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1、 一例右側基底節(jié)區(qū)腦出血患者術后的護理 2015-06 神經外科二區(qū) 制作者：危重癥學組 時間： 2015-06-24 地點：示教室 參加人員：沈劉艷 張菊芬 梅雪 孫詩白 王 海英 趙陽 于 潔 魏曉露 彭安 王燕 盛驛君 仲嬌嬌 楊婷 卯春曉 薛文亭 One in Six, Act Now ! 每六個人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中， 立即行動起來， 防治卒中！ 世界卒中日 腦出血（ Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原發(fā)于腦實 質內的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第 二位。 我國的比例略高，某些地區(qū)可高達 50%。 人群中腦出血的發(fā)病率約為 12
2、-15/100,000人年。 腦出血發(fā)病兇險，致死致殘率高， 30天死亡率可達 35%-52 %，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后 24小時內，在病后 6 個月生活能自理的患者比例不到 20%。 學 習 目 標 1. 了解基底節(jié)的解剖位置 2. 掌握基底節(jié)區(qū)腦出血的 定義、臨床表現(xiàn)、護理重點 3.提高對腦出血出血病人的護理質量，更好的護理病人， 得到病人的滿意 內 容 導 覽 基底節(jié)區(qū)腦出血相關知識回顧 個案查房 基底節(jié)區(qū)腦出血的康復教育 什么是腦出血呢？ 它是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出 血，占急性腦血管的 20%-30%。 什么是基底節(jié)？什么是基底節(jié)區(qū)？什么 又是基底節(jié)區(qū)腦出血呢？ 基底節(jié) 又
3、叫基底核，是指從胚胎端腦神經節(jié)小丘發(fā)育而來的神經核 團，是埋藏在兩側大腦半球深部的一些灰質團塊，是組成錐體外 系的主要結構。它主要包括尾狀核、豆狀核（殼核和蒼白球）以 及屏狀核。 基底節(jié)區(qū) 它仿佛是影像學名詞。包括：基底節(jié)及其周圍白質、內 囊。為一不太明確的區(qū)域。內囊，概念很明確，包括內囊前 肢、內囊膝部及內囊后肢。（ 目前對 丘腦 是否屬于基底節(jié)區(qū) 國內外存在著很大爭議 ） 基底節(jié)區(qū)腦出血 是指發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的非外傷性的腦實質內出血。殼核和丘 腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位。它們被內囊后肢所分隔， 下行運動纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中外側（殼核） 或內側（丘腦）擴張血腫壓迫這些纖
4、維產生對側運動、感覺功能 障礙 癥狀體征 典型可見三偏體征（病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識 障礙，也可穿破腦組織進入腦臥，出現(xiàn)血性 腦脊液 ，直接穿破皮質者不常見。 殼核出血：主要是豆紋動脈外側支破裂，通常引起對側肢體運動功能缺損，持續(xù)性 同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對側凝視不能，主側半球可有失語； 丘腦出血：由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，產生較明顯感覺障礙，短 暫的同向性偏盲；出血灶壓迫皮質語言中樞可產生失語癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨 立的失語綜合征，預后好；丘腦出血特點是：上下肢癱瘓均等，深感覺珍愛高突出； 大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝
5、視鼻尖；意識障礙多見且較重， 出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮，出現(xiàn)去皮質強直等；累及丘 腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈投擲樣運動；如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以 區(qū)分出血起始部位，稱為基底節(jié)區(qū)出血； 尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛 網膜下腔出血，有時可見對側中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在 CT檢查時發(fā) 現(xiàn)。 病因 （ 1）高血壓并發(fā)細小動脈硬化，為常見原因 （ 2）顱內動脈瘤：主要為先天性動脈瘤 （ 3）腦動靜脈畸形 :發(fā)育異常，較易出血。 （ 4）其他 ：腦動脈炎、 血液病、 酒精中毒及交感神經興奮 藥物等 。 發(fā)病機制和病
6、理變化 發(fā)病機制 高血壓 腦內 A硬化 微血管瘤 破裂 出血 高血壓 血管痙攣 壞死、破裂 病理變化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)。 出血 血腫 顱內容積 腦疝 腦干 死亡 腦組織水腫 顱內壓 發(fā)病機制和病理變化 殼 核 出 血 最常見 ,約占腦出血的 50%-60%。最常累及內囊而出現(xiàn) 偏癱 (92%) 、 偏身感覺障礙 （ 42%）及 偏盲 ，優(yōu)勢半球出血 可有 失語 。出血量?。?30ml）時，臨床癥狀較重，可出現(xiàn)意識障礙 和占位效應，也可引起 腦疝 ，破壞丘腦下部及腦干，甚至 死亡。 ？ 腦疝 當顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰 近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)
7、移動，部分腦組織被擠 入顱內生理空間或裂隙，產生的相應癥狀和體征。 腦疝的癥狀 1.顱內壓增高的癥狀 2.意識改變 3.瞳孔的改變 4.運動障礙 5.生命體征紊亂 丘 腦 出 血 占腦出血的 20%。病人常出現(xiàn) 丘腦性感覺障礙 （對側偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性 疼痛）， 丘腦性失語 （言語緩慢而不清、重復 語言、發(fā)音困難等）， 丘腦性癡呆 （記憶力和 計算力減退）和 眼球運動障礙 （眼球向上注視 麻痹等），出血侵及內囊可出現(xiàn)對側肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢。 檢 查 1.CT檢查 首選檢查 2.MRI：敏感性更高 3.數(shù)字剪影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸 形、腦血管炎等疾病。
8、4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。 5.血液檢查：可有白細胞計數(shù)增高，超過 10*109/L 者占 60%-80%，重癥腦出血急性期白細胞可增至 （ 15-20） *109/L;血尿素氮和血糖升高。 發(fā)病后 CT即成高 密度改變 治 療 要 點 一、一般治療 二、控制腦水腫，降低顱內壓 1.甘露醇 首選藥 2.速尿 常與甘露醇合用，增強降顱 壓效果 3.其他 甘油果糖脫水降顱壓效果較 弱，但很少引起水電解質紊亂。 三、慎重降 血壓 當 收縮壓 180mmhg,舒張壓 105mmhg時，可以加強觀察， 不必急于降血壓 四 、手術 腦半球出血量在 30ml以上和小腦 半球出血量在 10
9、ml以上，都可以 考慮手術清除血腫， 腦出血后意識狀態(tài)的分級 分級 意識狀態(tài) 主要體征 級 清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及 /或失語 級 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及 /或失語 級 淺昏迷 偏癱、瞳孔等大 級 中昏迷 偏癱瞳孔等大或不等 級 深昏迷 去腦強直或四肢軟癱 護 理 措 施 1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應用， 頭抬高 15-30度，保持功能位。 2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側，開放氣 道，清除口腔分泌物，吸痰。 3.嚴密監(jiān)護 :給予心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、 瞳孔及生命體征變化以及顱內高壓、心律失常等 并發(fā)癥。 4.防止再出血： a.嚴密控制血壓，避免血壓過高 b.
10、發(fā)病后 12h避免大幅度搬動，危重者發(fā)病后 24 48h避免搬動。 c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各 項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇 烈咳嗽，打噴嚏等 護理措施 .5.用甘露醇護理：備無結晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射， 局部加溫， 15-30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解 質變化。 6.引流管的護理，保持引流通暢。 7.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。 8.生活護理：發(fā)病后 24-48h內予禁食，后酌情進食。 9.康復護理（ 略 ） 腦室引流管 腦室引流管的護理要點 一、嚴格無菌操作，防止感染。 二、妥善固定，定時擠管，保持引流通暢。 三、引流速度及量的控制。 四、腦室引流的高度。
11、 五、觀察引流液的性質、顏色、量。 六、拔管的護理。 小 結 腦出血 -急性腦血管病，最嚴重 病因 -高血壓、腦動脈硬化最常見 部位 -豆紋動脈，影響內囊區(qū) 誘因 -激動、用力時 CT檢查立顯病灶 最重并發(fā)癥 -腦疝 治療 -甘露醇脫顱壓，慎重降血壓 護理 -降顱壓、觀察、防再出血 病史匯報 52床 肖忠 男 44歲 ID： 1524698 患者因“無明顯 原因下突發(fā)左側肢體活動障礙”急診 6月 19日點入院。 頭顱 CT示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血，量約 25ml。否認有既往 史。入科時查體：分（），雙側 瞳孔等大等圓，直徑為 mm，光反應靈敏。 T:36. P: 次 /分 R:2次 /分 BP:
12、2 / mmHg ，右側上 下肢肌力肌張力正常，左側上下肢肌力 2級。 入科予特級 護理，報病危，氧氣吸入，心電監(jiān)護及補液對癥治療。 :復查：出血較前增多破人腦室，達手術指癥 。 遵醫(yī)囑完善術前準備。 ：完善術前準備，與手 術室交接病人?；颊咴谌橄滦心X室外引流術 +顱內壓探 頭植入術 +小骨窗腦內血腫清除術。于 19:40返回病房，入 科時查體：神志麻醉未醒， GCS3分，雙側瞳孔等大等圓 直徑 2mm,光反應遲鈍，帶入氣管插管一根內置 24cm，頭 部敷料外觀干燥，帶入腦室外引流管一根成夾閉狀態(tài)，血 腫腔引流管外露 26cm,引流出血性液體，于妥善固定。手 術后導管評分為 12分，壓瘡評分
13、為 15分。 23:30遵醫(yī)囑拔 除氣管插管氧氣 3L/min吸入， 23:40患者 GCS升至 9分（ E 2V2M5)，雙瞳 2MM，光反射靈敏。 6月 22日拔除腦室外引 流管， 26日拔除血腫腔引流管， 29日遷出監(jiān)護室至普通病 房繼續(xù)治療。 腦脊液白細胞 日期 6月 26日 27日 28日 320 106/L 400 106/L 350 106/L 6月 19日 CT 6月 20日 CT 6月 23日 CT 6月 29日： CT 護理診斷 術前： 1.腦組織灌注異常 與顱內壓增高有關 2.潛在并發(fā)癥 :再出血、腦疝 3.清理呼吸道無效 4.有受傷的危險 護理診斷 術后： 5.清理呼吸
14、道無效 6.有感染的危險 7.有引流失效的危險 8.有皮膚完整性受損的危險 9.體溫過高 10.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成 一、腦組織灌注異常 與顱內壓增高有關 1、急性期絕對臥床休息，避免不必要的 搬動。 2、保持病室安靜，盡量安排于單間，護 理操作集中進行，減少刺激。 3、抬高床頭 15-30度。 4、密切觀察意識、瞳孔及生命體征變化。 5、監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。 。 二、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝 1、嚴密控制血壓，防止血壓過高 2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變 化，嚴密觀察病人有無劇烈頭疼、噴 射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一 側瞳孔散大等先兆表現(xiàn)。 3、病情危重者 24h
15、48h內避免搬動 ， 12h內禁止大幅度翻身 ,減少刺激。 4、保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、打 噴嚏等。 5、床邊備好搶救儀器。 三、清理呼吸道低效 1、鼓勵患者咳嗽、咳痰。 2、必要時吸痰 ,保持呼吸道通暢。 3、遵醫(yī)囑予霧化吸入。 四、有受傷的危險 1、躁動患者使用床欄，約束帶。 2、抽搐患者使用牙墊，防止舌咬傷。 3、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（艾貝寧）。 五清理呼吸道無效 -與痰液粘稠、肺部感染有關 I6： 1.藥物治療：正確、準確、按時執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù) 醫(yī)囑正確選擇抗生素。積極治療肺部感染。 2.按需吸痰，及時清除呼吸道分泌物，加強氣道 的溫化、濕化及霧化。密觀痰液的顏色，性質及量 告知醫(yī)生。
16、 3.按時翻身輕排背，由下向上，由外向內，促進痰 液排出。 4.留取痰培養(yǎng)送檢，及時觀察痰液監(jiān)測報告。 。 六、有引流失效的危險（管道評分 16分） 1、妥善固定各管道，有明確的標識加強巡視。 2、嚴格交接班，床頭懸掛紅色防脫管標識。 3、各引流管定時擠管，防止打折、堵塞，保持引 流通暢。 4、翻身搬運時注意各導管位置，防止導管牽拉 滑脫。 七、感染 與手術，侵入性管道及長期臥床 有關 1.嚴格無菌操作。 2.密切監(jiān)測患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查 結果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物。 3.保證營養(yǎng)的攝入，增加機體對感染的抵抗能力 。 4.加強肺部護理管理，及時清理呼吸道。 5.加強醫(yī)護人員無菌
17、觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交 叉感染。 八、有皮膚完整性受損的危險（ 12分） 長期臥床有關 1、使用軟枕、氣墊床。 2、定時輕翻身，給予受壓部位按摩。 3、保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。 4、加強營養(yǎng)。 九、 體溫過高 （ T:38.5度） 1.松開蓋被，予溫水擦浴或冰袋應用。 2.遵醫(yī)囑予降溫藥物應用。 3.降溫后半小時復測體溫并觀察生命體征變化。 4.病人如有出汗，予及時擦洗，更換衣服及床單， 保持病人清潔、舒適。 5.出汗多時，遵醫(yī)囑增加液體入量。 6.加強口腔護理。 。 十：潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成 1、保持床單位清潔干燥，有汗液、尿液及時擦洗， 保持皮膚干燥。及時更換
18、衣物，保證足夠的營養(yǎng)。 2、定時翻身、拍背、吸痰，控制感染，無菌操作。 3、予肢體功能鍛煉，按摩，促進血液循環(huán)，盡量避免 在下肢靜脈穿刺。靜脈穿刺處有血塊，應予以抽出。 4、氣墊床應用。 康 復 護 理 1.基礎護理 1 1 病人清潔衛(wèi)生的護理 1. 2 營養(yǎng)與飲食護理 1. 3 防止便秘的護理 2.壓瘡的預防 3.壓瘡的治療及護理 4.功能鍛煉 康復護理 4.1意識障礙的護理 4.2肢體功能鍛煉的護理 （重中之重） 4.3 語言障礙的護理 4.4提高生活自理能力的護理 5. 心理護理（恐懼、焦慮、悲觀） 5 1 重視并滿足患者的心理需求 。 5 2 待病情穩(wěn)定后 ,向病人講解有關腦出血病的科
19、普知識 5 3 創(chuàng)造一個安靜舒適的環(huán)境。 5 4 做好出院宣教。 4.2.1 肩關節(jié)屈、伸、外展、旋內、旋外鍛 煉 以病人能耐受為度，昏迷病人最大可達 功能位，不能用力過大，幅度由小到大，每 次 23分鐘為宜，防止關節(jié)脫位。 4.2.2 肘 關節(jié)背屈、背伸、內旋、外旋鍛煉用力適宜， 頻率不可過快，每次 23分鐘。 4.2.3 腕關節(jié)背屈、背伸、環(huán)繞鍛煉 各方 位活動 34分鐘，不可過分用力，以免骨折。 4. 2.4 手指各關節(jié)的屈伸活動，拇指外展、 環(huán)繞及其余四指的鍛煉 每次活動時間為 5分 鐘左右。 4. 2.5 髖關節(jié)外展位、內收位、 內外旋位鍛煉 以病人能耐受為度?；杳圆?人外展 1530度，內收、內旋、外旋均為 5 度左右，不可用力過猛，速度適中，每次活 動 23分鐘，各方位活動 23 4.2.6 膝關節(jié)屈、伸位，旋內、旋外鍛 煉 共活動 23 4.2.7 踝關節(jié)跖屈、跖伸、環(huán)繞位鍛煉 每 次活動 3分鐘，不可用力過大，防止扭傷。 4.2.8 趾關節(jié)各趾的屈、伸及環(huán)繞鍛煉 每 次 45分鐘，每日可進行 23 鍛煉方法 :
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