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1、2012年版二級綜合醫(yī)院評審標準（醫(yī)院感染管理部分）評價指標評價方法評評 價價 要要 點點評審結果扣分原因3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。查閱相關資料【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性70%?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性95%。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（）查閱相關資料實地考察并抽查2
2、名醫(yī)護人員【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率90%。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。查閱資料詢問相關人員【C】1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質量控
3、制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質量與安全管理目標，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實。6.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行?！綛】符合“C”，并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內容?！続】符合“B”，并1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或業(yè)務副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責任事件。4.19.1.2有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防
4、與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。查閱資料隨機詢問醫(yī)務人員【C】1.有根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3.醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.職能部門有計劃和相關制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，2年內無重大院內感染暴發(fā)責任事件。評價指標
5、評價方法評評 價價 要要 點點評審結果扣分原因4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。查閱資料【C】1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。2.有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。3.相關人員掌握相關知識與技能?！綛】符合“C”，并1.落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。2.鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中?！続】符合“B”，并對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、
6、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關資料【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5.室內質控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型。【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結
7、果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）查閱相關資料并實地考察【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性控制措施。3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率
8、，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！綛】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。評價指標評價方法評評 價價 要要 點點評審結果扣分原因4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處
9、置預案。查閱相關資料【C】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到100%。【B】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制?！続】符合“B”，并1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2.有對存在問題
10、采所取的改進措施和成效進行追蹤。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。查2個科室手衛(wèi)生設施、用品是否配備齊全到位，并能保證供應【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。2.手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%?！綛】符合“C”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続】符合“B”，并隨機抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性80%，洗手方法正確率80%。4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱相關資料【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個
11、環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。【B】符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。【A】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)
12、院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。查閱相關資料【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有
13、效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。評價指標評價方法評評 價價 要要 點點評審結果扣分原因4.19.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓。查閱相關資料【C】對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施【B】符合“C”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢?！続】符合“B”，并有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織
14、，有管理制度。查閱相關資料【C】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5.相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2.職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導?！続】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯
15、。4.19.6.2有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。查閱相關資料，并抽查1名重點部門（ICU 急診科外科 呼吸科）醫(yī)師【C】1.有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。2.各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析?！綛】符合“C”，并1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警、有干預措施?！続】符合“B”，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，并有成效事實。
16、4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。查閱資料，并實地考察抽查醫(yī)務人員3人隔離技術掌握【C】1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2.有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務人員提供合格的防護用品。5.相關人員知曉上述內容并落實?！綛】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結，提出改進措施。2.職能部門進行檢查
17、、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務人員防護用品符合國家規(guī)定。評價指標評價方法評評 價價 要要 點點評審結果扣分原因4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。查閱資料，并實地考察【C】1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品符合國家有關要求，證件齊全，質量和來源可追溯。3.定期對有關設備設施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測?！綛】符合“C”，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監(jiān)管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改?！続
18、】符合“B”，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。4.19.7.3醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關資料，并實地考察【C】1.有清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范。2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。3.相關人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。2.職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并1.物流管理實行全程信息化管理。2.質量達到相關規(guī)范，滅菌合格率100%。4.19.8.1有
19、醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。查閱評審前3年相關資料【C】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保存原始記錄文件?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報。2.定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議記錄或簡報?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標真實、準確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作的事實案例4.19.8.2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。查閱近1年相關資料【C】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！綛】符合“C”，并專人負責上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經過審核，保障真實、準確?！続】符合“B”，并1.將本單位的監(jiān)測結果與省市醫(yī)院感染質量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析報告。2.有促進醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施。66
2012年二級綜合醫(yī)院評審標準(院感部份)
