研究卻鮮有報(bào)道，而重癥社區(qū)獲得性肺炎的研究更是少有，這似乎是社區(qū)獲得性肺炎的一個(gè)研究盲點(diǎn)。我國(guó)目前具體的醫(yī)療環(huán)境，還不能要求完全根據(jù)國(guó)際指南用藥，考慮到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、不同的病原體感染、患者個(gè)體性差異以及經(jīng)濟(jì)情況，臨床上形

7、成了幾套較成功的經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥。對(duì)ICU目前最常用的頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁兩種診療方案進(jìn)行具體的分析，以期對(duì)臨床用藥給予指導(dǎo)。 參考文獻(xiàn)（參考文獻(xiàn)的格式需要修改，請(qǐng)參見(jiàn)正規(guī)醫(yī)學(xué)雜志文章的格 式，雜志文章不需要列出網(wǎng)址） 1.Christopher R. Frei, Russell T. Attridge, Eric M. Mortensen, Marcos I. Restrepo, Yifan Yu, Christine U. Oramasionwu, Jessica L. Ruiz, David S. Burgess：Guideline-Concordant An

8、tibiotic Use and Survival Among Patients With Community-Acquired Pneumonia Admitted to the Intensive Care Unit .Clinical Therapeutics, V olume 32, Issue 2, February 2021, Pages 293-299 2.David Sinclair:Pneumonia in the ICU.Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 5, Issue 11, 1 November 2021,

9、Pages 383-385 3.Carlos Snchez, Ramona Armengol, Josep Lite, Isabel Mir, Javier Garau:Treatment of drug-resistant pneumococcal Pneumonia .The Lancet, Volume 339, Issue 8799, 18 April 1992, Page 988 4.T Shimbo, K Omata, Y Takahashi, K Satomura, T Kitamura, T Kawamura:COST-EFFECTIVENESS OF GARGLING F

10、OR PREVENTION OF UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS .Value in Health, Volume 10, Issue 3, May–June 2021, Page A165 5.林冬麗，林廣裕。社區(qū)獲得性肺炎抗生素的合理使用.《河北醫(yī)學(xué)》2021年第3期 6.劉如。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療對(duì)策研究.《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2021年第15期 7.虞曉紅。30例老年社區(qū)獲得性肺炎的診治體會(huì).貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2021, 32(3) 8.徐雙明。社區(qū)獲得性肺炎兩種治療方法對(duì)比分析.《陜西醫(yī)學(xué)雜志》2021年第9期2.項(xiàng)目 研究?jī)?nèi)容、研

11、究目標(biāo)、擬解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題 2.1研究?jī)?nèi)容 （1）重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）兩組診療方案的臨床療效設(shè)置頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星為A組，B組為亞胺培南/西司他丁，給予重癥監(jiān)護(hù)的SCAP患者A和B組治療，并輔以基礎(chǔ)治療。療效是通過(guò)病歷及臨床跟蹤記錄, 觀察治療過(guò)程中的體溫、咳嗽、咳痰、雙肺呼吸音、痰培養(yǎng)結(jié)果的變化, 治療前、后胸部X片及血常規(guī)情況。 （2）重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）兩組診療方案的成本藥品成本、給藥成本、檢查成本、住院成本、間接成本、隱性成本。總成本( C 總) 。C 總= C 藥+ C 給+ C 檢+ C 住+ C 間接。 （3）重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）兩組診

12、療方案的安全分析針對(duì)兩組診療方案安全性做Meta分析，并且以終臨床有效率作為有效性評(píng)價(jià)的指標(biāo)，以不良反應(yīng)發(fā)生率(其中包括中毒、毒性的發(fā)生率)作為安全性評(píng)價(jià)的指標(biāo)。按照系統(tǒng)分析軟件Revman的要求，在Meta分析過(guò)程中，主要參考原始文獻(xiàn)中的研究人員姓名、試驗(yàn)組的總?cè)藬?shù)、試驗(yàn)組的總有效人數(shù)、對(duì)照組的總?cè)藬?shù)、對(duì)照組的總有效人數(shù)、研究文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)共六個(gè)方面的信息 2.2研究目標(biāo) （1）明確重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）AB兩組診療方案的臨床療效（2）明確重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）AB兩組診療方案的成本（3）明確重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）AB兩組診療方案的安全性2.3擬解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題

13、 （1）如何正確選擇無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床病人？根據(jù)2021年《社區(qū)獲得性肺炎臨床指南》確定病人年齡、性別、病情情況。 （2）如何確保完全隨機(jī)分組，運(yùn)用盲法進(jìn)行臨床治理？ （3）如何確定臨床終止治療的標(biāo)準(zhǔn)？ 3. 擬采取的研究方案及可行性分析。 3.1技術(shù)路線 3.2研究方法 （1）按2021年《社區(qū)獲得性肺炎國(guó)際治療指南》6確診為CAP , 且無(wú)嚴(yán)重臟腑功能不全合并癥, 年齡40~ 90 a, 按治療方案不同, 分為A 、 B 組:亞胺培南/西司他丁齊佩能注射液(國(guó)瑞藥業(yè)，每瓶1.0g ）2.0g ，靜脈滴注，qd 頭孢呋辛( 汕頭金石粉針劑有限公司,每瓶2.0 g ) 2

14、.0 g+ 019%氯化鈉注射液100 mL, 靜脈滴注, q12h; 左氧氟沙星注射液( 四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公 司, 200 mL B 0.12 g ) 0.4 g, 靜脈滴注, qd 隨機(jī)分為AB 組，觀察指標(biāo) 終止治療 療效評(píng)定（評(píng)定療效等級(jí)）、細(xì)菌學(xué)評(píng)定（計(jì)算細(xì)菌清除率）、不良反應(yīng)評(píng)定（計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率） 確定病例 B 組, 其年齡、性別、病情程度等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P > 0105) , 具有可比性。應(yīng)確定每組病例數(shù)量 （2）A組診療方案：頭孢呋辛( 汕頭金石粉針劑有限公司,每瓶2.0 g ) 2.0 g+ 0.9%氯化鈉注射液100 mL, 靜脈滴注,q12h; 左

15、氧氟沙星注射液( 四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司, 200 mL B 0.2 g ) 0.4 g, 靜脈滴注, qd B組治療方案：亞胺培南/西司他丁齊佩能注射液(國(guó)瑞藥業(yè)，每瓶1.0g）2.0g，靜脈滴注，qd （3）治療前觀察指標(biāo)： A.血常規(guī) B.尿常規(guī) C.肝腎功能 D.X線胸片 E.痰細(xì)菌培養(yǎng) F.聽(tīng)力圖 （4）終止治療標(biāo)準(zhǔn)： A 用藥72小時(shí)內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陰性 B 培養(yǎng)所獲致病菌非治療藥物抗菌譜范圍內(nèi) C 因過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)被迫中途停藥無(wú)法評(píng)價(jià)療效 D 治療3天病情無(wú)好轉(zhuǎn)或者惡化者 E 細(xì)菌學(xué)報(bào)告致病菌對(duì)治療藥物耐藥者 F 病人在治療期間接受其他抗生素治療者

16、 （5）療效評(píng)定：根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》按痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效四級(jí)評(píng)定。痊愈和顯效合計(jì)為有效，計(jì)算有效率 （6）細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)：病菌清除、部分清除、未清除、替換、再感染分級(jí)，計(jì)算細(xì)菌清除率 （7）不良反應(yīng)評(píng)定：與藥物有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無(wú)關(guān)、無(wú)關(guān)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率 3.3可行性分析 （1）本研究對(duì)臨床上ICU內(nèi)SCAP患者進(jìn)行常用的兩種診療方案，隨機(jī)分組，研究設(shè)計(jì)可靠可行。 本研究依托湖北省武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU),作為三級(jí)甲等醫(yī)院，ICU配備齊全，收治病人廣泛，組織結(jié)構(gòu)、急救程序、各種銜接、保障措施等，各相關(guān)單位、部門(mén)實(shí)施有效；救治程序、現(xiàn)

17、場(chǎng)急救、緊急救治、急診檢查、治療分類(lèi)以及重癥監(jiān)護(hù)，都有醫(yī)療機(jī)構(gòu)高水平的人員技術(shù)及設(shè)備作保證。 （2）具備實(shí)施本項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)條件，對(duì)試驗(yàn)的進(jìn)行提供了良好的平臺(tái)，實(shí)施可行。 （3）已掌握本項(xiàng)目的關(guān)鍵技術(shù)：已具備診治重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的能力和技術(shù)，基礎(chǔ)護(hù)理、抗生素治療、突發(fā)狀況的處理，并存基礎(chǔ)疾病的治療。 4.本項(xiàng)目的特色與創(chuàng)新之處 （1）首次探討重癥社區(qū)獲得性肺炎的患者兩種常用診療方案頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁的具體分析 （2）對(duì)頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁進(jìn)行臨床療效—成本分析，分析其安全性，為臨床ICU患者選擇治療方案提供參考。以期為患者選擇最經(jīng)濟(jì)、臨床效果好、副作用最小的方案。這也是基于我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和.發(fā)展中面臨的問(wèn)題而進(jìn)行的研究。 5.年度研究計(jì)劃及預(yù)期研究結(jié)果