有機(jī)磷農(nóng)藥中毒典型病例學(xué)習(xí)課件

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1、,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 典型病例學(xué)習(xí),*,人民醫(yī)院急診科,1,學(xué)習(xí)目的及難點(diǎn),目的：掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn),掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷分度,掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療原則,難點(diǎn)：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥物應(yīng)用,2,病情特點(diǎn),患者，男性，,44,歲。,主訴：服敵敵畏后嘔吐、大汗淋漓,9+h,。,現(xiàn)病史：敵敵畏，毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,既往史：無(wú)特殊。,3,個(gè)人史：無(wú)特殊,家族史：無(wú)特殊,體格檢查：,-,4,輔助檢查,血清膽堿酯酶,412u/L,淀粉,430u/L,靜脈血糖,8.2mmol/L,。,血常規(guī)：

2、,wbc27.30 x109/L,，中性,79.5%,。,血?dú)夥治觯?PH6.955,，,PCO2 55.5mmhg BE-19.9mmol/L,lac16.04mmol/L,So2 92%,。,心肌酶譜異常,5,目前診斷,急性敵敵畏中毒（重度）并呼吸機(jī)麻痹,缺血缺氧性腦病,吸入性肺炎,代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒失代償,MODS,（肺臟、肝臟、腎臟、心臟、胰腺,）,6,有機(jī)磷農(nóng)藥分類(lèi),從化學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)看，可分為五大類(lèi)：,磷酸脂類(lèi)（敵敵畏，敵百蟲(chóng)等）；,一硫代磷酸脂類(lèi)（,1605,，,1059,）；,二硫代磷酸脂類(lèi)（馬拉硫磷，樂(lè)果等）；,磷酰胺磷酸脂類(lèi)（甲胺磷等）；,焦磷酸脂類(lèi)（硫特普等）。,7,其

3、結(jié)構(gòu)的共同形式為 ，進(jìn)入人體內(nèi)后的轉(zhuǎn)化主要形式為氧化和水解兩種，“,Z“,基團(tuán)為氧時(shí)，毒力增強(qiáng)。樂(lè)果的“,Z”,為“,S”,，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氧化樂(lè)果的速度較慢，中毒的潛伏期和病程都較長(zhǎng)。,8,口服中毒時(shí)，若用高錳酸鉀溶液洗胃，則可增強(qiáng)其毒性。,有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)膽堿酯酶抑制作用的大小，與有機(jī)磷農(nóng)藥化學(xué)結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，,P=O,結(jié)構(gòu)的有機(jī)磷農(nóng)藥抑酶能力比,P=S,結(jié)構(gòu)的有機(jī)磷農(nóng)藥強(qiáng)，例如氧化樂(lè)果的抑酶能力比樂(lè)果大近萬(wàn)倍。,9,中毒機(jī)理及臨床表現(xiàn),有機(jī)磷農(nóng)藥通過(guò)各種途徑進(jìn)入機(jī)體后和膽堿酯酶結(jié)合成磷?；福憠A酯酶（,CHE),失去水解乙酰膽堿活力，導(dǎo)致體內(nèi)累積過(guò)多的乙酰膽堿作用于膽堿能受體，而產(chǎn)

4、生一系列的中毒癥狀或體征。,中、重度中毒病人若急救不及時(shí)或治療不當(dāng)，將很快出現(xiàn)中樞呼吸抑制，呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,10,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，臨床表現(xiàn)除有一般共性外，由于有機(jī)磷農(nóng)藥種類(lèi)不同，中毒程度及救治早晚不同，其臨床表現(xiàn)略有差異。,臨床表現(xiàn)：,急性膽堿能危象,中間綜合征,遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病。,11,急性膽堿能危象,是所有有機(jī)磷農(nóng)藥中毒共有的臨床表現(xiàn)，發(fā)病為接觸毒物后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等。,主要表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀（腺體分泌增多流涎、出汗、肺水腫、呼吸困難、呼吸衰竭；惡心嘔吐、腹痛腹瀉、瞳孔縮小等）；煙堿樣癥狀,(,肌顫、四肢無(wú)力、呼吸肌麻痹等,),；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈、乏力、重者神志恍惚、陣發(fā)性

5、驚厥、腦水腫、昏迷及中樞性呼吸衰竭）。此時(shí)化驗(yàn)全血膽堿酯酶活力明顯降低。,12,中間綜合征,是,OPS,（有機(jī)磷農(nóng)藥）中毒的一種神經(jīng)毒性表現(xiàn)。,于,1987,年由斯里蘭卡學(xué)者,Senayake,和,Karaliedde,首次報(bào)道。因其出現(xiàn)在急性,Ops,中毒后,2-7,天，急性膽堿能危象消失和遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病之前。故命名為,IMS,。,13,IMS,的突出臨床表現(xiàn),IMS,的突出臨床表現(xiàn)為肌無(wú)為，且以顱神經(jīng)支配的肌肉、頸部肌肉和呼吸肌麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。發(fā)病早期，患者神志清楚。在急性膽堿能危象（,ACC),消失后，患者出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力，表現(xiàn)為聲音嘶啞，吞咽困難或復(fù)視，眼球活動(dòng)受限、抬頭力弱，

6、肩外展或屈髖困難，甚至胸悶憋氣、呼吸困難等癥狀時(shí)，即可診斷為,IMS,。,14,IMS,發(fā)生機(jī)制,一般認(rèn)為是,CHE,（膽堿酯酶）活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量,ACH,持續(xù)作用于突觸后膜上的,N,受體、使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。突觸后膜主要的電生理改變?yōu)槌掷m(xù)性去極化和最終極電位消失。,15,遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病,發(fā)生于中毒后,2-3,周，主要累及肢體遠(yuǎn)端肌肉，不累及顱神經(jīng)和呼吸肌。初為感覺(jué)神經(jīng)受累，漸及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，病人可有肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。肌電圖檢查為失神經(jīng)電位。其病理特征是中樞,周?chē)赃h(yuǎn)軸索病變。,16,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷,1,、認(rèn)真仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史；,2,、

7、詳細(xì)全面地體格檢查；,3,、不擇時(shí)機(jī)、不擇地點(diǎn)、不擇手段地酶學(xué)檢測(cè)。,具體的講是根據(jù)患者服入或接觸毒物史及氣味，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（,M,、,N,樣癥狀及,CNS,表現(xiàn)）；嘔吐物、洗胃液或殘余毒物原液及剩飯菜等毒物鑒定和血膽堿酯酶活力低下即可明確診斷。對(duì)病史不清，體征又非典型，而臨床又高度懷疑有機(jī)磷中毒時(shí)，可試用阿托品,1-2mg,作診斷性治療。,17,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷分度,輕度：輕度毒蕈堿樣癥狀，膽堿酯酶活力,50-70%,中度：煙堿樣癥狀，或者只有大汗淋漓、有肺部啰音，膽堿酯酶活力,30-50%,重度：意識(shí)障礙，腦水腫、呼吸衰竭，膽堿酯酶活力,30%,以下,18,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治原則,救治

8、原則,:,清、解、排、維“四大”原則,清除毒物：如口服中毒常規(guī)采用,0.9-1%25-38,溫鹽水洗胃，約,10000-20000ml/,次。胃注,20-30g,活性炭，保留胃管,24,小時(shí)，以便重復(fù)洗胃。,解毒藥物：長(zhǎng)托寧、碘解磷定等。,促使毒物排泄：血液凈化（透析、灌流、血漿置換）,維護(hù)重要臟器功能：呼吸循環(huán)等臟器支持,心理疏導(dǎo)：避免再次接觸毒物,19,解毒藥物及其應(yīng)用原則,抗膽堿能藥物,膽堿酯酶復(fù)能劑,鎮(zhèn)靜催眠藥,20,（一）抗膽堿能藥物,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后,ChE,活力下降，導(dǎo)致過(guò)多的,Ach,作用于,AChR,而出現(xiàn),M,、,N,樣及,CNS,癥狀?？鼓憠A能藥能和,Ach,爭(zhēng)奪,ACh

9、R,，阻滯,Ach,的作用，故能對(duì)抗上述三類(lèi)中毒癥狀。,21,1.,周?chē)饔玫目鼓憠A能藥,最早應(yīng)用：阿托品，用量大，治療效應(yīng)與中毒癥狀接近。,阿托品主要是阻斷節(jié)后神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的,M-ChR,，對(duì)抗,Ach,引起的毒蕈癥狀。表現(xiàn)為松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌、加速心率和擴(kuò)大瞳孔等。較大劑量時(shí)引起中樞作用。但由于阿托品對(duì)中樞的,N-ChR,無(wú)明顯作用，故對(duì)驚厥、躁動(dòng)不安等癥狀對(duì)抗作用差。并且不能對(duì)抗肌顫和肌肉麻痹,等煙堿樣癥狀。,22,2.,中樞和外周作用抗膽堿能藥,近十年以來(lái)應(yīng)用長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚）,1mg/,支,優(yōu)點(diǎn)：,a,、對(duì),M,受體有明顯選擇性，作用于,M1,、,M3,受體，

10、對(duì)心臟,M2,受體無(wú)明顯作用，對(duì)心率無(wú)明顯影響；,b,、具有較強(qiáng)、全面的中樞和外周抗膽堿作用,對(duì)驚厥、躁動(dòng)不安等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀對(duì)抗作用，同時(shí)對(duì),N1,、,N2,受體也有一定作用。,C,、中毒后期或者膽堿酯酶老化后可用長(zhǎng)托寧維持阿托品化,1,次,/8-12h,。,d,、消除半衰期長(zhǎng)，用量小，維持時(shí)間長(zhǎng),。,23,3.,其它中樞抗膽堿藥,東莨菪堿和苯那辛。,這類(lèi)藥物與阿托品等不同之處是對(duì)中樞神經(jīng),M-ChR,和,N-ChR,均有明顯作用。故有較強(qiáng)的中樞作用。因此，它既能較好地對(duì)抗,M,樣癥狀，又能較好地減輕或消除,CNS,癥狀，目前我們常用有氫溴酸東莨菪堿,0.3mg/,支。,90,年代軍事科學(xué)

11、院研制解磷注射液（含苯那辛）。,24,抗膽堿能用藥現(xiàn)狀及利弊,早期足量,應(yīng)用抗膽堿能藥物，迅速達(dá)到,阿托品化,是搶 救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵。,阿托品化觀察指征,：心率、瞳孔、面色、皮膚、肺部啰音,。（體溫、神志）,抗膽堿藥物濫用常見(jiàn)的原因?yàn)椋?（,1,）對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度判斷不準(zhǔn)；,（,2,）對(duì)中毒藥物類(lèi)別認(rèn)識(shí)不清；,（,3,）對(duì)阿托品化指征的掌握過(guò)于死板；,（,4,）對(duì)于抗膽堿藥物毒理知識(shí)了解不多。,25,抗膽堿能用藥現(xiàn)狀及利弊,阿托品,M-,膽堿能受體阻滯藥：,M-ChR,從藥理學(xué)上分為,M1,、,M2,、,M3,亞型，其中神經(jīng)元突觸前膜的,M2,通過(guò)負(fù)反饋調(diào)控神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放。當(dāng)阿

12、托品劑量過(guò)大時(shí)便可阻滯,M2,受體通過(guò)負(fù)反饋調(diào)控,Ach,釋放，導(dǎo)致,Ach,釋放過(guò)增多，產(chǎn)生一系列類(lèi)似嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的癥狀，常被誤認(rèn)為是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒加重或反跳。而進(jìn)一步加大阿托品用量，會(huì)引起危及生命的惡性循環(huán)。,26,抗膽堿能用藥現(xiàn)狀及利弊,抗膽堿藥物反復(fù)大劑量應(yīng)用后可引起的不良后果：,（,1,）中毒死亡；,（,2,）毒蕈堿樣癥狀加重，反抑制現(xiàn)象；,（,3,）外周呼吸機(jī)麻痹，尤其是膈肌麻痹。,27,4.,抗膽堿能藥物使用原則,（,1,）要與復(fù)能劑伍用；,（,2,）盡早足量使用，盡快達(dá)到阿托品化，此后視病情酌情應(yīng)用，維持輕度阿托品化；,（,3,）在觀察中使用，在使用中觀察，切忌定時(shí)定量。

13、,總之，抗膽堿藥物的使用可概括為“虎頭蛇尾，見(jiàn)好就收，密切觀察，酌情增減”。只有這樣，方可達(dá)到“三少一高”的效果。即住院時(shí)間少、花錢(qián)少、反抑制少、治愈率高。,28,（二）膽堿酯酶復(fù)活劑,有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)和,ChE,結(jié)合形成磷?；?ChE,失去水解,Ach,的活力，導(dǎo)致體內(nèi)的,Ach,蓄積而產(chǎn)生一系列中毒癥狀或體征。中毒酶在“老化”前,ChE,重活化劑能使中毒酶重活化，恢復(fù)水解,Ach,的活力，故這類(lèi)藥物也稱(chēng)為,ChE,復(fù)活劑或復(fù)能劑，是治本的藥物。,29,常用的重活化劑為兩類(lèi)，即單肟類(lèi)和雙肟類(lèi)。,我們?cè)糜校航饬鬃⑸湟?2ml/,支，復(fù)方制劑（含阿托品,3mg,、本那辛,3mg,、氯磷定,

14、0.4,）。碘解磷定,0.5/,支、氯解磷定,0.5/,支。,由于有機(jī)磷農(nóng)藥中酶大多在,48,小時(shí)以后發(fā)生老化。因此肟類(lèi)藥物使用的時(shí)間普遍是,1-2,天。但是，服毒劑量大，,48,小時(shí)后仍有繼續(xù)吸收中毒，酌情延長(zhǎng)。,30,復(fù)能劑的使用原則是盡早、足量、重復(fù)。根據(jù)病情輕重，決定給藥劑量的多少。,若有嚴(yán)重外周呼吸肌麻痹型呼吸衰竭發(fā)生，在氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣的前提下,(,劑量過(guò)大或者注射速度過(guò)快可發(fā)生中毒反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)引起反抑制，抑制膽堿酯酶活力，抑制呼吸,),我們主張用氯解磷定或者碘解磷治療，其用藥方案為：氯解磷定,1.0+NS50ml ivgtt,1,次,/1h3,次,1,次,/2h3,次，后

15、改為,1,次,/3-4h,或者,4-6h,。直至脫離呼吸機(jī)前、,ChE,活力恢復(fù)約,60,左右時(shí)停用。,31,（三）鎮(zhèn)定靜催眠藥,安定作用機(jī)制與復(fù)能劑、抗膽堿藥不同，對(duì)于嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)的心臟損害，肌緊張與肌顫、抽搐有緩解作用，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。,1,、能減少中樞神經(jīng)細(xì)胞,Ach,釋放；,2,、對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的作用；,3,、對(duì)心臟并發(fā)癥的治療作用；,4,、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀作用。,32,總結(jié)解毒藥物的應(yīng)用原則,1,、確診后盡早用藥；,2,、多種解毒劑伍用；,3,、首次足量給藥；,4,、給藥途徑合理；,5,、酌情重復(fù)用藥；,6,、根據(jù)酶活力停藥。,33,注意事項(xiàng),早期禁止輸入用大量葡萄糖、,COA,、,ATP,，因?yàn)樗苁挂阴Ｄ憠A合成增加，維生素,c,不利于毒物分解；,口服中毒避免過(guò)早進(jìn)食，特別是高脂肪類(lèi)；避免應(yīng)用利膽、胃動(dòng)力藥物；,應(yīng)用大劑量維生素,B6,可以增加酶代謝。,34,思考題,1,.,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療原則？,2.,根據(jù)中毒程度長(zhǎng)托寧的首選用量？,3.,解毒藥物應(yīng)用原則？,4.,阿托品化指征？,35,結(jié)束,謝謝聆聽(tīng),!,36,