神外重癥管理護理常規(guī)課件

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,精選課件,*,神經(jīng)重癥患者護理常規(guī),1,精選課件,神經(jīng)重癥患者護理常規(guī)1精選課件,一、患者入室前的物品準備,床旁常用物品：監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵、吸氧、吸痰裝置,急救設備：插管設備、簡易呼吸器、呼吸機、除顫器,檢查設備：移動式,CT,機、血氣分析機、顱內(nèi)壓監(jiān)護儀,緊急操作用物：腦室穿刺包、大靜脈置管包、氣管切開包,2,精選課件,一、患者入室前的物品準備床旁常用物品：監(jiān)護儀、輸液泵、微量,二、危重癥患者護理評估,眼睛的開關,神經(jīng)功能,言語的反應,活動的反應,瞳孔的反應,神經(jīng)系統(tǒng),肢體活動,3,精選課件,二、危

2、重癥患者護理評估眼睛的開關神經(jīng)功能言語的反應活動的反應,護理風險評估：,導管滑脫風險,液體外滲風險,墜床（跌倒）風險,壓瘡風險,營養(yǎng)評估,疼痛評估,導管相關感染評估,4,精選課件,護理風險評估：4精選課件,三、監(jiān)測護理,生命體征,體溫,心率,血壓,呼吸,高 熱,體溫低,中樞性,非中樞性,過高,過低,過快,過慢,5,精選課件,三、監(jiān)測護理生命體征體溫心率血壓呼吸高 熱 中樞性5精,三、監(jiān)測護理,顱內(nèi)壓監(jiān)測,體溫,嚴格無菌操作，防止顱內(nèi)感染,保持監(jiān)測管路通暢、誤打折,注意安全防范，躁動患者加以,約束，防止傳感器拔出,動態(tài)觀察記錄顱內(nèi)壓才能及時,發(fā)現(xiàn)病情變化,注意隨時調(diào)整及保持調(diào)零的位,置在外耳道水

3、平處,觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、,顱內(nèi)出血等,6,精選課件,三、監(jiān)測護理顱內(nèi)壓監(jiān)測體溫6精選課件,三、監(jiān)測護理,持續(xù)腦電監(jiān)測,體溫,告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機時間，將監(jiān),測要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測,妥善固定外漏電極導線，監(jiān)測時正確保持體位（平,臥或側(cè)臥位）,經(jīng)常巡視監(jiān)測患者，保持電極導線連接可靠,癲癇發(fā)作時，詳細記錄發(fā)作的起始時間、持續(xù)時間、,抽搐開始部位,視頻監(jiān)測時關閉手機、電腦、電玩等設備，以免影,響腦電圖檢查的準確性。,7,精選課件,三、監(jiān)測護理持續(xù)腦電監(jiān)測體溫告知患者行視頻腦電圖檢查目的、,四、顱內(nèi)壓增高的護理,體溫,一般護理,1,、抬高床頭,30,度，給氧，做好生活,

4、護理,2,、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征,3,、維持體溫、血壓在正常范圍,4,、嚴密觀察出入量，適當限制入液量，,觀察脫水效果,8,精選課件,四、顱內(nèi)壓增高的護理體溫一般護理1、抬高床頭30度，給氧，做,四、顱內(nèi)壓增高的護理,體溫,防止顱內(nèi)壓驟升,1,、嚴格臥床休息，抬高床頭,30,度，避免情,緒激動,2,、嚴格控制血壓在正常范圍，減少刺激性,操作,3,、保持呼吸道通暢，完善人工氣道護理,4,、保持大、小便通暢，避免便秘,5,、及時控制癲癇發(fā)作,6,、做好躁動患者的鎮(zhèn)靜護理,9,精選課件,四、顱內(nèi)壓增高的護理體溫防止顱內(nèi)壓驟升1、嚴格臥床休息，抬高,五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理,體溫,沒有反應,6,睡眠

5、狀態(tài)，對刺激反應遲鈍,5,睡眠狀態(tài)，對刺激反應快,4,鎮(zhèn)靜、但對指令有反應,3,合作、定方位、安寧,2,緊張、激動、掙扎,1,鎮(zhèn)靜水平,臨床分數(shù),10,精選課件,五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理體溫沒有反應 6睡眠狀態(tài)，對刺激反,提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑規(guī)范鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用,預防并發(fā)癥的發(fā)生：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、廢用綜合癥,嚴密病情觀察，全面落實基礎及?？谱o理，如：晨晚間護理、人工氣道管理、肺部護理、皮膚護理、管道護理、營養(yǎng)支持等,做好鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜評估，根據(jù)患者評分采取相應護理措施,護理要點,11,精選課件,提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑

6、規(guī)范,六、營養(yǎng)支持護理,體溫,A,B,腸外營養(yǎng)（,PN,）,胃腸道功能障礙的重癥病人,由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人,存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,腸,內(nèi)營養(yǎng)（,E,N,）,胃腸道功能存在（或部,分存在），但不能經(jīng)口,正常攝食的重癥病人，,應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營,養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可,實施時才考慮腸外營養(yǎng),重癥病人在條件允許時應,盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),12,精選課件,六、營養(yǎng)支持護理體溫AB腸外營養(yǎng)（PN）胃腸道功能障礙的重癥,腸外營養(yǎng),體溫,靜脈營養(yǎng)的導管應保留只給靜脈營養(yǎng)輸液使用,每日監(jiān)測電解質(zhì)、肝功能、腎功能,避免從靜脈營養(yǎng)導管抽血，接受脂肪乳化劑注射的患者

7、最好在給藥后,4h,抽血,做好中心靜脈導管的評估及維護，避免導管敗血癥的發(fā)生,13,精選課件,腸外營養(yǎng)體溫靜脈營養(yǎng)的導管應保留只給靜脈營養(yǎng)輸液使用每日監(jiān)測,每,4-6,小時抽吸胃殘留量，如果潴留量,200ml,，可維持原速度，如果潴留量,100ml,增加輸注速度,20ml/h,，如果殘留量,200ml,，應暫時停止輸注或降低輸注速度,根據(jù)患者胃腸道功能正確選擇留置管道（鼻胃管、鼻腸管），正確評估管道位置，,4-6h,溫水,20ml,沖管一次，避免管道堵塞,胃腸營養(yǎng)時注意“,四度,”：,角度,采用半臥位，,溫度,保持,35-40,度，,速度,20-100ml/h,，鼻飼泵保持勻速注入，,濃度,根

8、據(jù)患者情況隨時調(diào)整,腸內(nèi)營養(yǎng),14,精選課件,每4-6小時抽吸胃殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速,七、中樞性感染護理管理,觀察,重點：,觀察傷口局部有明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物,;,觀察有無高熱或伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現(xiàn)抽搐等癥狀,;,觀察血液、腦脊液及其他體液的檢驗及培養(yǎng)。,引流管的觀察及護理：,注意觀察引流液的顏色、量,各種引流管要妥善固定好，防止脫出，扭曲、打折，應低于頭部,注意引流袋的高度，腦室引流、腰大池的引流的引流裝置固定高度為高出腦室,平面,15cm,左右；硬膜外、皮下引流時引流袋高度與頭顱平齊,交接班時要有標記，不可隨意調(diào)整引流袋的高度,15,精選課件,七、

9、中樞性感染護理管理觀察重點：15精選課件,七、中樞性感染護理管理,物理降溫措施,頭部給予冰枕、冰帽，使患者腦部處于低溫環(huán)境，降低腦細胞的代謝和耗氧量。將腦溫維持在,35,時對腦組織的保護最有利,酒精擦浴，擦浴過程中在腋下、腹股溝、腘窩等處停留時間長一些，直到表面潮紅為止,使用控溫毯降溫，將控溫毯的溫度設定在,35-35.5,之間時患者體溫下降最快，治療,120,小時以后，調(diào)整控溫毯溫度為,36.5,持續(xù),2,天，可以使顱內(nèi)壓得到有效控制并防止反彈,16,精選課件,七、中樞性感染護理管理物理降溫措施頭部給予冰枕、冰帽，使患者,八、癲癇患者護理,護理評估：,了解癲癇發(fā)作的過程與形式，既往史和用藥情

10、況,了解癲癇的發(fā)作類型，發(fā)作前先兆癥狀,了解有無意識、瞳孔、肢體活動等異常，制定有針對性的護理措施,安全護理：,及時松解病人衣服、衣扣、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給氧,使用壓舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齒之間防止舌咬傷,床單位必須加床檔，以免發(fā)作時墜床,患者意識未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的發(fā)生,床旁常規(guī)準備氧氣、壓舌板、口咽通氣道、急救插管箱等急救物品,保留靜脈通路，備好安定、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物,17,精選課件,八、癲癇患者護理 護理評估：17精選課件,九、深靜脈血栓預防性護理,預防措施,注意事項,患者評估,年齡、病史,用藥情況,血生化檢查,手術情況,使用抗血栓壓力帶,（早期

11、使用）,主動、被動肢體活動,（功能鍛煉）,血液驅(qū)動器的使用,（,4,次,/,日）,觀察生命體征變化，重點關注呼吸、血氧飽和度變化,觀察雙下肢有無肢體腫脹、皮溫增高,情況異常時，停止所有預防性治療措施,18,精選課件,九、深靜脈血栓預防性護理預防措施注意事項患者評估年齡、病史使,十、人工氣道管理,固定,牢固,濕化,充分,吸痰,徹底,19,精選課件,十、人工氣道管理固定牢固濕化充分吸痰徹底19精選,十、人工氣道管理,固定,氣管插管的固定,膠布固定,寸帶固定,專用固定帶固定,氣管切開套管的固定,寸帶固定,專用固定帶固定,20,精選課件,十、人工氣道管理固定氣管插管的固定20精選課件,人工氣道固定注意

12、事項,根據(jù)病人情況采用適宜的固定方法,約束病人雙手，加強與病人及其家屬的溝通，取得他們理解與主動配合,病人躁動遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑,劇烈咳嗽時及時扶持氣管導管與呼吸機管路,翻身、調(diào)整體位時脫開呼吸機，接用或脫開呼吸機時避免“旋扭”動作,每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時隨時更換,21,精選課件,人工氣道固定注意事項21精選課件,每班評估并記錄導管外露長度，記錄氣管套管標志的鐘點,位置,(,氣囊細管位置,6,點鐘位，,9,點鐘位,),，并交班,固定寸帶松緊適宜,(,宜適當緊些,),，并打死結(jié)，防止松脫,注意呼吸機管路重量過大時要予以適當支持與固定,注意保護皮膚、黏膜，適當墊以棉球或紗布，防止皮膚

13、、,粘膜損傷,易發(fā)生損傷的部位：,鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部,人工氣道固定注意事項,22,精選課件,每班評估并記錄導管外露長度，記錄氣管套管標志的鐘點 人工氣道,人工氣道濕化注意事項,重視人工氣道的濕化,：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時更要特別重視人工氣道的濕化問題。,吸痰前、后均要進行氣道濕化,：痰液粘稠者，反復多次注入濕化液并反復吸痰。,保證充足的液體入量,：,25003000,ml/,日。,嚴格無菌操作,：滴注濕化液注意無菌操作，濕化氣道后及時協(xié)助排除痰液。,23,精選課件,人工氣道濕化注意事項23精選課件,人工氣道濕化注意事項,開啟呼吸機同時及時打開呼吸機濕化罐開關,根據(jù)痰液性

14、質(zhì)增減濕化液量,及時評估氣道濕化情況：,每班要評估氣道濕化情況和,痰液性質(zhì)變化，及時準確記錄氣道濕化時間、次數(shù)、,濕化量,及時發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良情況：,吸不出痰液時必須高度,重視有無濕化不良問題。,24,精選課件,人工氣道濕化注意事項開啟呼吸機同時及時打開呼吸機濕化罐開關2,人工氣道痰液排除,胸部叩拍,扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走,向，頻率,1次/,s,振動：,1,、手法震動：,雙手掌交叉重疊,(類似心,肺復蘇時,)，,間歇施加一定壓力振動,頻率,1015,次,/,s,，呼氣時振動,2,、排痰儀：呼吸時連續(xù)應用,25,精選課件,人工氣道痰液排除胸部叩拍 25精選課件,人工氣道痰液排除,負壓吸

15、引術,人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴重減退，全身衰弱，呼吸肌無力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，時肺部感染加重。,所以對人工氣道病人都必須進行氣道內(nèi)吸引,吸痰。,吸痰方法與步驟：,提高吸入氣體氧濃度,(,吸純氧,)35min-,氣管內(nèi)滴入濕化液,-,脫開呼吸機,-,吸痰,-,氣管內(nèi)滴入濕化液,-,接呼吸機吸純氧,3min5min-,擺好病人體位,-,記錄,。,26,精選課件,人工氣道痰液排除負壓吸引術人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反,每日進行人工氣道感染評估,每班進行肺部評估,預防呼吸機相關肺炎的發(fā)生,手消毒,無菌操作,口腔護理,一次性物品,氣囊管

16、理,程序化脫機,人工氣道管理規(guī)范,27,精選課件,每日進行人工氣道感染評估人工氣道管理規(guī)范27精選課件,密切觀察胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量,嚴密觀察面色、生命體征變化,關注各項化驗檢查,十一、應激性潰瘍的護理,觀察重點,處理措施,患者平臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，預防窒息,出血患者禁食水，留置胃管并進行胃腸減壓,定時冰鹽水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血藥物,出血量較大時，注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止低血容量的發(fā)生,做好患者生活護理、專科護理及心理護理,28,精選課件,密切觀察胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量十一、應激性潰瘍的護理,十二、監(jiān)護室感控管理,衛(wèi)生設施：緩沖間、更衣設備、洗手,減少人流,病房空間,空氣消毒,隔離病房,29,精選課件,十二、監(jiān)護室感控管理衛(wèi)生設施：緩沖間、更衣設備、洗手29精選,監(jiān)護室感控管理,30,精選課件,監(jiān)護室感控管理30精選課件,監(jiān)護室感控管理,外來人員及物品的管理與消毒,監(jiān)督、檢查手消毒及洗手的落實,對保潔員的工作進行督導、檢查,無菌觀念教育及無菌操作的落實,對急診、轉(zhuǎn)入病人的篩選,隔離制度的落實,污染物品的管理及消毒處理,31,精選課件,監(jiān)護室感控管理外來人員及