外固定支架.ppt

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1、第六十一章 骨 折 概 論 大 連 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 二 院 骨 科王 鴻 飛 第一節(jié) 骨折的定義、成因、分類、移位 一、骨折定義(Fracture) ：骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折。 二、骨折成因 直接暴力： 骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。 (車輪碾壓脛腓骨) 間接暴力： 暴力作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折(colles骨折) 。肌肉拉力： 肌肉附著處骨折(髕骨在未直接著地發(fā)生的骨折) 。 積累性勞損： 長期、反復(fù)、輕微外力，應(yīng)力積累發(fā)生骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折稱為疲勞性骨折。 v以上三種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生的，稱為外傷性骨折 病理性骨折： 骨骼疾病,輕微

2、外力即可發(fā)生。(腫瘤、感染) 三、骨折分類 （一）根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為 1、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。 2、開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。 三、骨折分類 （二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分 1、不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷1）裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙無移位。（顱骨、肩胛骨）2）青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔眩捎谐山腔?。（與青嫩的樹枝被折斷相似） 三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分） 2、完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。按骨折線的方向及形態(tài)可分為：1）橫形骨折： 骨折線與骨干縱軸接近垂直。（如右圖） 三、骨折分類 （根據(jù)

3、骨折的程度和形態(tài)分）2）斜形骨折： 骨折線與縱軸成一定角度。（如右圖） 三、骨折分類（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）3）螺旋形骨折： 骨折線成螺旋狀。（如右圖） 三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）4）粉碎性骨折： 骨碎裂成二塊以上。（如右圖） 三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）5）嵌插骨折： 骨折片相互嵌插，多見于干骺端骨折。即堅(jiān)質(zhì)骨嵌插于松質(zhì)骨內(nèi)。（見右圖） 三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）6）壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形。多見于松質(zhì)骨。如脊椎骨，跟骨。（見右圖） 三、骨折類型 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）7）凹陷性骨折： 骨折片局部下陷，多見于顱骨。8）骨骺分離： 經(jīng)過骨骺的骨

4、折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。 三、骨折分類（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分 1、穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位的骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。 2、不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 三、骨折分類（*）臨床按時間分為 1、新鮮骨折：傷后數(shù)日至三周以內(nèi)。 2、陳舊骨折：三周以上。v*涉及關(guān)節(jié)的屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：復(fù)位要求按解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。 四、骨折段移位 發(fā)生的因素有暴力大小及作用力的方向、性質(zhì)。肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量。肌內(nèi)牽拉力量。搬運(yùn)和處理不妥當(dāng)。 四、骨折段移位 臨床常見的移位成角移位側(cè)方移位縮短

5、移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位 第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查 全身表現(xiàn)休克發(fā)生可能：大的骨折、嚴(yán)重的開放骨折原因：廣泛的軟組織傷、劇烈疼痛、大量出血、內(nèi)臟損傷體溫血腫,一般不超過38 局部表現(xiàn)一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、功能障礙。特有體征：q畸形q異?；顒觪骨擦音或骨擦感v三者有其一即為骨折v三者均無不等于沒有骨折 骨折的X線檢查具有重要的診斷和治療價值，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行攝片。要求包括鄰近關(guān)節(jié)的常規(guī)正、側(cè)位片。必要時要加特殊位置及健側(cè)相應(yīng)部位對比片。 第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥 （一）早期并發(fā)癥 休克脂肪栓塞綜合征內(nèi)臟損傷(肺、肝、脾、膀胱、尿道、直腸)重要周圍組織損傷（重要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷）骨筋

6、膜室綜合征（常見前臂掌側(cè)和小腿） （二）晚期并發(fā)癥 墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成 感染（化膿性骨髓炎） （二）晚期并發(fā)癥 損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮 第四節(jié) 骨折愈合過程 第一階段：血腫機(jī)化演進(jìn)期(2周)骨折端骨壞死 組織出血的血凝塊 無菌性炎癥反應(yīng)(_新生毛細(xì)血管、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞) 肉芽組織 纖維組織 血腫機(jī)化演進(jìn)期示意圖 第二階段：原始骨痂形成期(4-8周)內(nèi)、外骨膜的成骨細(xì)胞 骨樣組織 內(nèi)骨痂、外骨痂斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織 軟骨組織 環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)骨痂 骨折愈合膜內(nèi)化骨 軟骨內(nèi)化骨 膜內(nèi)化骨過程短、愈合快 ，臨床上應(yīng)防止較大血腫 。 原始

7、骨痂形成期示意圖 第三階段：骨板形成塑型期(8-12周)骨小梁的排列不規(guī)則 規(guī)則 應(yīng) 力 骨板形成塑型期示意圖 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反?；顒?；（勿試） X片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；連續(xù)觀察兩周骨折處無異常；去除外固定后，上肢向前平舉1kg達(dá)1分鐘，下肢平地行走3分鐘，不少于30步。 第五節(jié) 影響骨折愈合的因素 一、全身因素年齡年輕愈合快 健康狀況 二、局部因素骨折類型和數(shù)量骨折部位的血液供應(yīng) 軟組織損傷程度 軟組織嵌入 感染 三、治療方法的影響 反復(fù)多次的手法復(fù)位(損傷軟組織和骨外膜) 切開復(fù)位(切開軟組織、剝離骨外膜) 開放性骨折清創(chuàng)不當(dāng)(摘除碎骨造

8、成骨缺損）持續(xù)牽引過度 固定不確實(shí)(干擾骨痂生長) 功能鍛煉(過早和不當(dāng)) 第六節(jié) 骨折的急救 目 的 用簡單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、安全迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 搶救休克：保溫、呼吸道通暢 包扎傷口：相對清潔的布類、止血帶（必要時）、外露骨端不應(yīng)復(fù)位。 妥善固定：骨折急救處理最重要一項(xiàng)，其作用是避免進(jìn)一步損傷、減輕疼痛、便于運(yùn)輸，就地取材。 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 第七節(jié) 治療骨折的原則 v治療骨折的三大原則q復(fù)位q固定q功能鍛煉 一、復(fù)位手法復(fù)位基本準(zhǔn)備 ：局麻鎮(zhèn)痛、松弛肢位、遠(yuǎn)端對近端 基本手法 拔伸牽引：貫穿于復(fù)位過程中的基本手法(縮短、成角、旋轉(zhuǎn))手摸心會：在拔伸牽引中的體會回旋反折：(尖長骨折端、背向移位

9、)端提捺正：(側(cè)方移位)分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折) 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 解剖復(fù)位：矯正了各種移位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系 ，對位對線完全良好時。對位：兩骨折端的接觸面 對線：兩骨折段縱軸間的關(guān)系 功能復(fù)位：臨床上有時雖盡了最大努力,仍未能達(dá)到解剖復(fù)位,但愈合后對肢體功能無明顯影響。臨床上應(yīng)爭取解剖復(fù)位，但受條件所限，有時做不到。用粗暴、反復(fù)手法復(fù)位、濫用切開復(fù)位 ，都是錯誤的 功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 旋轉(zhuǎn)移位、分離移位：必須糾正 成角移位：關(guān)節(jié)運(yùn)動方向輕微可以,側(cè)方成角必須糾正縮短移位：成人1cm,兒童2cm 對位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4 前臂雙骨折要求對位對線都好 切開復(fù)位 手術(shù)指征骨折端有軟

10、組織嵌入(肌肉、骨膜等)、手法復(fù)位失敗者 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位不好者 手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者 并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷 多處骨折為了便于護(hù)理及治療 切開復(fù)位優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：復(fù)位效果好，固定可靠，早期活動 缺點(diǎn)：破壞血運(yùn)，可能感染，內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)術(shù)中困難或固定不當(dāng)，需要二次手術(shù) 二、固定 外固定 小夾板 石膏繃帶各種支架、支具持續(xù)牽引骨外固定器 內(nèi)固定接骨板螺絲釘髓內(nèi)釘?shù)?三、功能鍛煉 v治療骨折的重要一環(huán)，易被忽視，應(yīng)循序漸進(jìn) 早期(血腫機(jī)化演進(jìn)期)：肌肉舒縮活動,關(guān)節(jié)不動 中期(原始骨痂形成期)：逐漸被動活動關(guān)節(jié) 后期(骨痂改造塑形期)：加強(qiáng)關(guān)節(jié)的主動鍛煉 第八節(jié) 開放性骨折的處理 開放

11、性骨折的最大危險是感染。按軟組織損傷程度分三度 第一度：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破 第二度：皮膚被割裂或壓碎,軟組織中度損傷 第三度：廣泛的皮膚、皮下組織及肌肉嚴(yán)重?fù)p傷,常合并神經(jīng)血管損傷 清創(chuàng)術(shù)時限 6-8小時，創(chuàng)口僅受污染,可一期縫合 8-24小時，可清創(chuàng),縫合與否視情況而定 超過24小時，一般不清創(chuàng)（寒冷、污染輕者例外） 清創(chuàng)術(shù)要點(diǎn) 清理：止血帶最好不用。清洗切除創(chuàng)緣、失活組織，保留神經(jīng)、血管,多切脂肪，污染并挫傷的關(guān)節(jié)囊切除。骨外膜盡量保留，骨折端鑿除0.5-1cm,不輕易摘除骨塊，再次清洗、更換敷料 修復(fù)骨折的固定簡單的內(nèi)固定外固定三度開放性骨折及6-8小時以上的二度骨折，一般不做內(nèi)

12、固定 血管的修復(fù)：應(yīng)首先修復(fù)(吻合或移植) 神經(jīng)的修復(fù)：一期或二期修復(fù) 肌腱的修復(fù)：一期或二期修復(fù) 創(chuàng)口的閉合直接縫合減張縫合植皮延遲閉合 術(shù)后用抗生素,破傷風(fēng)抗毒素 第九節(jié) 開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則 根據(jù)損傷程度及預(yù)后情況分為三度 第一度：皮膚及關(guān)節(jié)囊銳性小傷口,關(guān)節(jié)功能可保存 第二度：鈍性暴力,軟組織及軟骨、骨骼中度受損,有異物,關(guān)節(jié)功能部分受損 第三度：各種組織嚴(yán)重受損,脫位、血管神經(jīng)受損,關(guān)節(jié)功能差 處理 一度：清創(chuàng)閉合,不探查關(guān)節(jié),外固定,有感染時進(jìn)行有關(guān)處理 二度：清創(chuàng),更換手套器械后探查關(guān)節(jié)，取異物、骨折固定、縫合關(guān)節(jié)囊、閉合沖洗 三度：清創(chuàng),敞開創(chuàng)面放油紗,延期縫合或融合 第十節(jié)

13、 骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合 概 念X 線 片治療與預(yù)后延遲愈合骨折經(jīng)治療，超過平均愈合時間，未愈合骨折線明顯骨折端無硬化有愈合可能去除原因、延長時日可愈合不愈合骨折經(jīng)治療，超過平均愈合時間，未愈合骨折線明顯骨折端萎縮光滑，髓腔封閉沒有愈合可能一般需要手術(shù)治療畸型愈合已經(jīng)愈合骨折線模糊或消失影響功能需要手術(shù)矯正 延遲愈合：骨折經(jīng)治療后,超過一般愈合所需時間而仍未愈合,線骨端無硬化,及時去除妨礙愈合的因素,仍有愈合可能。不愈合：骨折經(jīng)治療后,超過一般愈合所需時間而仍未愈合,線骨端被濃密化的骨質(zhì)所封閉,需手術(shù)植骨和內(nèi)固定,或用電磁場治療方可愈合。 畸形愈合：骨折愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位的要求,嚴(yán)重者需要重新骨折治療。 謝謝大家 人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn) 。