腦挫裂傷護(hù)理查房

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1、腦挫裂傷神經(jīng)外科-陳敏 一、定義腦挫裂傷： 是常見的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。 二、病理生理 腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞直接受損，引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。 三、臨床表現(xiàn)w意識障礙 是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度，范圍直接相關(guān)。w局灶癥狀和體征 依損傷部

2、位和程度的不同而不同。如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥 ，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)”可無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。w頭痛，嘔吐 與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。w顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。 四、治療 治 療 原 則 ： 以 非 手 術(shù) 治 療 為 主 ， 減 輕 腦 損 傷 后 的 病 理 生 理 反 應(yīng) ，預(yù) 防 并 發(fā) 癥 。1.非 手 術(shù) 治 療 靜臥，休息，床頭太高15-30，宜取側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。 營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)

3、、酸堿平衡。 應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。 對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。 嚴(yán)密觀察病情變化。 預(yù)防腦水腫 可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。 促進(jìn)腦功能恢復(fù)2.手術(shù)治療 五、病史介紹： 34床 ， 蔣 小 波 ， 男 性 ， 24歲 ， 因 入 院 前 兩 小 時(shí)高 處 墜 落 致 頭 部 受 傷 ， 于 2015年 11月 12日 入 院 ， 平車 送 入 病 房 。 入 院 時(shí) 查 體 ， T： 36.5 , P:72次 /分 ，R： 20次 /分 ， BP： 136/89mmHg， 神 志 清 除 ， 雙 瞳 對等 約 3

4、.0mm， 對 光 反 射 靈 敏 ， 院 外 嘔 吐 2次 ， 右 上 肢及 左 下 肢 活 動(dòng) 受 限 ， 余 肢 活 動(dòng) 自 如 ， 頭 部 傷 口 已 于急 診 科 清 創(chuàng) 縫 合 ， 病 理 征 陰 性 。 入 院 診 斷 :1、 額 葉 腦 挫 裂 傷 2、 外 傷 性 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 3、 顱 底 骨 折 、 氣 顱 4、 頭 皮 裂 傷 六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：CT提示（11月24日）：1、雙側(cè)額葉血腫較前大部 分吸收2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分吸收3、腦腫脹，較前相似。4、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.4 （4.010.0）血

5、小板：397 （100-300） 七、入院后治療11月12日（意識清楚） 顱內(nèi)無明顯血腫，予對癥支持治療。 七、入院后治療11月13日CT （意識呈嗜睡狀） 七、入院后治療11月14日CT （意識呈昏睡狀） 七、入院后治療 11月14日，病員意識加深呈昏睡狀，急診CT提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:58送入手術(shù)室，在全麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后會(huì)ICU治療。 病員于11月16日由ICU轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對等約2.0mm，對光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓及保

6、留尿管通暢，固定。 11月16日行PICC置管術(shù)。 11月17日拔除雙根血漿引流管。 七、入院后治療藥物治療：腦苷肌肽4ml靜滴qd（營養(yǎng)腦神經(jīng)）紅花注射液20ml靜滴qd（活血化瘀）小牛血1.2g 靜滴 qd（改善腦部血液循環(huán))甘露醇125ml靜滴q6h(降低顱內(nèi)壓）維C3g加氯化鉀1g靜滴 qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）15AA氨基酸250ml靜滴（營養(yǎng)支持）鹽酸溴己新4mg靜滴q12h（稀化痰液）磷酸氫鉀4ml靜滴 qd（補(bǔ)充電解質(zhì)） 八、護(hù)理問題與診斷1、 清 理 呼 吸 道 無 效2、 有 感 染 的 危 險(xiǎn)3、 意 識 障 礙4、 體 溫 過 高5、 電 解 質(zhì) 紊 亂6、 潛 在 并 發(fā) 癥

7、 ： 再 出 血 ， 腦 疝 ， 上 消 化 道 出 血7、 營 養(yǎng) 失 調(diào) ， 低 于 機(jī) 體 需 要 量8、 有 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險(xiǎn)9、 廢 用 綜 合 征10、 便 秘11、 生 活 自 理 缺 陷12、 知 識 缺 乏 九、護(hù)理措施1、清理呼吸道無效w 1 鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 w 2 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 w 3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。 w 4 監(jiān)測體溫每4小時(shí)1次。 w 5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 w（1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 w（2）翻身時(shí)予以拍背

8、，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 w（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間38以上，即采取降溫措施。 （1）體溫38-39時(shí)，予以溫水擦浴。 （2）體溫39時(shí)，以30%-50%酒精200-300m L擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。 （4）降溫毯持續(xù)降溫。 （5）物理加藥物降溫。3 降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 九、護(hù)理措施4、體溫過高降溫過程中應(yīng)注意： （1）酒精擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 （2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。 （3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部

9、位，防止?fàn)C傷、凍傷。 （4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防止病人受涼?九、護(hù)理措施5、電解質(zhì)紊亂 定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項(xiàng)生化指標(biāo)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標(biāo)值，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。 九、護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。 九、護(hù)理措施7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)

10、體需要量1.每日給予兩次口腔護(hù)理，保持口腔無異味。. 2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時(shí)按量靜脈營養(yǎng)支持治療，并記錄出入量。 九、護(hù)理措施8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) (1)保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換濕的床單和衣服。（2）使用保護(hù)性措施，臥氣墊床，每兩小時(shí)翻身一次。（3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。 九、護(hù)理措施9、有廢用綜合征的危險(xiǎn)1、患側(cè)肢體給予一定的被動(dòng)活動(dòng)，如在 床上訓(xùn)練時(shí)間從5-10分鐘開始，逐漸增加到30-45分鐘，不可過度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3

11、、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，手足攣縮，變形和神經(jīng)麻痹。 九、護(hù)理措施10、便秘1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗糧等高纖維食物。2、健康教育，幫助患者及家屬正確認(rèn)識正常排便習(xí)慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識。3、選取適宜的排便姿勢。4、腹部環(huán)形按摩（順時(shí)針）。5、使用簡易通便劑，如開塞露，果導(dǎo)等。6、為患者提供單獨(dú)隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時(shí)間，給予心里安慰。 九、護(hù)理措施11、生活自理缺陷1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。 2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。 4 隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。 十、效果評價(jià) 病人在住院期間無喉部痰鳴音，無呼吸道阻塞及窒息發(fā)生，SpO295，未發(fā)生泌尿系及顱內(nèi)感染，未發(fā)生腦疝，營養(yǎng)需要得到滿足，肢體得到功能鍛煉，病員能在家屬的幫助下以及使用導(dǎo)瀉劑后排便，在臥床期間，生活需要得到滿足，病員舒適，未發(fā)生口腔炎，未發(fā)生壓瘡，會(huì)陰部及肛周皮膚完整。