抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則

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1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、2012 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院用藥目錄和用藥實(shí)際情況，制定本實(shí)施細(xì)則。第一條 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成

2、，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。組 長：副組長：組 員：抗菌藥物管理工作組主要職責(zé)是：1.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施；2.審議本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；3.對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。第二條 各部門職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科：組織對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核；組織相關(guān)專家對(duì)抗菌藥物的會(huì)診指

3、導(dǎo)與監(jiān)督管理工作；組織檢查和評(píng)價(jià)臨床抗菌藥物的使用情況。（二）藥學(xué)部：積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作；提供醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄，公示單品種用藥總量監(jiān)控情況，協(xié)助信息中心對(duì)分級(jí)管理、圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理系統(tǒng)系統(tǒng)維護(hù)；對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)、門診抗菌藥物處方、住院抗菌藥物尤其是圍手術(shù)期預(yù)防用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及分析；組織臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物培訓(xùn)考核等相關(guān)工作。（三）檢驗(yàn)科微生物室：開展微生物學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原菌的耐藥性監(jiān)測，每月向醫(yī)務(wù)科、院感控制科、藥學(xué)部發(fā)送各臨床科室標(biāo)本送檢率、病原菌分布及抗菌藥物敏感性報(bào)告，每季度發(fā)送細(xì)菌耐藥情況分析與

4、對(duì)策建議；對(duì)多重耐藥菌隨時(shí)通報(bào)感染管理科。（四）院感控制科：定期了解細(xì)菌培養(yǎng)情況及醫(yī)院感染動(dòng)向，并將耐藥菌情況及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋，現(xiàn)場指導(dǎo)多重耐藥菌防控；每季度將醫(yī)院病原學(xué)監(jiān)測和耐藥情況進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、分析，聯(lián)合發(fā)布細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，提出對(duì)抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)措施；（五）臨床科室應(yīng)建立健全藥物合理應(yīng)用管理小組，定期檢查本科使用抗菌藥物的醫(yī)囑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理之處，給予指導(dǎo)和組織整改。協(xié)助管理工作組進(jìn)行臨床抗菌藥物使用情況調(diào)查、藥敏調(diào)查、藥效調(diào)查、感染現(xiàn)狀調(diào)查等信息的收集、匯總。第三條 加強(qiáng)抗菌藥物遴選、購用管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床

5、應(yīng)用指導(dǎo)原則、中國國家處方集臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件與技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購的管理。（二）抗菌藥物由藥學(xué)部統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部采購供應(yīng)的抗菌藥物。（三）按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。優(yōu)先選用國家處方集、國家基本藥物目錄 和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。（四）醫(yī)院定期對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種不超過 35 種，同一通用名稱注射劑

6、型和口服劑型各不超過 2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑 1-2 種；三代及四代頭孢菌素類（含復(fù)方制劑）抗菌藥物口服劑型不超過 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過 8 個(gè)品規(guī)，頭霉素類不得超過 2 個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5 個(gè)品種。（五）建立抗菌藥物遴選制度1.根據(jù)臨床需要，需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內(nèi)抗菌藥物品種、品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者，由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告或藥學(xué)部收集相關(guān)資料信息后，報(bào)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組，審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不超過 3

7、5 種。2.因臨床特殊需要，需長期應(yīng)用的抗菌藥物品種、規(guī)格超出醫(yī)院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄者，由抗菌藥物管理工作組進(jìn)行論證、報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核同意，并向重慶市衛(wèi)生局提出申請(qǐng)，經(jīng)重慶市衛(wèi)生局核準(zhǔn)同意后，按遴選程序引進(jìn)。3.因特殊感染患者治療需要而臨時(shí)使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥物的，啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)主管院長同意后，由藥學(xué)部臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序次數(shù)不超過 5 次。如果超過 5 次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不變。第

8、四條 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的規(guī)定，制定我院的抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定使用抗菌藥物和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。全院臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理，抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予

9、特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；但特殊使用級(jí)藥物須經(jīng)會(huì)診授權(quán)流程后方能使用。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師在值班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，或門診遇到患者復(fù)診需要繼用上級(jí)醫(yī)師所開處方，可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但必須報(bào)科主任同意，且僅限于 1 天用量并做好相關(guān)病歷記錄。第五條 加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師的規(guī)范化管理和抗菌藥物使用知識(shí)的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物調(diào)劑資格?？咕幬锸褂弥R(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)包括：（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)

10、范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第六條 嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度醫(yī)院總體控制目標(biāo)是：住院患者的抗菌藥物使用率不超過 60%，嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門診患者的抗菌藥物處方比例不超過 20%，急診抗菌藥物處方比例不得超過 40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 40DDD（限定日劑量）以下；I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)，I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超

11、過 24 小時(shí)。第七條 定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估工作根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，每月進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。分析我院各臨床科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對(duì)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，醫(yī)院采取通報(bào)、停用、清理等措施進(jìn)行干預(yù)。第八條 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作采取有效措施，提高病原微生物監(jiān)測和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的水平，確保準(zhǔn)確、快捷出具藥敏試驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)師要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣

12、本送檢率不低于 50%，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%。積極開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每月發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥分析及對(duì)策報(bào)告，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對(duì)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)科室醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，醫(yī)院暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再

13、決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第九條 落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì) 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染性疾病科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入診療病例。每月對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)為藥物選擇、用法用量、用藥時(shí)間。醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核、職

14、稱晉升及評(píng)優(yōu)重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在 6 個(gè)月內(nèi)不予恢復(fù)。第十條 加強(qiáng)臨床藥師制試點(diǎn)工作臨床藥師根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件要求參加臨床科室日常性醫(yī)療查房和會(huì)診工作，參與臨床藥物治療和圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)，審核用藥醫(yī)囑或處方，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作。第十

15、一條 利用醫(yī)院信息化建設(shè)平臺(tái)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用信息化管理，積極利用我院電子病歷和 HIS 系統(tǒng)電子醫(yī)囑，促進(jìn)我院抗菌藥物合理使用的信息化管理。實(shí)施處方或醫(yī)囑在線審核監(jiān)測、抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)時(shí)控制、特殊使用級(jí)抗菌藥物在線申請(qǐng)審批、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物實(shí)時(shí)控制等手段，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)管。第十二條 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件要求，對(duì)臨床科室抗菌藥物的使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。第十三條 嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，查處抗菌藥物不合理使用情況將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對(duì)于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為。