廣東省醫(yī)療質(zhì)量評估標準

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1、深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院廣廣東東省省醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理評評估估標標準準檢查級別判定說明：要達到“”檔者，必須先符合“”檔的要求，要到“”，必須先符合“”檔的要求。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門1.1.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織架架構構和和職職責責1.11.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理實實行行院院、科科兩兩級級責責任任制制1.1.11.1.1院院級級醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織和和職職責責C二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。（其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小

2、組或者指定專（兼）職人員）。1.查看各委員會成立的相關文件、人員名單和工作記錄等2.定期針對存在問題提出持續(xù)改進措施，查看相關工作記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進。3.查看設置醫(yī)療質(zhì)量總監(jiān)的文件。質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由醫(yī)療機構主要負責人擔任主任。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成。二級以上醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)療倫理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療技術管理委員會等專業(yè)委員會。各委員會制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度、目標、持續(xù)改進計劃、實施

3、方案并組織實施。建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施。B組織開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息。A持續(xù)改進并有成效。設置“醫(yī)療質(zhì)量總監(jiān)”。1.1.21.1.2科科室室醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織和和職職責責C各業(yè)務科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。1.抽查2個臨床科室、1個醫(yī)技科室，查看科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組文件、工作方案。2.查看工作記錄，體現(xiàn)工作落實、持續(xù)改進。質(zhì)控科（各臨床科室）組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案、持續(xù)改進計劃和具體落實

4、措施，并組織實施?？剖矣忻鞔_的質(zhì)量安全指標。對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。B定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。醫(yī)院對科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織工作落實情況有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。2.2.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量保保障障2.12.1醫(yī)醫(yī)務務人人員員職職業(yè)業(yè)道道德德2.1.12.1.1醫(yī)醫(yī)務務人人員員職職業(yè)業(yè)道道德德和和行行風風建建設設C有醫(yī)德醫(yī)風、行風建設的管理組織體系、要求和規(guī)定，有專（兼）職人員負責管理與考評。1.查看醫(yī)德醫(yī)風、行風建設的管理制度文件、工作記錄。2.定期針對存在

5、問題制定改進措施，制度修訂和更新及時。3.近三年無因違反醫(yī)德醫(yī)風和行風被通報、處罰記錄。院辦有考評方案和標準，并落實獎懲和公示等。定期開展“以患者為中心”的職業(yè)道德教育并有記錄?？剖矣嗅t(yī)德醫(yī)風自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。B主管部門有檢查和反饋。A持續(xù)改進并有成效。2.22.2人人力力資資源源配配置置2.2.12.2.1人人力力資資源源滿滿足足臨臨床床工工作作需需要要C設置專職人力資源管理部門。1.查看各科室人員配置清單、人員替代機制相關規(guī)定。2.查看院科兩級針對人員配置改進的工作記錄。3.重癥醫(yī)學科、急診科、新生兒科人員配置分別滿足重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）、急診科建設與管理指南（試行）和新

6、生兒病室建設與管理指南(試行)基本要求。4.護士人力配置滿足優(yōu)質(zhì)護理服務、省和國家護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）的相關要求。人事科有針對各科室的人力資源配置方案，并符合醫(yī)院功能任務和整體發(fā)展規(guī)劃要求。院、科兩級有人員緊急替代機制，以保證診療活動的連貫性。按照國家現(xiàn)有要求配備護士人力，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%，全院病區(qū)護士與實際開放床位比三級綜合醫(yī)院（含部分三級?？漆t(yī)院）不低于0.6:1，二級綜合醫(yī)院（含二級?？漆t(yī)院）不低于0.4:1。重癥醫(yī)學科、急診科、兒科（含NICU)、手術室等重點科室醫(yī)護人員配置符合相關要求。B科室、醫(yī)院有監(jiān)管和反饋。A持續(xù)改進并有成效。2.3

7、2.3依依法法執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)2.3.12.3.1醫(yī)醫(yī)療療機機構構依依法法執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)C依法登記取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗。開展母嬰保健技術服務的，依法取得母嬰保健技術執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗。1.查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本校驗情況，核對診療科目。開展母嬰保健技術服務的，查看母嬰保健技術執(zhí)業(yè)許可證正、副本是否在有效期內(nèi)。2.查看相關工作記錄或報告，追蹤整改效果，體現(xiàn)持續(xù)改進。院辦實際開展診療科目與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準的診療科目相符。實際開展的母嬰保健技術服務項目，與母嬰保健技術執(zhí)業(yè)許可證核準的項目相符。B科室對診療范圍有自查、醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A對醫(yī)療機構校驗中存在的問題有整改措施，改進有效果。檢檢查

8、查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門2.3.22.3.2衛(wèi)衛(wèi)生生技技術術人人員員依依法法執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)C各級各類衛(wèi)生技術人員取得執(zhí)業(yè)資格，按要求進行注冊，并按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。1.查看人員資質(zhì)檔案，抽查5名醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)和范圍，與國家衛(wèi)生計生委醫(yī)師數(shù)據(jù)系統(tǒng)核對；查看在本院多點執(zhí)業(yè)人員名單，與廣東省醫(yī)政綜合管理信息系統(tǒng)核對備案情況。2.查看科室值班排班表和2份病歷，抽查醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進。4.查看信息化軟件系統(tǒng)。醫(yī)務科多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師按規(guī)定進行備案管理。B對人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)狀態(tài)動態(tài)管理，資料齊全。科室對人員資質(zhì)有自查

9、，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管A持續(xù)改進并有成效。應用信息化手段管理。2.3.32.3.3使使用用經(jīng)經(jīng)批批準準的的藥藥品品、醫(yī)醫(yī)療療器器械械、耗耗材材開開展展診診療療活活動動。C藥品、耗材、醫(yī)療器械有專職部門統(tǒng)一采購，有相關工作制度。1.查看藥品、器械和耗材統(tǒng)一采購的相關制度、流程文件資料。2.檢查采購、驗收、儲存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的記錄信息，隨機抽查藥品、器械和耗材各1種，查看供應商資質(zhì)文件、產(chǎn)品合格證、檢驗報告等證明資料。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進。4.查看信息化軟件系統(tǒng)。設備科、藥劑科藥品、耗材、醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、出庫等環(huán)節(jié)的記錄信息記錄完整。供應商資質(zhì)文件、產(chǎn)品合格證、檢驗報告等證

10、明資料齊備可查，可追溯每批產(chǎn)品的進貨來源。B科室、職能部門有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。應用信息化手段管理。2.42.4醫(yī)醫(yī)療療技技術術臨臨床床應應用用管管理理2.4.12.4.1醫(yī)醫(yī)療療技技術術臨臨床床應應用用管管理理C建立醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度和醫(yī)療技術管理檔案、目錄。1.查看醫(yī)院醫(yī)療技術管理規(guī)定文件；醫(yī)療臨床應用管理目錄、檔案文件；與廣東省醫(yī)政綜合管理信息系統(tǒng)核對限制類醫(yī)療技術備案情況。2.查看相關工作記錄或報告，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進。3.醫(yī)療技術臨床應用能做到分類、準入、中止有動態(tài)管理。醫(yī)務科對限制臨床應用的醫(yī)療技術進行備案。無開展禁止臨床應用、未經(jīng)批準或已經(jīng)廢

11、止和淘汰的醫(yī)療技術。對醫(yī)療技術目錄檔案進行分類管理。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。2.52.5醫(yī)醫(yī)院院藥藥事事質(zhì)質(zhì)量量管管理理2.5.12.5.1建建立立與與完完善善醫(yī)醫(yī)院院藥藥事事管管理理組組織織C設立藥事管理與藥物治療學相關組織，職責明確，有相應的工作制度。1.查看藥事管理與藥物治療學委員會文件和人員名單；查看會議記錄。2.查看相關工作記錄或分析報告，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進。藥劑科醫(yī)院負責人任藥事管理與藥物治療學委員會（組）主任委員，藥學和醫(yī)務部門負責人任藥事管理與藥物治療學委員會（組）副主任委員。藥學部門負責藥學專業(yè)技術服務與相關藥事管理工作。藥事管理工作有年度計劃和總

12、結。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門B科室對藥事管理工作制度、年度計劃有自查，問題有分析和整改措施，并落實。每年應至少召開會議4次以上并有記錄。醫(yī)院藥事管理有數(shù)據(jù)及結果分析，有整改建議并落實。A持續(xù)改進并有成效。2.5.22.5.2推推行行臨臨床床藥藥師師制制度度C建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量符合國家相關規(guī)定1.查看實行臨床藥師制度相關規(guī)定，至少有5名全職臨床藥師。2.查看呼吸科、重癥醫(yī)學科能夠體現(xiàn)臨床藥師提供專業(yè)服務歸檔病歷。3.查看工作記錄或分析，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進。4.臨床藥師參與臨床治療的參與度呈正向趨勢。3臨床藥師組臨床藥師參與

13、臨床治療，供藥學監(jiān)護、用藥咨詢、病例討論、用藥培訓等藥學專業(yè)技術服務。非這兩科室的會診、病歷討論B職能部門對臨床藥師工作模式及成效有檢查與監(jiān)管。藥歷，查房記錄A持續(xù)改進并有成效。2.5.32.5.3實實行行處處方方審審核核、處處方方點點評評制制度度，合合理理用用藥藥C制定處方管理制度。1.查看體現(xiàn)落實處方管理辦法的管理規(guī)定和處方審核、處方點評管理細則。2.查看相關工作記錄，體現(xiàn)對門急診和住院處方落實處方審核和處方點評制度。3.查看相關工作記錄和分析報告，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進。4.合理用藥相關指標呈正向趨勢。有有處方審核、處方點評實施細則。有有注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方規(guī)定。有

14、醫(yī)師開具處方應按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。有藥師按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、干預和反饋。有B藥學部門每月定期對門、急診處方和出院病歷進行點評、反饋。有職能部門對處方點評分析評價、定期通報。點評結果納入醫(yī)院質(zhì)量考核評價。有A運用信息化手段進行處方點評和數(shù)據(jù)分析，臨床用藥規(guī)范合理,持續(xù)改進并有成效。無2.5.42.5.4特特殊殊藥藥品品、化化學學品品管管理理C建立麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品及藥品類易制毒化學品的使用管理制度。1.查看特殊藥品、化學品管理規(guī)定、應急預案。2.抽查三個臨床科室，現(xiàn)場查看特殊藥品、化學品管理情況；現(xiàn)場訪談2-3名醫(yī)護人員對相關規(guī)

15、定的知曉情況。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)自查和監(jiān)管。4.查看相關報告，體現(xiàn)管理效果逐步改進。藥劑科特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品管理應急預案。醫(yī)護人員對特殊藥品、化學品管理制度知曉。存放區(qū)域、標識和貯存方法符合規(guī)定。對“麻醉藥品、第一類精神藥品”等特殊管理藥品實施全程管理。B科室有自查，醫(yī)院有檢查、分析和反饋。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門A持續(xù)改進并有成效。2.62.6醫(yī)醫(yī)療療文文書書質(zhì)質(zhì)量量管管理理2.6.12.6.1病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量管管理理C設置病案科，病案管理人員配置符合要求，有保護病案和信息安全的制度和應急預案。有病案工作制

16、度、工作流程和人員崗位職責。1.查看病案科管理制度、應急預案等相關材料。2.抽查手術科室病歷5份、非手術科室病歷5份，門診、急診病歷各2份，依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范進行評價。3.抽查門診、急診、留觀患者各2名，查看病歷書寫情況。4.查看工作記錄，體現(xiàn)病歷書寫培訓和考核。5.查看相關工作記錄和分析報告，體現(xiàn)院、科兩級檢查和監(jiān)管。6.查看分析報告，甲級病歷率呈正向趨勢。質(zhì)控科有唯一識別病案資料的病案號，保證病案的可獲得性，能為患者、醫(yī)務人員、管理人員等提供病案服務。有病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控評價標準、評價組織和評價人員，臨床科室和主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查。病歷書寫作為新員工崗前培訓和臨床醫(yī)師“三基

17、”考核主要內(nèi)容之一。門診、急診、留觀、搶救患者均有完整、規(guī)范的病歷。住院病歷記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規(guī)范，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實?；颊叱鲈汉?個工作日內(nèi)，病案歸檔率90%。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病和手術操作分類對出院病案進行編碼和疾病分類，編碼人員符合資質(zhì)和技能要求，病案首頁內(nèi)容完整、準確，能提供信息查詢。病案首頁填寫符合相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，主要診斷正確率100%。B病案的建立和保存，能保證病案的完整性、連續(xù)性、安全性。醫(yī)院有病歷書寫培訓、考核的完整資料，每一位醫(yī)師知曉病歷書寫相關要求。主管部門對病歷書寫質(zhì)量，尤其是患者評估記錄、重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析

18、評價記錄、住院時間超過30天重點查房記錄、術前討論、手術記錄、術后記錄等落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改記錄。病案首頁主要診斷和主要手術操作選擇符合相關規(guī)定要求，疾病診斷名稱和順序準確，手術操作、并發(fā)癥、不良反應等無遺漏。A主管部門對病歷質(zhì)量監(jiān)管、評價與持續(xù)改進并有成效。甲級病歷率90%，無丙級病歷。2.6.22.6.2死死亡亡醫(yī)醫(yī)學學證證明明書書和和出出生生醫(yī)醫(yī)學學證證明明管管理理C制定死亡醫(yī)學證明書管理制度。1.查看死亡醫(yī)學證明書和出生醫(yī)學證明管理規(guī)定2.現(xiàn)場查看死亡醫(yī)學證明書和出生醫(yī)學證明存儲情況和相關記錄；抽查各5份，對書寫情況進行評價。3.查看相關記錄和分析報告，體現(xiàn)監(jiān)管。4.

19、查看分析報告，體現(xiàn)書寫合格率、管理規(guī)范情況呈正向趨勢。醫(yī)務科、防保科制定出生醫(yī)學證明管理制度和簽發(fā)流程。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門B死亡醫(yī)學證明書有專人負責；檔案歸納清晰；儲存安全，領取、使用、報廢記錄完整。死亡醫(yī)學證明書網(wǎng)絡直報及時，內(nèi)容填寫完整、準確。出生醫(yī)學證明有專人負責；檔案歸納清晰；儲存安全，領取、使用、報廢記錄完整。出生醫(yī)學證明網(wǎng)絡直報及時，內(nèi)容填寫完整、準確。出生醫(yī)學證明空白證管理規(guī)范。職能部門對死亡醫(yī)學證明書和出生醫(yī)學證明管理有監(jiān)管、反饋。A持續(xù)改進并有成效。2.72.7醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理2.7.12.7.1醫(yī)

20、醫(yī)院院感感染染管管理理組組織織與與制制度度C有醫(yī)院感染管理部門，按規(guī)定配備專/兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作；人員配置滿足臨床需求。1.查看醫(yī)院感染管理部門工作制度，人員清單；訪談工作人員對工作職責、流程等的知曉情況。2.抽查2個臨床科室，查看工作記錄，了解科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員工作情況。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室院感自查、醫(yī)院監(jiān)管和檢查。院感科有醫(yī)院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報?？剖矣屑媛毜尼t(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員，有上述組織的工作制度與職責。有根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。醫(yī)院

21、感染管理相關人員熟悉、崗位職責、相關制度、工作流程及所轄部門院感特點。B科室對院感制度落實有自查，醫(yī)院有監(jiān)督和檢查。A持續(xù)改進并有成效，無重大醫(yī)院感染責任事件，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。2.7.22.7.2開開展展醫(yī)醫(yī)院院感感染染防防控控、職職業(yè)業(yè)安安全全防防護護知知識識的的培培訓訓和和教教育育C有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓內(nèi)容。1.查看培訓相關記錄、應急預案。2.抽查2個臨床科室個2名醫(yī)護人員對院感防控、職業(yè)防護知識的掌握情況。有職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度。按計劃開展醫(yī)院感染防控、職業(yè)安全防護培訓并有考核，相關資料完整。相關人員掌

22、握相關知識與技能。B院、科兩級對培訓效果進行追蹤與成效評價，提出改進措施。A持續(xù)改進并有成效。2.6.22.6.2死死亡亡醫(yī)醫(yī)學學證證明明書書和和出出生生醫(yī)醫(yī)學學證證明明管管理理1.查看死亡醫(yī)學證明書和出生醫(yī)學證明管理規(guī)定2.現(xiàn)場查看死亡醫(yī)學證明書和出生醫(yī)學證明存儲情況和相關記錄；抽查各5份，對書寫情況進行評價。3.查看相關記錄和分析報告，體現(xiàn)監(jiān)管。4.查看分析報告，體現(xiàn)書寫合格率、管理規(guī)范情況呈正向趨勢。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門2.7.32.7.3重重點點環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)、重重點點人人群群與與高高危危因因素素監(jiān)監(jiān)測測C有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有

23、目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。1.查看重癥醫(yī)學科、呼吸科、血透室等部門院感監(jiān)測計劃、方案和針對性控制措施。2.查看院、科兩級對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素監(jiān)測情況分析報告。3.主要院感監(jiān)測指標呈正向趨勢。有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。導管相關性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。有對感染較高風險的科室

24、與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。B有院、科兩級醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)督，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。A對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.7.42.7.4醫(yī)醫(yī)院院感感染染暴暴發(fā)發(fā)報報告告流流程程與與處處置置預預案案。C有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。1.查看院感爆發(fā)處置應急預案。2.抽查2個臨床科室醫(yī)護人員對預案和流程的知曉情況。3.查看培訓和演練相關記錄。4.流程和預案動態(tài)更新。有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院

25、感染的信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達100%B根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。A有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資料可查詢。2.7.52.7.5執(zhí)執(zhí)行行手手衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)范范C根據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。1.查看手衛(wèi)生管理規(guī)范。2.現(xiàn)場查看手術室、新生兒室手衛(wèi)生設施、用品情況；各抽查2名醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3.查看相關工作記錄和分析報告，體現(xiàn)院、科兩級

26、檢查和監(jiān)管。4.查看檢查分析報告，手衛(wèi)生依從性達到70%并逐年提高。院感科手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。手術室、新生兒等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達到100%。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率符合規(guī)范要求。有全院手衛(wèi)生依從性調(diào)查，手衛(wèi)生依從性逐年提高。B科室有對手衛(wèi)生落實情況的自查和改進措施。職能部門對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A全院全員手衛(wèi)生依從性達到70%并逐年提高，符合規(guī)范要求。2.7.62.7.6多多重重耐耐藥藥菌菌管管理

27、理C針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制定并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。1.查看多重耐藥菌管理相關制度和規(guī)范。2.查看相關工作記錄和分析報告，體現(xiàn)院科兩級對多重耐藥菌控制措施落實情況的檢查和監(jiān)管。3.抗菌藥物合理使用監(jiān)測指標呈正向趨勢。有臨床各科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門、藥劑科等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。有對多重耐藥菌控制落實的有效措施（特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA及耐萬古霉素腸球菌VRE），包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。有細菌耐藥監(jiān)測、耐藥趨勢及預警機制，

28、并定期（至少每季度）進行反饋。根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。B有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警，有干預措施。院科兩級對抗菌藥物多學科協(xié)助有聯(lián)席會議，有監(jiān)督。有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。A有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，有持續(xù)改進，并有成效。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的要求。2.7.72.7.

29、7應應用用感感染染管管理理信信息息與與指指標標，指指導導臨臨床床合合理理使使用用抗抗菌菌藥藥物物。C有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。有主管部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。1.查看抗菌藥物合理使用管理制度。2.抽查歸檔病歷5份，對抗菌藥物使用合理性進行評價。3.查看相關工作記錄和分析報告，體現(xiàn)院科兩級管理檢查和監(jiān)管。4.抗菌藥物合理使用監(jiān)測指標呈正向趨勢。有臨床藥師組有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。有1.查看手衛(wèi)生管理規(guī)范。2.現(xiàn)場查看手術室、新生兒室手衛(wèi)生設施、用品情況；各抽查2名醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3.查看相關工作記錄和分

30、析報告，體現(xiàn)院、科兩級檢查和監(jiān)管。4.查看檢查分析報告，手衛(wèi)生依從性達到70%并逐年提高。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。有類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。相關人員知曉并執(zhí)行。有開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。有B有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。有手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。有主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。有A有信息化管理措施，提高管理效率和成

31、效。有抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。2.7.82.7.8消消毒毒隔隔離離工工作作符符合合規(guī)規(guī)范范要要求求C有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。1.查看消毒與隔離工作制度文件。2.抽查兩個重點部門消毒隔離制度落實情況；各抽查醫(yī)護人員2名，了解對相關制度的知曉情況。3.查看相關工作記錄和和分析報告，體現(xiàn)院科兩級檢查和監(jiān)管。院感科有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓與考核記錄。有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、新生兒科、產(chǎn)房、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施并執(zhí)行。為醫(yī)務人

32、員提供合格的防護產(chǎn)品。相關人員知曉上述內(nèi)容并落實。B有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結，提出改進措施。主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。A醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務人員防護用品符合國家規(guī)定。2.7.92.7.9有有滿滿足足消消毒毒要要求求的的合合格格的的設設備備、設設施施與與消消毒毒劑劑。C有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。1.現(xiàn)場查看消毒供應中心設備、設施和耗材等情況。2.查看相關工作記錄，體現(xiàn)定期監(jiān)管。醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有關要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。定期對有關設備設施進行檢測。定期對消毒

33、劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。2.7.72.7.7應應用用感感染染管管理理信信息息與與指指標標，指指導導臨臨床床合合理理使使用用抗抗菌菌藥藥物物。1.查看抗菌藥物合理使用管理制度。2.抽查歸檔病歷5份，對抗菌藥物使用合理性進行評價。3.查看相關工作記錄和分析報告，體現(xiàn)院科兩級管理檢查和監(jiān)管。4.抗菌藥物合理使用監(jiān)測指標呈正向趨勢。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門B主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。A主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄

34、。2.7.102.7.10醫(yī)醫(yī)院院消消毒毒供供應應中中心心清清洗洗消消毒毒及及滅滅菌菌符符合合規(guī)規(guī)范范與與標標準準的的要要求求，有有清清洗洗消消毒毒及及滅滅菌菌效效果果監(jiān)監(jiān)測測的的原原始始記記錄錄與與報報告告。C有醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范。1.現(xiàn)場查看消毒供應中心設備、設施和耗材等情況。2.查看相關工作記錄和檢查報告。院感科有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行B消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，開展自查并有原始記錄與檢查報告。主管部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施A消毒供應中心質(zhì)量達到相

35、關規(guī)范，滅菌合格率100%。2.7.112.7.11傳傳染染病病管管理理工工作作C有專門部門負責傳染病管理工作。1.查看傳染病管理制度文件。2.訪談傳染病管理部門人員對相關制度的知曉情況。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)主管部門監(jiān)督檢查和培訓。防?？朴袀魅静☆A檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。B主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析。A持續(xù)改進傳染病管理，無管理原因導致傳染病播散，無傳染病漏報，持續(xù)改進有效果。2.82.8

36、醫(yī)醫(yī)技技科科室室質(zhì)質(zhì)量量控控制制2.8.12.8.1醫(yī)醫(yī)技技科科室室質(zhì)質(zhì)量量控控制制C醫(yī)技科室，包括檢驗科、醫(yī)學影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房等提供24小時急診服務（有專人值班），滿足臨床需求。1.查看檢驗科、醫(yī)學影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房工作記錄，體現(xiàn)24小時服務。2.抽查檢驗、病理、醫(yī)學影像、內(nèi)鏡等醫(yī)技科室檢查、操作指南；檢3.查對院科兩級對報告時間、診斷符合率、報告合格率等本質(zhì)量指標定期分析情況。4.查看檢驗科、病理科質(zhì)控記錄。5.查看醫(yī)學影像科、病理科疑難病例討論記錄；查看或詢問與臨床科室溝通制度落實情況。6.查看相關質(zhì)改進案例。質(zhì)控科（各醫(yī)技科室）醫(yī)技科室建立質(zhì)量與安

37、全管理小組并開展活動。制定醫(yī)技科室操作SOP和質(zhì)量指標。開展檢查、檢驗全過程質(zhì)量控制，進行室內(nèi)、室間質(zhì)量評價。有疑難病例討論和與臨床溝通制度，并記錄完整。B對本科室質(zhì)量指標、室內(nèi)和室間質(zhì)控結果定期分析。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門職能部門對醫(yī)科科室質(zhì)量控制情況有監(jiān)管、評價。A持續(xù)改進并有成效。2.8.22.8.2促促進進臨臨床床檢檢查查檢檢驗驗結結果果互互認認C制定實行檢查檢驗結果互認的落實措施，有具體要求。1.查看檢驗檢查結果互認的落實措施、成效衡量指標和宣教記錄。2.抽查2名門診醫(yī)師對檢查檢驗結果項目、范圍的知曉情況。對檢查檢驗檢

38、驗結果互認的現(xiàn)有政策有宣教，醫(yī)務人員知曉。B制定互認工作成效衡量指標，科室有定期檢查互認工作成效自查和分析，醫(yī)院有監(jiān)管和檢查。A持續(xù)改進并有成效,非病情需要的重復檢查檢驗減少明顯。2.92.9門門急急診診質(zhì)質(zhì)量量管管理理2.9.12.9.1門門急急診診質(zhì)質(zhì)量量管管理理C建立門急診管理制度、服務流程。1.查看門診管理制度2.現(xiàn)場查看門診流程、掛號收費取藥排隊人員情況、應急預案3.查看門急診質(zhì)量考評記錄和分析資料4.門診預約率、復診預約率、患者等待時間、患者滿意度等指標呈正向趨勢，門診服務能力不斷提升。醫(yī)務科、公共關系科推行多途徑預約診療服務。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。根據(jù)門急診患者流量

39、和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，有突發(fā)事件應急預案門診布局結構和流程合理，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗合理配備門急診專業(yè)人員和技術力量B門急診服務流程合理、便捷。推行分時段（精準到小時/分鐘）預約診療服務。發(fā)揮信息管理手段，提供信息查詢、推送、信息化結算支付等服務。將門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。主管部門對門急診質(zhì)量情況有監(jiān)管、評價和改進措施。A持續(xù)改進并有成效。2.102.10重重點點病病種種、手手術術（操操作作）質(zhì)質(zhì)量量控控制制2.10.12.10.1重重點點病病種種、手手術術（操操作作）質(zhì)質(zhì)量量控控制制C醫(yī)院有指定部門負責收集重點疾病、重點手術或各科室年出院人次排名前5位疾病

40、相關信息。查看院科兩級重點病種、手術（操作）質(zhì)量監(jiān)測分析報告。質(zhì)控科住院重點疾病主要監(jiān)測指標至少應包括：總例數(shù)、死亡率、重返住院率、平均住院日、平均住院費用。住院重點手術主要監(jiān)測指標至少應包括：總例數(shù)、死亡率、非計劃再次手術發(fā)生率、平均住院日、平均住院費用。B院、科兩級每季度對重點疾病、重點手術或科室年出院人次排名前5位疾病主要指標開展趨勢分析。1.查看檢驗科、醫(yī)學影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房工作記錄，體現(xiàn)24小時服務。2.抽查檢驗、病理、醫(yī)學影像、內(nèi)鏡等醫(yī)技科室檢查、操作指南；檢3.查對院科兩級對報告時間、診斷符合率、報告合格率等本質(zhì)量指標定期分析情況。4.查看檢驗科、病理科質(zhì)控記錄

41、。5.查看醫(yī)學影像科、病理科疑難病例討論記錄；查看或詢問與臨床科室溝通制度落實情況。6.查看相關質(zhì)改進案例。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門A持續(xù)改進并有成效，主要監(jiān)測指標近三年呈正向變化趨勢。2.112.11加加強強臨臨床床專?？瓶品談漳苣芰αńㄔO設2.11.12.11.1加加強強臨臨床床專?？瓶品談漳苣芰αńㄔO設C制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。1.查看專科發(fā)展規(guī)劃文件、多學科診療相關制度和繼續(xù)教育計劃。2.查看相關工作記錄或分析報告，體現(xiàn)措施落實和持續(xù)改進?？平炭?、醫(yī)務科推行多學科診療模式，制訂相關制度、規(guī)范。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，院

42、、科兩級制訂繼續(xù)教育實施計劃并執(zhí)行。B科室對?？颇芰ㄔO有自查、分析，醫(yī)院對?？颇芰ㄔO措施落實情況有總結、分析。A措施有效，近三年?？萍夹g水平、工作量提升。3.3.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量安安全全核核心心制制度度3.13.1首首診診負負責責制制3.1.13.1.1首首診診負負責責制制度度C有明確制度，有培訓，醫(yī)務人員對首診負責制度知曉。1.抽查2個門診科室及急診科各1位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負責制度的知曉情況。2.抽查轉科歸檔病歷2份，在診療過程中能體現(xiàn)首診醫(yī)師職責，跨專業(yè)的有會診記錄及與接診醫(yī)師交接記錄醫(yī)務科在診療過程中能體現(xiàn)首診醫(yī)師職責，跨專業(yè)的有會診記錄及與接診醫(yī)師交接記錄。門急診分診合理，

43、換號、轉科流程便捷。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。3.23.2三三級級查查房房制制度度3.2.13.2.1三三級級查查房房制制度度C有明確制度，有培訓，醫(yī)務人員對三級查房制度知曉。1.抽查3個科室6份運行病歷(內(nèi)、外、婦產(chǎn)，住院時間3-10天)，評價病歷是否體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。2.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和監(jiān)管。3.三級醫(yī)師查房及時、規(guī)范。醫(yī)療組結構合理，有三級醫(yī)師。上級醫(yī)師能及時指導病人的診療過程，病歷能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房意見。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。有開展醫(yī)護聯(lián)合查房制度。A持續(xù)改進并有成效。3.33.3會會診診制制度度3.3.13.3.1會會診診制制度度C

44、制定院內(nèi)、院外和遠程會診制度規(guī)范。1.查看會診制度規(guī)范文件2.現(xiàn)場抽查2個科室急會診是否在10分鐘內(nèi)到場，并各抽查2份運行病歷會診記錄進行評價。3.查看外出會診記錄4.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務科醫(yī)務人員對會診制度知曉。B急會診、常規(guī)會診及時。會診人員資質(zhì)符合要求；遇疑難復雜病例，能及時請上級醫(yī)師協(xié)助會診。會診記錄規(guī)范（摘要、目的、會診意見、簽名等）?？剖矣凶圆?，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門A持續(xù)改進并有成效。3.43.4值值班班和和交交接接班班制制度度3.4.13.4.1值值班班和和交交接接班班

45、制制度度C制定值班和交接班制度。1.查看值班和交接班制度文件。2.抽查2個臨床科室值班人員，交接班內(nèi)容；查看交班記錄本，對記錄情況進行評價。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務人員對值班和交接班制度知曉。值班人員資質(zhì)符合要求，能獨立承擔病人處置工作。根據(jù)床位（患者）數(shù)量合理配備值班人員。交班內(nèi)容、形式規(guī)范，重點病人床旁交班。值班人員對交班內(nèi)容、病人情況熟悉。交接班記錄規(guī)范（病情描述、處置記錄、字跡、簽名等）。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。3.53.5疑疑難難病病例例討討論論制制度度3.5.13.5.1疑疑難難病病例例討討論論制制度度C制定疑難病歷討論制度。1

46、.查看疑難病例討論制度文集。2.抽查2個臨床科室疑難病例討論記錄本，對記錄情況進行評價3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務人員對疑難病例討論制度知曉。參加討論的人員結構合理，有高級醫(yī)師參加討論。設立規(guī)范記錄本，討論記錄規(guī)范（病情描述、處置記錄、字跡、簽名等），討論意見記錄全面。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。3.63.6急急危危重重患患者者搶搶救救制制度度3.6.13.6.1急急危危重重患患者者搶搶救救制制度度C制定科室和危重患者搶救預案和SOP文件。1.查看門急診和住院危重患者搶救預案文件。2.抽查2份病危病歷，評價搶救記錄和制度執(zhí)行情況。3.抽查2個

47、科室查看急救設備和藥品情況。4.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。5.急危重患者搶救成功率呈上升趨勢。醫(yī)務科醫(yī)務人員對急危重患者搶救預案和SOP熟練掌握。生命支持類設備、急救藥品配置合理。急危重患者搶救及時。向危重病人發(fā)出書面病危/病重通知及時、內(nèi)容完整、簽字有效。參加搶救人員、科室結構合理。搶救記錄書寫及時、內(nèi)容完整。生命支持類設備運行正常,急救藥品在有效期內(nèi)。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門3.73.7術術前前討討論論制制度度3.7.13.7.1術術前前討討論論制制度度C制定

48、科室術前討論制度。1.查看術前討論制度文件2.抽查2個手術科室住院患者術后病歷各2份，評價術前討論記錄和制度執(zhí)行情況。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務人員對術前討論制度知曉。術前討論及時。參加討論人員結構合理。術前討論記錄規(guī)范、手術風險評估充足、術中應急處理預案完備。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。3.83.8死死亡亡病病例例討討論論制制度度3.8.13.8.1死死亡亡病病例例討討論論制制度度C制定死亡病例討論制度。1.查看死亡病例討論相關制度文件。2.抽查檢查一周之前死亡病歷2份，評價死亡病例討論制度執(zhí)行情況。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)

49、院監(jiān)管。醫(yī)務科醫(yī)務人員對死亡病例討論制度知曉。死亡病例討論時間及時。參加討論人員齊全，主持人資質(zhì)符合要求。死亡病例討論記錄規(guī)范（病情、診療情況、死亡原因分析、總結意見等）。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。3.93.9查查對對制制度度3.9.13.9.1查查對對制制度度C制定查對制度具體細則和規(guī)范。1.查看查對制度的細則和規(guī)范文件。2.抽查門診和2個臨床科室，現(xiàn)場查看查對制度執(zhí)行情況。護理部醫(yī)務人員對查對制度知曉。在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。3.103.10分分級

50、級護護理理制制度度3.10.13.10.1分分級級護護理理制制度度C依據(jù)護理分級（WS/T431-2013)制定分級護理制度。1.查看分級護理制度文件。2.抽查2個臨床科室各2名在院病人，評價分級護理制度執(zhí)行情況。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。進行分級護理制度培訓并知曉。病情評估及時，分級護理病情依據(jù)把握準確。根據(jù)分級護理制度，實施護理措施。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。3.113.11手手術術安安全全核核查查制制度度3.11.13.11.1手手術術安安全全核核查查制制度度C制定手術安全核查管理制度與流程。1.查看手術安全核查制度文件。2.抽查檢查前

51、一日手術的病歷2份，查看相關文書完成情況。3.抽查手術醫(yī)師、麻醉師和護士各1名對手術安全核查制度的知曉情況。4.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務科醫(yī)務人員對手術安全核查管理制度與流程知曉。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門手術部位識別標示規(guī)范統(tǒng)一，標識完成及時。手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按流程在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前實行“手術安全核查”。手術安全核查表三方簽字及時。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效。3.123.12手手術術分分級級管管理理制制度度3.12.13.12.1手手術術分分級級

52、管管理理制制度度C建立手術分級管理制度。1.查看手術分級管理制度文件和檔案資料。2.抽查2個手術科室2名手術醫(yī)師，對照科室授權記錄查看手術分級目錄以及主刀醫(yī)生手術權限。3.查看查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。有界定各級人員手術范圍的標準、流程，醫(yī)師知曉相關規(guī)定。建立手術分級目錄和醫(yī)師權限檔案。手術醫(yī)生按照手術權限開展手術。B科室有自查和分析，主管部門有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進并有成效，手術分級目錄動態(tài)調(diào)整。3.133.13新新技技術術和和新新項項目目準準入入制制度度3.13.13.13.1新新技技術術和和新新項項目目準準入入制制度度C有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等

53、管理程序。1.查看新技術和新項目管理制度。2.查看近三年新技術和新項目檔案。3.查看相關工作記錄體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。申請診療新技術準入，有保障患者安全措施和風險處置預案。對新技術、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。B科室有自查和分析。主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。A持續(xù)改進并有成效，實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。3.143.14危危急急值值報報告告制制度度3.14.13.14.1危危急急值值報報告告制制度度C制定危急值報告登記制度，并實施。1.查看危急值報告管理規(guī)定文件。2.抽查2個科室危急

54、值記錄本、病歷記錄；查看醫(yī)學影像（放射、CT、超聲等）科室危急值登記本。3.查看相關工作記錄和分析報告，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。4.危急值漏報率等指標呈正向趨勢。醫(yī)務科醫(yī)務人員知曉危急值的報告項目、范圍及處理流程。檢驗及醫(yī)學影像等部門按規(guī)定對危急值進行登記及報告，臨床科室醫(yī)務人員對危急值進行接收、登記及處理，有處理記錄。B科室有對危急值漏報實行自查和分析。主管部門有監(jiān)管，并對危急值漏報進行評價，對危急值的報告項目及范圍進行動態(tài)管理。A持續(xù)改進并有成效。3.153.15病病歷歷管管理理制制度度3.15.13.15.1病病歷歷管管理理制制度度評價標準見2.6“病歷質(zhì)量管理”。檢查方法見2.6“病歷

55、質(zhì)量管理”質(zhì)控科3.11.13.11.1手手術術安安全全核核查查制制度度1.查看手術安全核查制度文件。2.抽查檢查前一日手術的病歷2份，查看相關文書完成情況。3.抽查手術醫(yī)師、麻醉師和護士各1名對手術安全核查制度的知曉情況。4.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門3.163.16抗抗菌菌藥藥物物分分級級管管理理制制度度3.16.13.16.1抗抗菌菌藥藥物物分分級級管管理理制制度度C建立醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度，并實施。檢查方法見2.7.7“應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物”臨床藥師組

56、在診療活動中，嚴格落實抗菌藥物分級管理。B科室定期對I類切口手術預防使用抗菌藥物、住院患者抗菌藥物使用強度、門診和住院患者抗菌藥物使用率等指標進行分析。職能部門定期對I類切口手術預防使用抗菌藥物、住院患者抗菌藥物使用強度、門診和住院患者抗菌藥物使用率等指標進行分析、總結和反饋。A持續(xù)改進并有成效。3.173.17臨臨床床用用血血審審核核制制度度3.17.13.17.1臨臨床床用用血血審審核核制制度度C有輸血申請審核登記和用血報批登記制度，并實施。1.查看臨床用血管理制度文件。2.抽查輸血病歷和申請單各5份。3.查看相關工作記錄或分析報告，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務科緊急用血必須履行補辦報批手

57、續(xù)。B職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分析和案例分析報告。A持續(xù)改進并有成效。3.183.18信信息息安安全全管管理理制制度度3.18.13.18.1信信息息安安全全管管理理制制度度C設立專職信息安全管理機構。1.查看信息安全組織機構成立和工作制度文件。2.查看信息安全管理規(guī)定文件和應急預案。3.查看相關工作記錄和分析報告。信息科有制定針對醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理規(guī)定。有信息安全等級保護備案。建立信息系統(tǒng)應急預案。有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預警事件。B有信息安全應急演練。醫(yī)院定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價。A持續(xù)改進并有成效。3.193.19患患者者知知情情告告

58、知知制制度度3.19.13.19.1患患者者知知情情告告知知制制度度C建立患者知情告知制度，并實施。1.抽查術后病歷4份，查看各類知情同意書簽署情況。2.抽查臨床醫(yī)師2名，詢問特殊情況知情告知流程知曉情況。3.查看相關工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院動態(tài)管理。醫(yī)務科有特殊情況下的知情告知流程。落實知情同意制度，醫(yī)患雙方簽署知情同意書，簽署規(guī)范。B科室有自查和分析。職能部門對知情告知制度有檢查、分析、反饋。職能部門對知情同意書的修訂實施動態(tài)管理。A持續(xù)改進并有成效。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門4.4.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進進4.14

59、.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進進制制度度4.1.14.1.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進進制制度度C有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。有院、科兩級質(zhì)量與安全監(jiān)測指標與控制目標。院、科兩級能定期分析指標的變化趨勢，衡量醫(yī)院及科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平。查看相關制度文件、指標體系、分析報告、工作記錄等資料。質(zhì)控科有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。各科室均成立

60、質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有小組工作職責、工作計劃和工作記錄。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。開展質(zhì)量與安全管理培訓與教育。B各科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。各職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行檢查、評價、分析和反饋。A有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4.24.2臨臨床床路路徑徑與與單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量管管理理4.2.14.2.1實實施施臨臨床床路路徑徑管管理理C開展臨床路徑管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一。1.查看臨床路徑管理制度文件。2.查看臨床路徑分析報告、工作記

61、錄，體現(xiàn)院科兩級監(jiān)管。3.臨床路徑主要檢測指標呈正向趨勢。醫(yī)務科有對臨床路徑管理的組織、實施的相關制度和工作職責。根據(jù)本院實際情況選擇進入臨床路徑病種目錄和文本。對“臨床路徑”監(jiān)測指標包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費用、經(jīng)臨床路徑管理患者比例。臨床路徑實施有多部門和科室間的協(xié)調(diào)配合。B科室對臨床路徑有管理和對存在的問題有整改。主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。A臨床路徑實施病種數(shù)量和總數(shù)量達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。4.2.24.2.2實實施施單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量理理C開展單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目、規(guī)范臨

62、床診療行為的重要內(nèi)容之一。1.查看單病種管理規(guī)范和數(shù)據(jù)庫2.查看分析報告和工作記錄。3.單病種主要評價指標呈正向趨勢。結合本院實際情況制定單病種管理要求和措施。建立有單病種質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫。有專人按規(guī)定負責上報單病種質(zhì)量管理信息。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門B科室對單病種管理中存在的問題有整改。主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。A單病種管理達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。4.34.3質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工具具的的應應用用4.3.14.3.1質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工具具的的應應用用C開展面向管理人員的質(zhì)量管

63、理工具應用的相關培訓與教育。查看相關工作記錄和案例質(zhì)控科開展面向科室層面的質(zhì)量管理工具應用的相關培訓與教育。B職能部門能夠能夠應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動，有案例說明?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作小組能夠應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動，有案例說明。A院、科兩級能夠廣泛應用質(zhì)量管理工具開展持續(xù)改進并有成效。4.44.4滿滿意意度度監(jiān)監(jiān)測測4.4.14.4.1滿滿意意度度監(jiān)監(jiān)測測C有開展?jié)M意度調(diào)查的工作制度和要求，并定期開展調(diào)查。1.查看滿意度調(diào)查分析報告和相關記錄。2.滿意度呈正向趨勢。公共關系科有專職（兼職）部門統(tǒng)一負責滿意度調(diào)查工作。滿意度調(diào)查對象包括患者和員工。B根據(jù)滿意度結果分

64、析、反饋和整改。A持續(xù)改進并有成效5.5.醫(yī)醫(yī)療療安安全全風風險險防防范范5.15.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量（安安全全）不不良良事事件件管管理理5.1.15.1.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量（安安全全）不不良良事事件件管管理理C制定不良事件（含護理不良事件）信息采集、記錄和報告制度1.查看不良事件報告制度文件2.抽查2名醫(yī)護人員，詢問不良事件報告流程知曉情況。3.查看相關工作記錄或分析報告，體現(xiàn)院科兩級檢查和監(jiān)管。4.不良事件發(fā)生率呈下降趨勢。醫(yī)務科醫(yī)務人員對不良事件報告范圍、流程知曉對藥品不良反應和醫(yī)療器械不良事件進行監(jiān)測和報告B院、科兩級進行檢查、分析和反饋。A持續(xù)改進并有成效。5.25.2醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛

65、紛風風險險防防范范5.2.15.2.1醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛風風險險防防范范C建立有醫(yī)患溝通制度及第三方糾紛調(diào)解機制。1.查看醫(yī)療糾紛風險防范相關機制文件2.查看糾紛記錄檔案和分析報告3.醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈下降趨勢。醫(yī)務人員對糾紛處理流程知曉。有統(tǒng)一處理患者投訴的人員，投訴途徑標識明顯。制定糾紛事件醫(yī)療質(zhì)量分析（討論）會制度。糾紛處理記錄完整、檔案齊全。檢檢查查指指標標級級別別檢檢查查要要點點檢檢查查方方法法評評價價結結果果負負責責部部門門B院、科兩級對醫(yī)療糾紛、事故處理定期分析。A持續(xù)改進并有成效。參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險、意外險（或醫(yī)療風險互助金）。6.6.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理6.16.1

66、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理6.1.16.1.1醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)部部醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理C建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評體系。查看醫(yī)療質(zhì)量綜合考評體系和實施方案等相關資料。質(zhì)控科建立本機構醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度。B將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升和績效考核重要依據(jù)。A對醫(yī)療質(zhì)量管理情況考評體系和應用情況動態(tài)管理，持續(xù)改進。6.1.26.1.2外外部部醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理C積極配合衛(wèi)生計生行政部門及專業(yè)質(zhì)控組織的監(jiān)督檢查。查看相關工作記錄，追蹤改進效果。質(zhì)控科按要求準確上報各項醫(yī)療數(shù)據(jù)。B各項監(jiān)督檢查活動記錄完整；對檢查過程中發(fā)展的問題制訂整改措施并落實。A持續(xù)改進并有成效。7.7.成成本本管管理理和和醫(yī)醫(yī)療療費費用用控控制制7.17.1開開展展全全過過程程成成本本精精確確管管理理7.1.17.1.1開開展展全全過過程程成成本本精精確確管管理理C有專職部門負責成本管理。查看各類分析報表。計財科制定加強全過程成本精確管理的制度和措施。B按時完成成本核算月報表，有季度、半年和年度成本分