《教學查房》PPT課件

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1、原 發(fā) 性 肝 癌 v 一 .原 發(fā) 性 肝 癌 定 義 肝 癌 分 原 發(fā) 性 和 繼 發(fā) 性 兩 種 , 原 發(fā) 性 肝 癌 是 指 由 肝 細 胞 或 肝 內(nèi) 膽 管 上 皮 細 胞 發(fā) 生 的 惡 性 腫瘤 ; 繼 發(fā) 性 肝 癌 系 由 于 其 它 臟 器 的 腫 瘤 細 胞 經(jīng) 血 液 、 淋 巴 或 直 接侵 襲 到 肝 臟 所 致 。 v 二 .原 發(fā) 性 肝 癌 的 發(fā) 病 情 況 原 發(fā) 性 肝 癌 是 我 國 常 見 的 惡 性 腫 瘤 之 一 ,死 亡 率 在 消 化 系統(tǒng) 惡 性 腫 瘤 居 第 三 位 ,發(fā) 病 率 有 上 升 趨 勢 ， 全 世 界 每 年 平 均

2、有 25萬 人 死 于 肝 癌 ， 而 我 國 占 其 中 的 45%,多 見 于 中 年 男 性 ，男 女 之 比 為 2-5:1， 國 內(nèi) 以 江 蘇 啟 東 和 廣 西 扶 綏 的 發(fā) 病 率 最高 。v 三 .原 發(fā) 性 肝 癌 的 發(fā) 病 原 因 1.病 毒 性 肝 炎 :是 我 國 最 主 要 的 發(fā) 病 原 因 ， 1/3原 發(fā) 性 肝 癌 患者 有 慢 性 肝 炎 史 ,流 行 病 學 調(diào) 查 發(fā) 現(xiàn) 肝 癌 患 者 HBsAg陽 性 率 可達 90%,提 示 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 與 肝 癌 高 發(fā) 有 關(guān) ,但 西 方 國 家不 是 主 要 原 因 。 丙 型 肝

3、 炎 可 能 也 與 肝 癌 發(fā) 病 有 關(guān) 。 v 2.肝 硬 化 :原 發(fā) 性 肝 癌 合 并 肝 硬 化 的 發(fā) 生 率 各 地 報 告 為 50%-90%,我 國 原 發(fā) 性 肝 癌 主 要 在 病 毒 性 肝 炎 后 肝 硬 化 基 礎(chǔ) 上 發(fā) 生 ,歐 美 國 家 ,肝 癌 常 在 酒 精 性 肝 硬 化 的 基 礎(chǔ) 上 發(fā) 生 。 乙 肝 -肝 硬 化 -肝 癌 :三 部 曲v 3.黃 曲 霉 毒 素 :糧 食 受 黃 曲 霉 毒 素 污 染 嚴 重 的 地 區(qū) ,人 群 肝 癌發(fā) 病 率 高 。v 4.飲 用 水 污 染 :飲 池 塘 水 的 居 民 肝 癌 發(fā) 病 率 明 顯

4、 高 于 飲 井 水的 居 民 ， 池 塘 中 生 長 的 藍 綠 藻 產(chǎn) 生 的 毒 素 可 能 與 肝 癌 有 關(guān) 。v 5.遺 傳 因 素 :不 同 種 族 人 群 肝 癌 發(fā) 病 率 不 同 .v 6.其 它 因 素 :化 學 物 質(zhì) ,如 亞 硝 胺 類 ,偶 氮 芥 類 ,有 機 氯 農(nóng) 藥 ,酒 精 。 v 四 .原 發(fā) 性 肝 癌 的 形 態(tài) 分 型v 1.塊 狀 型 ： 最 多 見 ， 呈 單 個 、 多 個 或 融 合 成 塊 ， 直 徑 大 于5cm。 大 于 10cm者 稱 為 巨 塊 型 。 v 塊 狀 型 v 2.結(jié) 節(jié) 型 ： 較 多 見 ， 有 大 小 和 數(shù)

5、目 不 等 的 癌 結(jié) 節(jié) ， 一 般 不 超過 5cm， 常 伴 肝 硬 化 。 v 結(jié) 節(jié) 型 v 3.彌 漫 型 ： 最 少 見 ， 有 米 粒 至 黃 豆 大 小 的 癌 結(jié) 節(jié) 彌 漫 地 分 布與 整 個 肝 臟 。 v彌 漫 型 v 五 .原 發(fā) 性 肝 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)v 早 期 缺 乏 典 型 癥 狀 ； 臨 床 癥 狀 明 顯 者 ， 病 情 大 多 已 經(jīng) 進 入中 晚 期 。 常 在 肝 硬 化 的 基 礎(chǔ) 上 發(fā) 生 ， 或 以 轉(zhuǎn) 移 病 灶 為 首 發(fā) 表現(xiàn) 。v 1.肝 區(qū) 疼 痛 ： 最 常 見 ， 半 數(shù) 以 上 有 肝 區(qū) 疼 痛 ， 多 為 持 續(xù)

6、 性 脹痛 或 鈍 痛 。 生 長 緩 慢 的 話 ， 也 可 無 痛 感 。 肝 表 面 癌 結(jié) 節(jié) 破 裂 ，可 引 起 2.肝 臟 腫 大 ： 肝 臟 進 行 性 增 大 ， 質(zhì) 地 堅 硬 ， 表 面 凸 凹不 平 ， 常 有 大 小 不 等 的 結(jié) 節(jié) ， 邊 緣 鈍 而 不 整 齊 ， 常 有 不 同 程度 的 壓 痛 。v 3.黃 疸 ： 一 般 在 肝 癌 晚 期 出 現(xiàn) 。 v 4.肝 硬 化 征 象 ： 在 肝 硬 化 失 代 償 期 基 礎(chǔ) 上 的 臨 床 表 現(xiàn) ， 如 腹水 增 多 ， 血 性 腹 水 。v 5.惡 性 腫 瘤 的 全 身 表 現(xiàn) ： 進 行 性 消

7、瘦 、 發(fā) 熱 、 食 欲 不 振 、 乏力 、 營 養(yǎng) 不 良 。v 6.轉(zhuǎn) 移 灶 癥 狀 ： 轉(zhuǎn) 移 至 肺 ， 骨 ， 腦 ， 淋 巴 結(jié) 。 出 現(xiàn) 相 應(yīng) 癥 狀 。v 劇 烈 腹 痛 。 v 2.肝 臟 腫 大 ： 肝 臟 進 行 性 增 大 ， 質(zhì) 地 堅 硬 ， 表 面 凸 凹 不 平 ，常 有 大 小 不 等 的 結(jié) 節(jié) ， 邊 緣 鈍 而 不 整 齊 ， 常 有 不 同 程 度 的 壓痛 。v 3.黃 疸 ： 一 般 在 肝 癌 晚 期 出 現(xiàn) 。v 4.肝 硬 化 征 象 ： 在 肝 硬 化 失 代 償 期 基 礎(chǔ) 上 的 臨 床 表 現(xiàn) ， 如 腹水 增 多 ， 血

8、性 腹 水 。v 5.惡 性 腫 瘤 的 全 身 表 現(xiàn) ： 進 行 性 消 瘦 、 發(fā) 熱 、 食 欲 不 振 、 乏力 、 營 養(yǎng) 不 良 。v 6.轉(zhuǎn) 移 灶 癥 狀 ： 轉(zhuǎn) 移 至 肺 ， 骨 ， 腦 ， 淋 巴 結(jié) 。 出 現(xiàn) 相 應(yīng) 癥 狀 。 v 六 .診 斷v 1.病 史 ：v 2.體 格 檢 查 ：v 3.影 像 學 檢 查 ： B超 ， CT， 磁 共 振 ， 肝 血 管 造 影 等 。v 4.肝 穿 刺 活 體 組 織 檢 查 ： 超 聲 或 CT引 導(dǎo) 下 細 針 穿 刺 行 組 織 學檢 查 是 確 診 肝 癌 的 最 可 靠 的 方 法 。 v肝 穿 刺 活 體 組

9、 織 檢 查 肝 癌 腫 瘤 標 志 物v (一 ） 甲 胎 蛋 白 （ AFP):v AFP第 一 個 被 發(fā) 現(xiàn) 的 肝 癌 標 志 物 。 其 診 斷 肝 細 胞 癌 準 確 率 僅次 于 病 理 檢 查 。v 我 國 有 60%-70%原 發(fā) 性 肝 癌 AFP高 于 正 常 值 。v 單 項 AFP指 標 診 斷 肝 細 胞 癌 的 標 準 是 :AFP500 g/L持 續(xù) 1個月 或 AFP200 g/L持 續(xù) 2個 月 以 上 ， 并 能 排 除 妊 娠 、 活 動 性肝 病 與 生 殖 腺 胚 胎 性 腫 瘤 者 即 可 作 出 診 斷 。 診 斷 準 確 率 達98%。v 假

10、 陽 性 率 主 要 來 自 良 性 肝 病 及 卵 黃 囊 ， 與 內(nèi) 胚 層 有 關(guān) 的 生 殖腺 、 胃 腸 道 等 少 數(shù) 惡 性 腫 瘤 。 v 在 臨 床 肝 癌 診 治 過 程 中 應(yīng) 重 視 血 清 AFP的 動 態(tài) 變 化 ， 并 結(jié) 合影 像 定 位 檢 查 。 這 將 有 助 于 肝 癌 的 早 期 診 斷 、 鑒 別 診 斷 以 減少 漏 診 。 肝 癌 腫 瘤 標 志 物v AFP聯(lián) 合 超 聲 顯 像 已 成 為 目 前 臨 床 常 用 的 、 方 便 、 經(jīng) 濟 且 有效 的 肝 癌 術(shù) 后 監(jiān) 測 手 段 。v AFP也 是 睪 丸 、 卵 巢 等 生 殖 腺

11、癌 及 畸 胎 瘤 的 良 好 標 志 物 。v 我 國 有 30%-40%肝 細 胞 癌 患 者 血 清 小 于 20 g/L， 即 所 謂 假 陰性 。 其 原 因 可 能 與 產(chǎn) 生 AFP肝 癌 細 胞 的 數(shù) 量 比 例 、 肝 癌 細 胞所 處 生 長 周 期 、 肝 癌 的 大 小 、 肝 癌 細 胞 分 化 程 度 有 關(guān) 。 此 外 ，癌 組 織 變 性 壞 死 程 度 嚴 重 或 纖 維 結(jié) 締 組 織 成 分 多 的 肝 癌 AFP濃 度 可 下 降 或 不 升 高 。v 對 于 AFP假 陰 性 肝 癌 的 定 性 診 斷 ， 可 借 助 于 其 他 肝 癌 標 志 物

12、檢 測 。 肝 癌 腫 瘤 標 志 物v(二 ） 酶 與 同 工 酶v 1、 異 常 凝 血 酶 原 （ AP) 肝 癌 患 者 AP陽 性 率 與 AFP較 接 近 ，在 55% 75%。 良 性 肝 病 的 假 陽 性 率 較 低 ， 如 慢 性 肝 炎 、 肝硬 化 的 陽 性 率 在 10%左 右 ， 故 在 鑒 別 良 性 肝 病 時 優(yōu) 于 AFP。v AP與 AFP無 關(guān) ， 在 AFP陰 性 或 低 濃 度 的 肝 癌 中 ， AP陽 性 率 也在 60%左 右 。v 至 于 AP測 定 對 小 肝 癌 的 診 斷 價 值 ， 意 見 尚 不 一 致 。 通 常 ，對 腫 瘤

13、直 徑 小 于 2cm的 微 小 肝 癌 無 診 斷 價 值 ， 而 對 2-5cm小肝 癌 具 有 50% 60%的 陽 性 率 。 肝 癌 腫 瘤 標 志 物v AP血 漿 含 量 變 化 尚 具 有 特 點 ：v 隨 肝 癌 的 生 長 和 發(fā) 展 而 逐 漸 增 高 ；v 肝 癌 經(jīng) 外 科 治 療 后 血 漿 含 量 逐 漸 下 降 ， 乃 至 正 常 ；v 肝 癌 復(fù) 發(fā) 后 又 見 回 升 。 AP測 定 能 較 好 地 反 映 肝 癌 的 生 長 過 程 ， 有 助 于 評 價 肝 癌療 效 和 監(jiān) 測 復(fù) 發(fā) 。 肝 癌 腫 瘤 標 志 物v (二 ） 酶 與 同 工 酶v

14、2、 鐵 蛋 白 鐵 蛋 白 是 人 體 內(nèi) 重 要 的 儲 鐵 蛋 白 質(zhì) ， 大 部 分 存在 于 肝 、 脾 、 胰 、 骨 髓 及 血 細 胞 中 。 血 清 鐵 蛋 白 水 平 是 反 映鐵 缺 失 或 鐵 負 荷 過 重 的 有 效 指 標 。 肝 癌 有 50%-70%鐵 蛋 白 明顯 升 高 ， 其 原 因 可 能 是 :肝 癌 細 胞 壞 死 鐵 蛋 白 釋 放 人 血 ， 鐵蛋 白 的 清 除 減 少 ， 鐵 蛋 白 合 成 釋 放 增 多 。 但 在 大 多 數(shù) 良 性 肝細 胞 疾 病 中 ， 血 清 鐵 蛋 白 也 異 常 增 高 ， 因 此 血 清 鐵 蛋 白 測

15、定診 斷 肝 癌 的 價 值 因 特 異 性 低 而 相 當 有 限 。v 3、 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 （ TF) 是 血 液 中 重 要 的 運 鐵 蛋 白 ， 肝 癌 血 液 TF較 健 康 對 照 組 略 有 下 降 ， 且 腫 瘤 越 大 ， 合 并 肝 硬 化 越 嚴 重 者 ，TF值 也 就 越 低 。 提 示 TF不 是 一 種 肝 癌 早 期 診 斷 標 志 物 。 肝 癌 腫 瘤 標 志 物v (三 ） 血 清 酶 類v -谷 氨 酰 胺 轉(zhuǎn) 肽 酶 同 工 酶 ( -GTP- )與 AFP無 關(guān) ， 兩 者可 同 步 或 先 后 異 常 ， 也 可 各 自 單 獨 陽 性 。 可

16、 見 -GTP- 是肝 癌 的 良 好 標 志 之 一 。v 堿 性 磷 酸 酶 同 工 酶 I (ALP-I)的 血 清 檢 測 幾 乎 僅 見 于 肝 細 胞癌 和 極 少 數(shù) 轉(zhuǎn) 移 性 肝 癌 患 者 。 ALP- I敏 感 性 雖 低 ， 但 特 異 性高 (96.7%)， 與 AFP和 -GTP- 無 關(guān) ， 故 不 失 為 診 斷 肝 癌 的補 充 手 段 。v -L-巖 藻 糖 苷 酶 （ AFU)在 肝 癌 組 織 活 性 比 宿 主 正 常 肝 臟 高 7倍 ， 可 作 為 原 發(fā) 性 肝 癌 的 標 志 物 并 用 于 原 發(fā) 性 和 繼 發(fā) 性 肝 癌的 鑒 別 。 肝

17、 癌 腫 瘤 標 志 物v (四 ） 肝 癌 標 志 物 的 聯(lián) 合 檢 測 應(yīng) 用v 臨 床 應(yīng) 用 于 肝 癌 診 斷 的 標 志 物 都 有 其 局 限 性 ， 存 在 單 項檢 測 時 陽 性 率 不 高 或 特 異 性 不 強 的 問 題 。v 多 種 標 志 物 的 聯(lián) 合 檢 測 ， 尤 其 與 AFP聯(lián) 合 檢 測 可 互 補 ，提 高 陽 性 率 ， 這 是 解 決 肝 癌 診 斷 中 AFP假 陰 性 和 假 陽 性問 題 的 有 效 途 徑 。v 目 前 推 薦 聯(lián) 合 檢 測 AFP與 -GTP-II對 肝 癌 診 斷 陽 性 率 達94.4%， 較 為 簡 便 、 實

18、 用 。 影 像 學 檢 查 平 掃 示 ：不 規(guī) 則 或 分 葉 狀 肝 癌 表 現(xiàn) 為 圓 形 的 肝 癌 肝 臟 CT增 強 正 常 表 現(xiàn) ：A.增 強 后 肝 實 質(zhì) 和 肝 內(nèi) 血 管 均 強 化 ， CT值 升 高 (三 期 ) 。B.肝 動 脈 期 ： 肝 動 脈 明 顯 強 化 ， 30S左 右 .腹 主 動 脈 及 其 主 要分 支 增 強 十 分 顯 著 ,CT值 達 150-200Hu,門 腔 靜 脈 尚 未 顯 影 ,肝實 質(zhì) 無 明 顯 強 化 ,脾 臟 不 均 勻 強 化 。C.門 靜 脈 期 (非 平 衡 期 )： 持 續(xù) 60-90S門 靜 脈 和 肝 靜 脈

19、 強 化 明 顯 ；肝 實 質(zhì) 開 始 強 化 ， CT值 逐 漸 升 高 達 到 峰 值 ；但 靜 脈 血 管 的 密 度 仍 高 于 肝 實 質(zhì) 。D.平 衡 期 或 肝 實 質(zhì) 期 ：靜 脈 血 管 的 密 度 與 肝 實 質(zhì) 相 當 或 略 低 。E.肝 內(nèi) 膽 管 ：正 常 肝 內(nèi) 膽 管 分 支 細 小 ， 平 掃 及 增 強 都 不 能 顯 示 或 顯 示 主 干 增 強 CT動 脈 期 門 靜 脈 期 肝 實 質(zhì) 期 ？ 肝 臟 惡 性 疾 病 CT表 現(xiàn) 原 發(fā) 性 肝 癌 的 CT表 現(xiàn)v CT平 掃 絕 大 多 數(shù) 為 低 或 略 低 密 度 ， 密 度 常 不 均勻 ，

20、 在 低 密 度 中 可 見 更 低 密 度 區(qū) ， 為 病 灶 內(nèi) 壞死 、 囊 變 或 脂 肪 變 性 所 致 。 邊 緣 多 不 光 整 ， 部分 有 包 膜 者 邊 界 可 清 楚 。v 增 強 后 呈 “ 快 進 快 出 ” 的 表 現(xiàn) ， 即 動 脈 期 強化 ， 延 時 后 為 低 密 度 。 轉(zhuǎn) 移 性 肝 癌 CT表 現(xiàn)v一 般 呈 多 發(fā) 性 散 在 結(jié) 節(jié) 狀 低 密 度 影 ， 少 數(shù)呈 單 發(fā) 結(jié) 節(jié) 或 腫 塊 。v增 強 后 部 分 腫 瘤 由 于 血 供 不 豐 富 ， 仍 呈 低密 度 ， 部 分 腫 瘤 表 現(xiàn) 為 低 密 度 中 更 低 密 度 ，即 “

21、牛 眼 征 ” 。 肝 血 管 瘤 CT表 現(xiàn)vCT平 掃 多 呈 單 發(fā) 或 多 發(fā) 圓 形 或 橢 圓 性 低密 度 影 ， 邊 界 清 楚 。v增 強 后 多 數(shù) 病 灶 呈 ” 慢 進 慢 出 ， 早 出 晚歸 ” 的 特 征 ， 即 由 周 邊 向 中 心 逐 漸 強 化 ，延 時 后 呈 等 密 度 （ 延 時 強 化 ） 。 肝 囊 腫 CT表 現(xiàn)v呈 單 發(fā) 或 多 發(fā) 圓 形 或 橢 圓 形v均 勻 低 密 度 影 邊 緣 光 滑 銳 利vCT值 約 在 0-15HUv增 強 后 肝 囊 腫 不 強 化 邊 緣 清 晰 銳 利 肝 膿 腫 CT表 現(xiàn)v細 菌 性 肝 膿 腫

22、平 掃 呈 圓 形 或 卵 原 形 低 密 度影 ， 邊 緣 清 楚 。v增 強 后 膿 腫 壁 可 見 環(huán) 形 強 化 ， 可 呈 雙 環(huán) 征或 三 環(huán) 征 。 v 64床 ， 郭 春 生 ， 44歲 男 性 ， 因 “ 發(fā) 現(xiàn) 肝 占 位 1月 余 ” 入 院 ，既 往 無 特 殊 病 史 ， 患 者 自 訴 1月 前 不 慎 于 家 中 房 頂 摔 落 ， 傷及 右 腹 部 ， 當 即 感 右 上 腹 疼 痛 難 忍 ， 無 惡 心 嘔 吐 ， 無 畏 寒 發(fā)熱 ， 無 胸 悶 氣 短 。 即 前 往 當 地 醫(yī) 院 就 診 ， 行 CT示 :肝 右 葉 占位 性 變 。 未 予 特 殊

23、 處 理 ， 近 1月 來 患 者 感 右 上 腹 疼 痛 不 見 好轉(zhuǎn) ， 疼 痛 放 射 至 腰 背 部 ， 為 求 進 一 步 治 療 遂 來 我 院 ， 門 診 擬“ 肝 臟 占 位 性 病 變 ” 收 入 我 科 。 患 者 自 發(fā) 病 以 來 ， 精 神 、 食欲 、 睡 眠 尚 可 ， 大 小 便 正 常 ， 體 重 未 見 明 顯 減 輕 。簡 要 病 情 介 紹 v 查 體 ： 全 身 皮 膚 及 鞏 膜 無 黃 染 ， 腹 部 平 坦 ， 未 見 胃 、 腸 型 及蠕 動 波 ， 未 見 腹 壁 靜 脈 曲 張 ， 腹 軟 ， 右 上 腹 壓 痛 明 顯 ， 無 反跳 痛

24、， 未 觸 及 包 塊 ， Murphy征 陰 性 ， 肝 臟 肋 下 未 及 ， 脾 臟肋 下 未 及 。 肝 區(qū) 腎 區(qū) 無 叩 痛 ， 腹 部 叩 診 鼓 音 ， 移 動 性 濁 音 （-） ， 腸 鳴 音 4次 /分 。v 輔 助 檢 查 ： 2017-06-22我 院 彩 超 式 ： 肝 右 葉 實 性 團 塊 ， 考 慮肝 血 管 瘤 可 能 。 膽 囊 結(jié) 石 。 胸 部 CT平 掃 示 ： 右 肺 上 葉 肺 大皰 ， 左 肺 下 葉 少 許 纖 維 條 索 灶 。 膽 囊 結(jié) 石 。 2017-06-22CT:院 外 影 像 會 診 ： 肝 右 葉 團 塊 影 擬 為 肝 癌

25、 ， 膽 囊 結(jié) 石 癌 灶 增 強密 度 增 高 腫 瘤 內(nèi)壞 死 部分 呈 更低 密 度 動 脈 期 示 ： 肝內(nèi) 瘤 灶 不 均 勻增 強 ， 密 度 增高 ， 其 內(nèi) 見 腫瘤 壞 死 部 分 不強 化 ， 呈 更 低密 度 靜 脈 期 示 ： 由 于 造 影 劑洗 脫 ， 腫 瘤 呈 較 低 密 度 ，低 于 肝 實 質(zhì) ， 符 合 肝 癌快 進 快 出 特 征 v 2017.06.22乙 肝 六 項 ： 乙 肝 表 面 抗 原 15.484陽 性 ； 乙 肝 e抗原 1.172陽 性 ； 乙 肝 病 毒 核 心 抗 體 ： 0.196陽 性 ； 乙 肝 病 毒 前S1抗 原 14.

26、976陽 性v 入 院 診 斷 ： 1.原 發(fā) 性 肝 癌 2.膽 囊 結(jié) 石 3.肺 大 皰 癥 。v 鑒 別 診 斷 ： 主 要 與 肝 膿 腫 、 肝 囊 腫 、 肝 血 管 瘤 相 鑒 別 。 v 患 者 肝 癌 分 期 為 ： AJCC II期 BCLC分 期 A3期v 肝 臟 儲 備 功 能 評 分 ： Child-Paugh:A級 。 ICG-R159%v MELD評 分 6.1959v 治 療 方 案 ：v 早 期 診 斷 、 早 期 采 用 以 手 術(shù) 切 除 為 主 的 綜 合 治 療 ， 是 提 高 肝癌 長 期 治 療 效 果 的 關(guān) 鍵 。 手 術(shù) 切 除 包 括 肝 切 除 和 肝 移 植 ， 部分 肝 切 除 是 治 療 肝 癌 首 選 和 最 有 效 的 方 法 。v 根 據(jù) 患 者 腫 瘤 分 期 及 肝 臟 儲 備 功 能 評 分 決 定 行 肝 部 分 切 除 術(shù)。