《腦出血護(hù)理查房》PPT課件.pptx

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1、腦出血護(hù)理查房 郭文娟/朱琳 腦出血 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%30%，發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥。腦出血的定義 腦出血病因及臨床表現(xiàn)病因常見(jiàn)病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他包括腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力過(guò)猛、氣候變化、飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見(jiàn)；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含

2、糊不清。2.嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。 3.意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。 1.CT檢查顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周?chē)袩o(wú)低密度水腫帶和占位

3、效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周?chē)协h(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。2.MRI和MRA檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。3.其他檢查包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線(xiàn)攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖和尿素氮水平也可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。相關(guān)檢查 診斷中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考

4、慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。 治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。1.一般應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開(kāi)術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者：直禁食2448小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3.水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓512mmHg或肺楔壓在1014mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)

5、紊亂，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類(lèi)、補(bǔ)充熱量。4.調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在69mmol/L之間。治療 5.明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持35天后逐漸消退，可持續(xù)23周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。7.一般來(lái)說(shuō)，病情危重致顱內(nèi)壓過(guò)高，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。8.康復(fù)治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康

6、復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。 病例介紹患者司傳亭，男，81歲。因“突發(fā)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力15.5小時(shí)余”,門(mén)診以“腦卒中、2型糖尿病、阿爾茨海默病”收入院。既往有高血壓病、糖尿病病史。入院查體：Bp140/80mmHg，言語(yǔ)失語(yǔ)，兩肺聽(tīng)診呼吸音粗，無(wú)明顯干濕性啰音，心率78次/分，律齊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力未見(jiàn)異常。輔助檢查：頭顱MRI平掃：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,腦白質(zhì)脫髓硝改變,腦萎縮。頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血(約9m1),腦白質(zhì)髓改變,腦

7、萎縮。 治療方案：患者2型糖尿病服用瑞格列奈1mg tid,阿卡波糖50mg tid,血糖控制即可，患者阿爾茨海默病服用多奈哌齊5mg qd。予心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)，行吸氧，囑絕對(duì)臥床，復(fù)方甘露醇脫水降顱壓，依達(dá)拉奉清除腦自由基，吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞，硝普鈉、厄貝沙坦氫氯噻嗪調(diào)節(jié)血壓，泮托拉唑保護(hù)粘膜等治療。 病人入院護(hù)理評(píng)估單 2017-12-24 11:00護(hù)理目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄；2.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重、一側(cè)瞳孔散大等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理；3.急性期囑病人

8、絕對(duì)臥床休息；4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑；5.使用脫水劑時(shí)保證快速輸入，250mL甘露醇在25-30min內(nèi)輸入；6.備好搶救設(shè)備，在搶救過(guò)程中保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸或窒息。 評(píng)價(jià)：2018-01-02 16:00患者未出現(xiàn)腦疝。 一、潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理計(jì)劃 二、知識(shí)缺乏：誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素、飲食等知識(shí)2017-12-24 11:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.用通俗的語(yǔ)言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問(wèn)題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低

9、鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢(xún)問(wèn)的方式讓病人及家屬?gòu)?fù)述所說(shuō)內(nèi)容；7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 三、部分生活自理缺陷：與急性期絕對(duì)臥床有關(guān)2017-12-24 11:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.用通俗的語(yǔ)言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問(wèn)題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢(xún)問(wèn)的方式讓病人及家屬?gòu)?fù)述所說(shuō)內(nèi)容；7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。

10、評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 四、言語(yǔ)障礙：言語(yǔ)不清與疾病致大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)2017-12-24 11:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.用通俗的語(yǔ)言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問(wèn)題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢(xún)問(wèn)的方式讓病人及家屬?gòu)?fù)述所說(shuō)內(nèi)容；7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 五、有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2017

11、-12-24 11:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.用通俗的語(yǔ)言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問(wèn)題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢(xún)問(wèn)的方式讓病人及家屬?gòu)?fù)述所說(shuō)內(nèi)容；7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床休息、肢體活動(dòng)受限有關(guān)2017-12-24 11:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.用通俗的語(yǔ)言向病人及家

12、屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問(wèn)題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢(xún)問(wèn)的方式讓病人及家屬?gòu)?fù)述所說(shuō)內(nèi)容；7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 七、潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍2017-12-24 11:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.用通俗的語(yǔ)言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問(wèn)題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探

13、視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢(xún)問(wèn)的方式讓病人及家屬?gòu)?fù)述所說(shuō)內(nèi)容；7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 八、體溫升高：37.52017-12-24 11:00護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.用通俗的語(yǔ)言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問(wèn)題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓；4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢(xún)問(wèn)的方式讓病人及家屬?gòu)?fù)述所說(shuō)內(nèi)容；7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 感謝您的觀看！