廣東省醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

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1、深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院廣廣東東省省醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理評(píng)評(píng)估估標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢查級(jí)別判定說明：要達(dá)到“”檔者，必須先符合“”檔的要求，要到“”，必須先符合“”檔的要求。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門1.1.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織架架構(gòu)構(gòu)和和職職責(zé)責(zé)1.11.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理實(shí)實(shí)行行院院、科科兩兩級(jí)級(jí)責(zé)責(zé)任任制制1.1.11.1.1院院級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織和和職職責(zé)責(zé)C二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小

2、組或者指定專（兼）職人員）。1.查看各委員會(huì)成立的相關(guān)文件、人員名單和工作記錄等2.定期針對(duì)存在問題提出持續(xù)改進(jìn)措施，查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3.查看設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量總監(jiān)的文件。質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成。二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療倫理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)等專業(yè)委員會(huì)。各委員會(huì)制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度、目標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施

3、方案并組織實(shí)施。建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。B組織開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。設(shè)置“醫(yī)療質(zhì)量總監(jiān)”。1.1.21.1.2科科室室醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織和和職職責(zé)責(zé)C各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。1.抽查2個(gè)臨床科室、1個(gè)醫(yī)技科室，查看科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組文件、工作方案。2.查看工作記錄，體現(xiàn)工作落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控科（各臨床科室）組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案、持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)

4、措施，并組織實(shí)施。科室有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。B定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。醫(yī)院對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織工作落實(shí)情況有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.2.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量保保障障2.12.1醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員職職業(yè)業(yè)道道德德2.1.12.1.1醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員職職業(yè)業(yè)道道德德和和行行風(fēng)風(fēng)建建設(shè)設(shè)C有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)的管理組織體系、要求和規(guī)定，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理與考評(píng)。1.查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)的管理制度文件、工作記錄。2.定期針對(duì)存在

5、問題制定改進(jìn)措施，制度修訂和更新及時(shí)。3.近三年無因違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)被通報(bào)、處罰記錄。院辦有考評(píng)方案和標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)獎(jiǎng)懲和公示等。定期開展“以患者為中心”的職業(yè)道德教育并有記錄?？剖矣嗅t(yī)德醫(yī)風(fēng)自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。B主管部門有檢查和反饋。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.22.2人人力力資資源源配配置置2.2.12.2.1人人力力資資源源滿滿足足臨臨床床工工作作需需要要C設(shè)置專職人力資源管理部門。1.查看各科室人員配置清單、人員替代機(jī)制相關(guān)規(guī)定。2.查看院科兩級(jí)針對(duì)人員配置改進(jìn)的工作記錄。3.重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、新生兒科人員配置分別滿足重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）、急診科建設(shè)與管理指南（試行）和新

6、生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)基本要求。4.護(hù)士人力配置滿足優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、省和國家護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）的相關(guān)要求。人事科有針對(duì)各科室的人力資源配置方案，并符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。院、科兩級(jí)有人員緊急替代機(jī)制，以保證診療活動(dòng)的連貫性。按照國家現(xiàn)有要求配備護(hù)士人力，臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%，全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比三級(jí)綜合醫(yī)院（含部分三級(jí)?？漆t(yī)院）不低于0.6:1，二級(jí)綜合醫(yī)院（含二級(jí)?？漆t(yī)院）不低于0.4:1。重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、兒科（含NICU)、手術(shù)室等重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員配置符合相關(guān)要求。B科室、醫(yī)院有監(jiān)管和反饋。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.3

7、2.3依依法法執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)2.3.12.3.1醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)依依法法執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)C依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)。開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的，依法取得母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)。1.查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本校驗(yàn)情況，核對(duì)診療科目。開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的，查看母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本是否在有效期內(nèi)。2.查看相關(guān)工作記錄或報(bào)告，追蹤整改效果，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。院辦實(shí)際開展診療科目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目相符。實(shí)際開展的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，與母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的項(xiàng)目相符。B科室對(duì)診療范圍有自查、醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)中存在的問題有整改措施，改進(jìn)有效果。檢檢查

8、查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門2.3.22.3.2衛(wèi)衛(wèi)生生技技術(shù)術(shù)人人員員依依法法執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)C各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員取得執(zhí)業(yè)資格，按要求進(jìn)行注冊(cè)，并按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。1.查看人員資質(zhì)檔案，抽查5名醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)和范圍，與國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)師數(shù)據(jù)系統(tǒng)核對(duì)；查看在本院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員名單，與廣東省醫(yī)政綜合管理信息系統(tǒng)核對(duì)備案情況。2.查看科室值班排班表和2份病歷，抽查醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)。4.查看信息化軟件系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)科多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師按規(guī)定進(jìn)行備案管理。B對(duì)人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)狀態(tài)動(dòng)態(tài)管理，資料齊全?？剖覍?duì)人員資質(zhì)有自查

9、，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管A持續(xù)改進(jìn)并有成效。應(yīng)用信息化手段管理。2.3.32.3.3使使用用經(jīng)經(jīng)批批準(zhǔn)準(zhǔn)的的藥藥品品、醫(yī)醫(yī)療療器器械械、耗耗材材開開展展診診療療活活動(dòng)動(dòng)。C藥品、耗材、醫(yī)療器械有專職部門統(tǒng)一采購，有相關(guān)工作制度。1.查看藥品、器械和耗材統(tǒng)一采購的相關(guān)制度、流程文件資料。2.檢查采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的記錄信息，隨機(jī)抽查藥品、器械和耗材各1種，查看供應(yīng)商資質(zhì)文件、產(chǎn)品合格證、檢驗(yàn)報(bào)告等證明資料。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)。4.查看信息化軟件系統(tǒng)。設(shè)備科、藥劑科藥品、耗材、醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、出庫等環(huán)節(jié)的記錄信息記錄完整。供應(yīng)商資質(zhì)文件、產(chǎn)品合格證、檢驗(yàn)報(bào)告等證

10、明資料齊備可查，可追溯每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來源。B科室、職能部門有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。應(yīng)用信息化手段管理。2.42.4醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用管管理理2.4.12.4.1醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用管管理理C建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度和醫(yī)療技術(shù)管理檔案、目錄。1.查看醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)定文件；醫(yī)療臨床應(yīng)用管理目錄、檔案文件；與廣東省醫(yī)政綜合管理信息系統(tǒng)核對(duì)限制類醫(yī)療技術(shù)備案情況。2.查看相關(guān)工作記錄或報(bào)告，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能做到分類、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)務(wù)科對(duì)限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行備案。無開展禁止臨床應(yīng)用、未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢

11、止和淘汰的醫(yī)療技術(shù)。對(duì)醫(yī)療技術(shù)目錄檔案進(jìn)行分類管理。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.52.5醫(yī)醫(yī)院院藥藥事事質(zhì)質(zhì)量量管管理理2.5.12.5.1建建立立與與完完善善醫(yī)醫(yī)院院藥藥事事管管理理組組織織C設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)相關(guān)組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)的工作制度。1.查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)文件和人員名單；查看會(huì)議記錄。2.查看相關(guān)工作記錄或分析報(bào)告，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)。藥劑科醫(yī)院負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）副主任委員。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)與相關(guān)藥事管理工作。藥事管理工作有年度計(jì)劃和總

12、結(jié)。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門B科室對(duì)藥事管理工作制度、年度計(jì)劃有自查，問題有分析和整改措施，并落實(shí)。每年應(yīng)至少召開會(huì)議4次以上并有記錄。醫(yī)院藥事管理有數(shù)據(jù)及結(jié)果分析，有整改建議并落實(shí)。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.5.22.5.2推推行行臨臨床床藥藥師師制制度度C建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量符合國家相關(guān)規(guī)定1.查看實(shí)行臨床藥師制度相關(guān)規(guī)定，至少有5名全職臨床藥師。2.查看呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科能夠體現(xiàn)臨床藥師提供專業(yè)服務(wù)歸檔病歷。3.查看工作記錄或分析，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)。4.臨床藥師參與臨床治療的參與度呈正向趨勢(shì)。3臨床藥師組臨床藥師參與

13、臨床治療，供藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥咨詢、病例討論、用藥培訓(xùn)等藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。非這兩科室的會(huì)診、病歷討論B職能部門對(duì)臨床藥師工作模式及成效有檢查與監(jiān)管。藥歷，查房記錄A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.5.32.5.3實(shí)實(shí)行行處處方方審審核核、處處方方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)制制度度，合合理理用用藥藥C制定處方管理制度。1.查看體現(xiàn)落實(shí)處方管理辦法的管理規(guī)定和處方審核、處方點(diǎn)評(píng)管理細(xì)則。2.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)對(duì)門急診和住院處方落實(shí)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)制度。3.查看相關(guān)工作記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)。4.合理用藥相關(guān)指標(biāo)呈正向趨勢(shì)。有有處方審核、處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則。有有注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方規(guī)定。有

14、醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。有藥師按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、干預(yù)和反饋。有B藥學(xué)部門每月定期對(duì)門、急診處方和出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、反饋。有職能部門對(duì)處方點(diǎn)評(píng)分析評(píng)價(jià)、定期通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院質(zhì)量考核評(píng)價(jià)。有A運(yùn)用信息化手段進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和數(shù)據(jù)分析，臨床用藥規(guī)范合理,持續(xù)改進(jìn)并有成效。無2.5.42.5.4特特殊殊藥藥品品、化化學(xué)學(xué)品品管管理理C建立麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品及藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。1.查看特殊藥品、化學(xué)品管理規(guī)定、應(yīng)急預(yù)案。2.抽查三個(gè)臨床科室，現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品、化學(xué)品管理情況；現(xiàn)場(chǎng)訪談2-3名醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)規(guī)

15、定的知曉情況。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)自查和監(jiān)管。4.查看相關(guān)報(bào)告，體現(xiàn)管理效果逐步改進(jìn)。藥劑科特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品管理應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊藥品、化學(xué)品管理制度知曉。存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法符合規(guī)定。對(duì)“麻醉藥品、第一類精神藥品”等特殊管理藥品實(shí)施全程管理。B科室有自查，醫(yī)院有檢查、分析和反饋。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.62.6醫(yī)醫(yī)療療文文書書質(zhì)質(zhì)量量管管理理2.6.12.6.1病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量管管理理C設(shè)置病案科，病案管理人員配置符合要求，有保護(hù)病案和信息安全的制度和應(yīng)急預(yù)案。有病案工作制

16、度、工作流程和人員崗位職責(zé)。1.查看病案科管理制度、應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)材料。2.抽查手術(shù)科室病歷5份、非手術(shù)科室病歷5份，門診、急診病歷各2份，依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.抽查門診、急診、留觀患者各2名，查看病歷書寫情況。4.查看工作記錄，體現(xiàn)病歷書寫培訓(xùn)和考核。5.查看相關(guān)工作記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)院、科兩級(jí)檢查和監(jiān)管。6.查看分析報(bào)告，甲級(jí)病歷率呈正向趨勢(shì)。質(zhì)控科有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)，保證病案的可獲得性，能為患者、醫(yī)務(wù)人員、管理人員等提供病案服務(wù)。有病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)組織和評(píng)價(jià)人員，臨床科室和主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查。病歷書寫作為新員工崗前培訓(xùn)和臨床醫(yī)師“三基

17、”考核主要內(nèi)容之一。門診、急診、留觀、搶救患者均有完整、規(guī)范的病歷。住院病歷記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基本規(guī)范，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)?；颊叱鲈汉?個(gè)工作日內(nèi)，病案歸檔率90%。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病和手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行編碼和疾病分類，編碼人員符合資質(zhì)和技能要求，病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，能提供信息查詢。病案首頁填寫符合相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主要診斷正確率100%。B病案的建立和保存，能保證病案的完整性、連續(xù)性、安全性。醫(yī)院有病歷書寫培訓(xùn)、考核的完整資料，每一位醫(yī)師知曉病歷書寫相關(guān)要求。主管部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量，尤其是患者評(píng)估記錄、重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析

18、評(píng)價(jià)記錄、住院時(shí)間超過30天重點(diǎn)查房記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改記錄。病案首頁主要診斷和主要手術(shù)操作選擇符合相關(guān)規(guī)定要求，疾病診斷名稱和順序準(zhǔn)確，手術(shù)操作、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等無遺漏。A主管部門對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)管、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)并有成效。甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷。2.6.22.6.2死死亡亡醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)證證明明書書和和出出生生醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)證證明明管管理理C制定死亡醫(yī)學(xué)證明書管理制度。1.查看死亡醫(yī)學(xué)證明書和出生醫(yī)學(xué)證明管理規(guī)定2.現(xiàn)場(chǎng)查看死亡醫(yī)學(xué)證明書和出生醫(yī)學(xué)證明存儲(chǔ)情況和相關(guān)記錄；抽查各5份，對(duì)書寫情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.查看相關(guān)記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)監(jiān)管。4.

19、查看分析報(bào)告，體現(xiàn)書寫合格率、管理規(guī)范情況呈正向趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)科、防?？浦贫ǔ錾t(yī)學(xué)證明管理制度和簽發(fā)流程。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門B死亡醫(yī)學(xué)證明書有專人負(fù)責(zé)；檔案歸納清晰；儲(chǔ)存安全，領(lǐng)取、使用、報(bào)廢記錄完整。死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及時(shí)，內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確。出生醫(yī)學(xué)證明有專人負(fù)責(zé)；檔案歸納清晰；儲(chǔ)存安全，領(lǐng)取、使用、報(bào)廢記錄完整。出生醫(yī)學(xué)證明網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及時(shí)，內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確。出生醫(yī)學(xué)證明空白證管理規(guī)范。職能部門對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書和出生醫(yī)學(xué)證明管理有監(jiān)管、反饋。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.72.7醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理2.7.12.7.1醫(yī)

20、醫(yī)院院感感染染管管理理組組織織與與制制度度C有醫(yī)院感染管理部門，按規(guī)定配備專/兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作；人員配置滿足臨床需求。1.查看醫(yī)院感染管理部門工作制度，人員清單；訪談工作人員對(duì)工作職責(zé)、流程等的知曉情況。2.抽查2個(gè)臨床科室，查看工作記錄，了解科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員工作情況。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室院感自查、醫(yī)院監(jiān)管和檢查。院感科有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)?？剖矣屑媛毜尼t(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員，有上述組織的工作制度與職責(zé)。有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。醫(yī)院

21、感染管理相關(guān)人員熟悉、崗位職責(zé)、相關(guān)制度、工作流程及所轄部門院感特點(diǎn)。B科室對(duì)院感制度落實(shí)有自查，醫(yī)院有監(jiān)督和檢查。A持續(xù)改進(jìn)并有成效，無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。2.7.22.7.2開開展展醫(yī)醫(yī)院院感感染染防防控控、職職業(yè)業(yè)安安全全防防護(hù)護(hù)知知識(shí)識(shí)的的培培訓(xùn)訓(xùn)和和教教育育C有針對(duì)各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。1.查看培訓(xùn)相關(guān)記錄、應(yīng)急預(yù)案。2.抽查2個(gè)臨床科室個(gè)2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感防控、職業(yè)防護(hù)知識(shí)的掌握情況。有職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度。按計(jì)劃開展醫(yī)院感染防控、職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)并有考核，相關(guān)資料完整。相關(guān)人員掌

22、握相關(guān)知識(shí)與技能。B院、科兩級(jí)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.6.22.6.2死死亡亡醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)證證明明書書和和出出生生醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)證證明明管管理理1.查看死亡醫(yī)學(xué)證明書和出生醫(yī)學(xué)證明管理規(guī)定2.現(xiàn)場(chǎng)查看死亡醫(yī)學(xué)證明書和出生醫(yī)學(xué)證明存儲(chǔ)情況和相關(guān)記錄；抽查各5份，對(duì)書寫情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.查看相關(guān)記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)監(jiān)管。4.查看分析報(bào)告，體現(xiàn)書寫合格率、管理規(guī)范情況呈正向趨勢(shì)。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門2.7.32.7.3重重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)、重重點(diǎn)點(diǎn)人人群群與與高高危危因因素素監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)C有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有

23、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求。每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。1.查看重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、血透室等部門院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃、方案和針對(duì)性控制措施。2.查看院、科兩級(jí)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素監(jiān)測(cè)情況分析報(bào)告。3.主要院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈正向趨勢(shì)。有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室

24、與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。B有院、科兩級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)監(jiān)督，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。主管部門對(duì)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。A對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.7.42.7.4醫(yī)醫(yī)院院感感染染暴暴發(fā)發(fā)報(bào)報(bào)告告流流程程與與處處置置預(yù)預(yù)案案。C有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。1.查看院感爆發(fā)處置應(yīng)急預(yù)案。2.抽查2個(gè)臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案和流程的知曉情況。3.查看培訓(xùn)和演練相關(guān)記錄。4.流程和預(yù)案動(dòng)態(tài)更新。有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院

25、感染的信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%B根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。A有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。2.7.52.7.5執(zhí)執(zhí)行行手手衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)范范C根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。1.查看手衛(wèi)生管理規(guī)范。2.現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室、新生兒室手衛(wèi)生設(shè)施、用品情況；各抽查2名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3.查看相關(guān)工作記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)院、科兩級(jí)

26、檢查和監(jiān)管。4.查看檢查分析報(bào)告，手衛(wèi)生依從性達(dá)到70%并逐年提高。院感科手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到100%。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率符合規(guī)范要求。有全院手衛(wèi)生依從性調(diào)查，手衛(wèi)生依從性逐年提高。B科室有對(duì)手衛(wèi)生落實(shí)情況的自查和改進(jìn)措施。職能部門對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A全院全員手衛(wèi)生依從性達(dá)到70%并逐年提高，符合規(guī)范要求。2.7.62.7.6多多重重耐耐藥藥菌菌管管理

27、理C針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制定并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。1.查看多重耐藥菌管理相關(guān)制度和規(guī)范。2.查看相關(guān)工作記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)院科兩級(jí)對(duì)多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況的檢查和監(jiān)管。3.抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈正向趨勢(shì)。有臨床各科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門、藥劑科等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施（特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA及耐萬古霉素腸球菌VRE），包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、耐藥趨勢(shì)及預(yù)警機(jī)制，

28、并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。B有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施。院科兩級(jí)對(duì)抗菌藥物多學(xué)科協(xié)助有聯(lián)席會(huì)議，有監(jiān)督。有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。A有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，有持續(xù)改進(jìn)，并有成效。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的要求。2.7.72.7.

29、7應(yīng)應(yīng)用用感感染染管管理理信信息息與與指指標(biāo)標(biāo)，指指導(dǎo)導(dǎo)臨臨床床合合理理使使用用抗抗菌菌藥藥物物。C有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。1.查看抗菌藥物合理使用管理制度。2.抽查歸檔病歷5份，對(duì)抗菌藥物使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.查看相關(guān)工作記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)院科兩級(jí)管理檢查和監(jiān)管。4.抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈正向趨勢(shì)。有臨床藥師組有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。有1.查看手衛(wèi)生管理規(guī)范。2.現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室、新生兒室手衛(wèi)生設(shè)施、用品情況；各抽查2名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3.查看相關(guān)工作記錄和分

30、析報(bào)告，體現(xiàn)院、科兩級(jí)檢查和監(jiān)管。4.查看檢查分析報(bào)告，手衛(wèi)生依從性達(dá)到70%并逐年提高。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。有開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。有B有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。有主管部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。有A有信息化管理措施，提高管理效率和成

31、效。有抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。2.7.82.7.8消消毒毒隔隔離離工工作作符符合合規(guī)規(guī)范范要要求求C有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。1.查看消毒與隔離工作制度文件。2.抽查兩個(gè)重點(diǎn)部門消毒隔離制度落實(shí)情況；各抽查醫(yī)護(hù)人員2名，了解對(duì)相關(guān)制度的知曉情況。3.查看相關(guān)工作記錄和和分析報(bào)告，體現(xiàn)院科兩級(jí)檢查和監(jiān)管。院感科有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)與考核記錄。有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施并執(zhí)行。為醫(yī)務(wù)人

32、員提供合格的防護(hù)產(chǎn)品。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。B有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。主管部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改。A醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定。2.7.92.7.9有有滿滿足足消消毒毒要要求求的的合合格格的的設(shè)設(shè)備備、設(shè)設(shè)施施與與消消毒毒劑劑。C有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。1.現(xiàn)場(chǎng)查看消毒供應(yīng)中心設(shè)備、設(shè)施和耗材等情況。2.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)定期監(jiān)管。醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。定期對(duì)消毒

33、劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.7.72.7.7應(yīng)應(yīng)用用感感染染管管理理信信息息與與指指標(biāo)標(biāo)，指指導(dǎo)導(dǎo)臨臨床床合合理理使使用用抗抗菌菌藥藥物物。1.查看抗菌藥物合理使用管理制度。2.抽查歸檔病歷5份，對(duì)抗菌藥物使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.查看相關(guān)工作記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)院科兩級(jí)管理檢查和監(jiān)管。4.抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈正向趨勢(shì)。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門B主管部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。A主管部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄

34、。2.7.102.7.10醫(yī)醫(yī)院院消消毒毒供供應(yīng)應(yīng)中中心心清清洗洗消消毒毒及及滅滅菌菌符符合合規(guī)規(guī)范范與與標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的的要要求求，有有清清洗洗消消毒毒及及滅滅菌菌效效果果監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)的的原原始始記記錄錄與與報(bào)報(bào)告告。C有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。1.現(xiàn)場(chǎng)查看消毒供應(yīng)中心設(shè)備、設(shè)施和耗材等情況。2.查看相關(guān)工作記錄和檢查報(bào)告。院感科有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行B消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，開展自查并有原始記錄與檢查報(bào)告。主管部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施A消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相

35、關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。2.7.112.7.11傳傳染染病病管管理理工工作作C有專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作。1.查看傳染病管理制度文件。2.訪談傳染病管理部門人員對(duì)相關(guān)制度的知曉情況。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)主管部門監(jiān)督檢查和培訓(xùn)。防?？朴袀魅静☆A(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。B主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。A持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?，無傳染病漏報(bào)，持續(xù)改進(jìn)有效果。2.82.8

36、醫(yī)醫(yī)技技科科室室質(zhì)質(zhì)量量控控制制2.8.12.8.1醫(yī)醫(yī)技技科科室室質(zhì)質(zhì)量量控控制制C醫(yī)技科室，包括檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房等提供24小時(shí)急診服務(wù)（有專人值班），滿足臨床需求。1.查看檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房工作記錄，體現(xiàn)24小時(shí)服務(wù)。2.抽查檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、內(nèi)鏡等醫(yī)技科室檢查、操作指南；檢3.查對(duì)院科兩級(jí)對(duì)報(bào)告時(shí)間、診斷符合率、報(bào)告合格率等本質(zhì)量指標(biāo)定期分析情況。4.查看檢驗(yàn)科、病理科質(zhì)控記錄。5.查看醫(yī)學(xué)影像科、病理科疑難病例討論記錄；查看或詢問與臨床科室溝通制度落實(shí)情況。6.查看相關(guān)質(zhì)改進(jìn)案例。質(zhì)控科（各醫(yī)技科室）醫(yī)技科室建立質(zhì)量與安

37、全管理小組并開展活動(dòng)。制定醫(yī)技科室操作SOP和質(zhì)量指標(biāo)。開展檢查、檢驗(yàn)全過程質(zhì)量控制，進(jìn)行室內(nèi)、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。有疑難病例討論和與臨床溝通制度，并記錄完整。B對(duì)本科室質(zhì)量指標(biāo)、室內(nèi)和室間質(zhì)控結(jié)果定期分析。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門職能部門對(duì)醫(yī)科科室質(zhì)量控制情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.8.22.8.2促促進(jìn)進(jìn)臨臨床床檢檢查查檢檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果互互認(rèn)認(rèn)C制定實(shí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的落實(shí)措施，有具體要求。1.查看檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)的落實(shí)措施、成效衡量指標(biāo)和宣教記錄。2.抽查2名門診醫(yī)師對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目、范圍的知曉情況。對(duì)檢查檢驗(yàn)檢

38、驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的現(xiàn)有政策有宣教，醫(yī)務(wù)人員知曉。B制定互認(rèn)工作成效衡量指標(biāo)，科室有定期檢查互認(rèn)工作成效自查和分析，醫(yī)院有監(jiān)管和檢查。A持續(xù)改進(jìn)并有成效,非病情需要的重復(fù)檢查檢驗(yàn)減少明顯。2.92.9門門急急診診質(zhì)質(zhì)量量管管理理2.9.12.9.1門門急急診診質(zhì)質(zhì)量量管管理理C建立門急診管理制度、服務(wù)流程。1.查看門診管理制度2.現(xiàn)場(chǎng)查看門診流程、掛號(hào)收費(fèi)取藥排隊(duì)人員情況、應(yīng)急預(yù)案3.查看門急診質(zhì)量考評(píng)記錄和分析資料4.門診預(yù)約率、復(fù)診預(yù)約率、患者等待時(shí)間、患者滿意度等指標(biāo)呈正向趨勢(shì)，門診服務(wù)能力不斷提升。醫(yī)務(wù)科、公共關(guān)系科推行多途徑預(yù)約診療服務(wù)。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。根據(jù)門急診患者流量

39、和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案門診布局結(jié)構(gòu)和流程合理，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)合理配備門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量B門急診服務(wù)流程合理、便捷。推行分時(shí)段（精準(zhǔn)到小時(shí)/分鐘）預(yù)約診療服務(wù)。發(fā)揮信息管理手段，提供信息查詢、推送、信息化結(jié)算支付等服務(wù)。將門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。主管部門對(duì)門急診質(zhì)量情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。2.102.10重重點(diǎn)點(diǎn)病病種種、手手術(shù)術(shù)（操操作作）質(zhì)質(zhì)量量控控制制2.10.12.10.1重重點(diǎn)點(diǎn)病病種種、手手術(shù)術(shù)（操操作作）質(zhì)質(zhì)量量控控制制C醫(yī)院有指定部門負(fù)責(zé)收集重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)或各科室年出院人次排名前5位疾病

40、相關(guān)信息。查看院科兩級(jí)重點(diǎn)病種、手術(shù)（操作）質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析報(bào)告。質(zhì)控科住院重點(diǎn)疾病主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)至少應(yīng)包括：總例數(shù)、死亡率、重返住院率、平均住院日、平均住院費(fèi)用。住院重點(diǎn)手術(shù)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)至少應(yīng)包括：總例數(shù)、死亡率、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率、平均住院日、平均住院費(fèi)用。B院、科兩級(jí)每季度對(duì)重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)或科室年出院人次排名前5位疾病主要指標(biāo)開展趨勢(shì)分析。1.查看檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房工作記錄，體現(xiàn)24小時(shí)服務(wù)。2.抽查檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、內(nèi)鏡等醫(yī)技科室檢查、操作指南；檢3.查對(duì)院科兩級(jí)對(duì)報(bào)告時(shí)間、診斷符合率、報(bào)告合格率等本質(zhì)量指標(biāo)定期分析情況。4.查看檢驗(yàn)科、病理科質(zhì)控記錄

41、。5.查看醫(yī)學(xué)影像科、病理科疑難病例討論記錄；查看或詢問與臨床科室溝通制度落實(shí)情況。6.查看相關(guān)質(zhì)改進(jìn)案例。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門A持續(xù)改進(jìn)并有成效，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)近三年呈正向變化趨勢(shì)。2.112.11加加強(qiáng)強(qiáng)臨臨床床專專科科服服務(wù)務(wù)能能力力建建設(shè)設(shè)2.11.12.11.1加加強(qiáng)強(qiáng)臨臨床床專?？瓶品?wù)務(wù)能能力力建建設(shè)設(shè)C制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。1.查看?？瓢l(fā)展規(guī)劃文件、多學(xué)科診療相關(guān)制度和繼續(xù)教育計(jì)劃。2.查看相關(guān)工作記錄或分析報(bào)告，體現(xiàn)措施落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)?？平炭?、醫(yī)務(wù)科推行多學(xué)科診療模式，制訂相關(guān)制度、規(guī)范。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，院

42、、科兩級(jí)制訂繼續(xù)教育實(shí)施計(jì)劃并執(zhí)行。B科室對(duì)?？颇芰ㄔO(shè)有自查、分析，醫(yī)院對(duì)?？颇芰ㄔO(shè)措施落實(shí)情況有總結(jié)、分析。A措施有效，近三年專科技術(shù)水平、工作量提升。3.3.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量安安全全核核心心制制度度3.13.1首首診診負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)制制3.1.13.1.1首首診診負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)制制度度C有明確制度，有培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)首診負(fù)責(zé)制度知曉。1.抽查2個(gè)門診科室及急診科各1位醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。2.抽查轉(zhuǎn)科歸檔病歷2份，在診療過程中能體現(xiàn)首診醫(yī)師職責(zé)，跨專業(yè)的有會(huì)診記錄及與接診醫(yī)師交接記錄醫(yī)務(wù)科在診療過程中能體現(xiàn)首診醫(yī)師職責(zé)，跨專業(yè)的有會(huì)診記錄及與接診醫(yī)師交接記錄。門急診分診合理，

43、換號(hào)、轉(zhuǎn)科流程便捷。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.23.2三三級(jí)級(jí)查查房房制制度度3.2.13.2.1三三級(jí)級(jí)查查房房制制度度C有明確制度，有培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)三級(jí)查房制度知曉。1.抽查3個(gè)科室6份運(yùn)行病歷(內(nèi)、外、婦產(chǎn)，住院時(shí)間3-10天)，評(píng)價(jià)病歷是否體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。2.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和監(jiān)管。3.三級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)、規(guī)范。醫(yī)療組結(jié)構(gòu)合理，有三級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師能及時(shí)指導(dǎo)病人的診療過程，病歷能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房意見。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。有開展醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房制度。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.33.3會(huì)會(huì)診診制制度度3.3.13.3.1會(huì)會(huì)診診制制度度C

44、制定院內(nèi)、院外和遠(yuǎn)程會(huì)診制度規(guī)范。1.查看會(huì)診制度規(guī)范文件2.現(xiàn)場(chǎng)抽查2個(gè)科室急會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并各抽查2份運(yùn)行病歷會(huì)診記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.查看外出會(huì)診記錄4.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)會(huì)診制度知曉。B急會(huì)診、常規(guī)會(huì)診及時(shí)。會(huì)診人員資質(zhì)符合要求；遇疑難復(fù)雜病例，能及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。會(huì)診記錄規(guī)范（摘要、目的、會(huì)診意見、簽名等）?？剖矣凶圆?，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.43.4值值班班和和交交接接班班制制度度3.4.13.4.1值值班班和和交交接接班班

45、制制度度C制定值班和交接班制度。1.查看值班和交接班制度文件。2.抽查2個(gè)臨床科室值班人員，交接班內(nèi)容；查看交班記錄本，對(duì)記錄情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員對(duì)值班和交接班制度知曉。值班人員資質(zhì)符合要求，能獨(dú)立承擔(dān)病人處置工作。根據(jù)床位（患者）數(shù)量合理配備值班人員。交班內(nèi)容、形式規(guī)范，重點(diǎn)病人床旁交班。值班人員對(duì)交班內(nèi)容、病人情況熟悉。交接班記錄規(guī)范（病情描述、處置記錄、字跡、簽名等）。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.53.5疑疑難難病病例例討討論論制制度度3.5.13.5.1疑疑難難病病例例討討論論制制度度C制定疑難病歷討論制度。1

46、.查看疑難病例討論制度文集。2.抽查2個(gè)臨床科室疑難病例討論記錄本，對(duì)記錄情況進(jìn)行評(píng)價(jià)3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員對(duì)疑難病例討論制度知曉。參加討論的人員結(jié)構(gòu)合理，有高級(jí)醫(yī)師參加討論。設(shè)立規(guī)范記錄本，討論記錄規(guī)范（病情描述、處置記錄、字跡、簽名等），討論意見記錄全面。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.63.6急急危危重重患患者者搶搶救救制制度度3.6.13.6.1急急危危重重患患者者搶搶救救制制度度C制定科室和危重患者搶救預(yù)案和SOP文件。1.查看門急診和住院危重患者搶救預(yù)案文件。2.抽查2份病危病歷，評(píng)價(jià)搶救記錄和制度執(zhí)行情況。3.抽查2個(gè)

47、科室查看急救設(shè)備和藥品情況。4.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。5.急危重患者搶救成功率呈上升趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重患者搶救預(yù)案和SOP熟練掌握。生命支持類設(shè)備、急救藥品配置合理。急危重患者搶救及時(shí)。向危重病人發(fā)出書面病危/病重通知及時(shí)、內(nèi)容完整、簽字有效。參加搶救人員、科室結(jié)構(gòu)合理。搶救記錄書寫及時(shí)、內(nèi)容完整。生命支持類設(shè)備運(yùn)行正常,急救藥品在有效期內(nèi)。B科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門3.73.7術(shù)術(shù)前前討討論論制制度度3.7.13.7.1術(shù)術(shù)前前討討論論制制度度C制定

48、科室術(shù)前討論制度。1.查看術(shù)前討論制度文件2.抽查2個(gè)手術(shù)科室住院患者術(shù)后病歷各2份，評(píng)價(jià)術(shù)前討論記錄和制度執(zhí)行情況。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)前討論制度知曉。術(shù)前討論及時(shí)。參加討論人員結(jié)構(gòu)合理。術(shù)前討論記錄規(guī)范、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估充足、術(shù)中應(yīng)急處理預(yù)案完備。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.83.8死死亡亡病病例例討討論論制制度度3.8.13.8.1死死亡亡病病例例討討論論制制度度C制定死亡病例討論制度。1.查看死亡病例討論相關(guān)制度文件。2.抽查檢查一周之前死亡病歷2份，評(píng)價(jià)死亡病例討論制度執(zhí)行情況。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)

49、院監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡病例討論制度知曉。死亡病例討論時(shí)間及時(shí)。參加討論人員齊全，主持人資質(zhì)符合要求。死亡病例討論記錄規(guī)范（病情、診療情況、死亡原因分析、總結(jié)意見等）。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.93.9查查對(duì)對(duì)制制度度3.9.13.9.1查查對(duì)對(duì)制制度度C制定查對(duì)制度具體細(xì)則和規(guī)范。1.查看查對(duì)制度的細(xì)則和規(guī)范文件。2.抽查門診和2個(gè)臨床科室，現(xiàn)場(chǎng)查看查對(duì)制度執(zhí)行情況。護(hù)理部醫(yī)務(wù)人員對(duì)查對(duì)制度知曉。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.103.10分分級(jí)

50、級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度3.10.13.10.1分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度C依據(jù)護(hù)理分級(jí)（WS/T431-2013)制定分級(jí)護(hù)理制度。1.查看分級(jí)護(hù)理制度文件。2.抽查2個(gè)臨床科室各2名在院病人，評(píng)價(jià)分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行情況。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。進(jìn)行分級(jí)護(hù)理制度培訓(xùn)并知曉。病情評(píng)估及時(shí)，分級(jí)護(hù)理病情依據(jù)把握準(zhǔn)確。根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度，實(shí)施護(hù)理措施。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.113.11手手術(shù)術(shù)安安全全核核查查制制度度3.11.13.11.1手手術(shù)術(shù)安安全全核核查查制制度度C制定手術(shù)安全核查管理制度與流程。1.查看手術(shù)安全核查制度文件。2.抽查檢查前

51、一日手術(shù)的病歷2份，查看相關(guān)文書完成情況。3.抽查手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士各1名對(duì)手術(shù)安全核查制度的知曉情況。4.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)安全核查管理制度與流程知曉。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示規(guī)范統(tǒng)一，標(biāo)識(shí)完成及時(shí)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士按流程在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前實(shí)行“手術(shù)安全核查”。手術(shù)安全核查表三方簽字及時(shí)。B科室有自查和分析，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.123.12手手術(shù)術(shù)分分級(jí)級(jí)管管理理制制度度3.12.13.12.1手手術(shù)術(shù)分分級(jí)級(jí)

52、管管理理制制度度C建立手術(shù)分級(jí)管理制度。1.查看手術(shù)分級(jí)管理制度文件和檔案資料。2.抽查2個(gè)手術(shù)科室2名手術(shù)醫(yī)師，對(duì)照科室授權(quán)記錄查看手術(shù)分級(jí)目錄以及主刀醫(yī)生手術(shù)權(quán)限。3.查看查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。有界定各級(jí)人員手術(shù)范圍的標(biāo)準(zhǔn)、流程，醫(yī)師知曉相關(guān)規(guī)定。建立手術(shù)分級(jí)目錄和醫(yī)師權(quán)限檔案。手術(shù)醫(yī)生按照手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。B科室有自查和分析，主管部門有檢查和監(jiān)管。A持續(xù)改進(jìn)并有成效，手術(shù)分級(jí)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整。3.133.13新新技技術(shù)術(shù)和和新新項(xiàng)項(xiàng)目目準(zhǔn)準(zhǔn)入入制制度度3.13.13.13.1新新技技術(shù)術(shù)和和新新項(xiàng)項(xiàng)目目準(zhǔn)準(zhǔn)入入制制度度C有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等

53、管理程序。1.查看新技術(shù)和新項(xiàng)目管理制度。2.查看近三年新技術(shù)和新項(xiàng)目檔案。3.查看相關(guān)工作記錄體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。B科室有自查和分析。主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。A持續(xù)改進(jìn)并有成效，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。3.143.14危危急急值值報(bào)報(bào)告告制制度度3.14.13.14.1危危急急值值報(bào)報(bào)告告制制度度C制定危急值報(bào)告登記制度，并實(shí)施。1.查看危急值報(bào)告管理規(guī)定文件。2.抽查2個(gè)科室危急

54、值記錄本、病歷記錄；查看醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲等）科室危急值登記本。3.查看相關(guān)工作記錄和分析報(bào)告，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。4.危急值漏報(bào)率等指標(biāo)呈正向趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)人員知曉危急值的報(bào)告項(xiàng)目、范圍及處理流程。檢驗(yàn)及醫(yī)學(xué)影像等部門按規(guī)定對(duì)危急值進(jìn)行登記及報(bào)告，臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值進(jìn)行接收、登記及處理，有處理記錄。B科室有對(duì)危急值漏報(bào)實(shí)行自查和分析。主管部門有監(jiān)管，并對(duì)危急值漏報(bào)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)危急值的報(bào)告項(xiàng)目及范圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.153.15病病歷歷管管理理制制度度3.15.13.15.1病病歷歷管管理理制制度度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見2.6“病歷質(zhì)量管理”。檢查方法見2.6“病歷

55、質(zhì)量管理”質(zhì)控科3.11.13.11.1手手術(shù)術(shù)安安全全核核查查制制度度1.查看手術(shù)安全核查制度文件。2.抽查檢查前一日手術(shù)的病歷2份，查看相關(guān)文書完成情況。3.抽查手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士各1名對(duì)手術(shù)安全核查制度的知曉情況。4.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門3.163.16抗抗菌菌藥藥物物分分級(jí)級(jí)管管理理制制度度3.16.13.16.1抗抗菌菌藥藥物物分分級(jí)級(jí)管管理理制制度度C建立醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度，并實(shí)施。檢查方法見2.7.7“應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物”臨床藥師組

56、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理。B科室定期對(duì)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診和住院患者抗菌藥物使用率等指標(biāo)進(jìn)行分析。職能部門定期對(duì)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診和住院患者抗菌藥物使用率等指標(biāo)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.173.17臨臨床床用用血血審審核核制制度度3.17.13.17.1臨臨床床用用血血審審核核制制度度C有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度，并實(shí)施。1.查看臨床用血管理制度文件。2.抽查輸血病歷和申請(qǐng)單各5份。3.查看相關(guān)工作記錄或分析報(bào)告，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手

57、續(xù)。B職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.183.18信信息息安安全全管管理理制制度度3.18.13.18.1信信息息安安全全管管理理制制度度C設(shè)立專職信息安全管理機(jī)構(gòu)。1.查看信息安全組織機(jī)構(gòu)成立和工作制度文件。2.查看信息安全管理規(guī)定文件和應(yīng)急預(yù)案。3.查看相關(guān)工作記錄和分析報(bào)告。信息科有制定針對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理規(guī)定。有信息安全等級(jí)保護(hù)備案。建立信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案。有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時(shí)處理預(yù)警事件。B有信息安全應(yīng)急演練。醫(yī)院定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評(píng)價(jià)。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。3.193.19患患者者知知情情告告

58、知知制制度度3.19.13.19.1患患者者知知情情告告知知制制度度C建立患者知情告知制度，并實(shí)施。1.抽查術(shù)后病歷4份，查看各類知情同意書簽署情況。2.抽查臨床醫(yī)師2名，詢問特殊情況知情告知流程知曉情況。3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室自查和醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)務(wù)科有特殊情況下的知情告知流程。落實(shí)知情同意制度，醫(yī)患雙方簽署知情同意書，簽署規(guī)范。B科室有自查和分析。職能部門對(duì)知情告知制度有檢查、分析、反饋。職能部門對(duì)知情同意書的修訂實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門4.4.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)4.14

59、.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)制制度度4.1.14.1.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)制制度度C有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。有院、科兩級(jí)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)與控制目標(biāo)。院、科兩級(jí)能定期分析指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量醫(yī)院及科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。查看相關(guān)制度文件、指標(biāo)體系、分析報(bào)告、工作記錄等資料。質(zhì)控科有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。各科室均成立

60、質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。B各科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。各職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、分析和反饋。A有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4.24.2臨臨床床路路徑徑與與單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量管管理理4.2.14.2.1實(shí)實(shí)施施臨臨床床路路徑徑管管理理C開展臨床路徑管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一。1.查看臨床路徑管理制度文件。2.查看臨床路徑分析報(bào)告、工作記

61、錄，體現(xiàn)院科兩級(jí)監(jiān)管。3.臨床路徑主要檢測(cè)指標(biāo)呈正向趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)科有對(duì)臨床路徑管理的組織、實(shí)施的相關(guān)制度和工作職責(zé)。根據(jù)本院實(shí)際情況選擇進(jìn)入臨床路徑病種目錄和文本。對(duì)“臨床路徑”監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費(fèi)用、經(jīng)臨床路徑管理患者比例。臨床路徑實(shí)施有多部門和科室間的協(xié)調(diào)配合。B科室對(duì)臨床路徑有管理和對(duì)存在的問題有整改。主管部門有監(jiān)管，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時(shí)反饋。A臨床路徑實(shí)施病種數(shù)量和總數(shù)量達(dá)到衛(wèi)生行政主管部門要求，實(shí)行信息化管理。4.2.24.2.2實(shí)實(shí)施施單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量理理C開展單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目、規(guī)范臨

62、床診療行為的重要內(nèi)容之一。1.查看單病種管理規(guī)范和數(shù)據(jù)庫2.查看分析報(bào)告和工作記錄。3.單病種主要評(píng)價(jià)指標(biāo)呈正向趨勢(shì)。結(jié)合本院實(shí)際情況制定單病種管理要求和措施。建立有單病種質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。有專人按規(guī)定負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量管理信息。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門B科室對(duì)單病種管理中存在的問題有整改。主管部門有監(jiān)管，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時(shí)反饋。A單病種管理達(dá)到衛(wèi)生行政主管部門要求，實(shí)行信息化管理。4.34.3質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工具具的的應(yīng)應(yīng)用用4.3.14.3.1質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工具具的的應(yīng)應(yīng)用用C開展面向管理人員的質(zhì)量管

63、理工具應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)與教育。查看相關(guān)工作記錄和案例質(zhì)控科開展面向科室層面的質(zhì)量管理工具應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)與教育。B職能部門能夠能夠應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說明?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作小組能夠應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說明。A院、科兩級(jí)能夠廣泛應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展持續(xù)改進(jìn)并有成效。4.44.4滿滿意意度度監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)4.4.14.4.1滿滿意意度度監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)C有開展?jié)M意度調(diào)查的工作制度和要求，并定期開展調(diào)查。1.查看滿意度調(diào)查分析報(bào)告和相關(guān)記錄。2.滿意度呈正向趨勢(shì)。公共關(guān)系科有專職（兼職）部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)滿意度調(diào)查工作。滿意度調(diào)查對(duì)象包括患者和員工。B根據(jù)滿意度結(jié)果分

64、析、反饋和整改。A持續(xù)改進(jìn)并有成效5.5.醫(yī)醫(yī)療療安安全全風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防防范范5.15.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量（安安全全）不不良良事事件件管管理理5.1.15.1.1醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量（安安全全）不不良良事事件件管管理理C制定不良事件（含護(hù)理不良事件）信息采集、記錄和報(bào)告制度1.查看不良事件報(bào)告制度文件2.抽查2名醫(yī)護(hù)人員，詢問不良事件報(bào)告流程知曉情況。3.查看相關(guān)工作記錄或分析報(bào)告，體現(xiàn)院科兩級(jí)檢查和監(jiān)管。4.不良事件發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告范圍、流程知曉對(duì)藥品不良反應(yīng)和醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告B院、科兩級(jí)進(jìn)行檢查、分析和反饋。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。5.25.2醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛

65、紛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防防范范5.2.15.2.1醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防防范范C建立有醫(yī)患溝通制度及第三方糾紛調(diào)解機(jī)制。1.查看醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)機(jī)制文件2.查看糾紛記錄檔案和分析報(bào)告3.醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)糾紛處理流程知曉。有統(tǒng)一處理患者投訴的人員，投訴途徑標(biāo)識(shí)明顯。制定糾紛事件醫(yī)療質(zhì)量分析（討論）會(huì)制度。糾紛處理記錄完整、檔案齊全。檢檢查查指指標(biāo)標(biāo)級(jí)級(jí)別別檢檢查查要要點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)結(jié)果果負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)部部門門B院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)療糾紛、事故處理定期分析。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)、意外險(xiǎn)（或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金）。6.6.醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理6.16.1

66、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理6.1.16.1.1醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)部部醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理C建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)體系。查看醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)體系和實(shí)施方案等相關(guān)資料。質(zhì)控科建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度。B將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升和績(jī)效考核重要依據(jù)。A對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理情況考評(píng)體系和應(yīng)用情況動(dòng)態(tài)管理，持續(xù)改進(jìn)。6.1.26.1.2外外部部醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)督督管管理理C積極配合衛(wèi)生計(jì)生行政部門及專業(yè)質(zhì)控組織的監(jiān)督檢查。查看相關(guān)工作記錄，追蹤改進(jìn)效果。質(zhì)控科按要求準(zhǔn)確上報(bào)各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)。B各項(xiàng)監(jiān)督檢查活動(dòng)記錄完整；對(duì)檢查過程中發(fā)展的問題制訂整改措施并落實(shí)。A持續(xù)改進(jìn)并有成效。7.7.成成本本管管理理和和醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用控控制制7.17.1開開展展全全過過程程成成本本精精確確管管理理7.1.17.1.1開開展展全全過過程程成成本本精精確確管管理理C有專職部門負(fù)責(zé)成本管理。查看各類分析報(bào)表。計(jì)財(cái)科制定加強(qiáng)全過程成本精確管理的制度和措施。B按時(shí)完成成本核算月報(bào)表，有季度、半年和年度成本分