2012年二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(院感部份)

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1、2012年版二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理部分）評價指標(biāo)評價方法評評 價價 要要 點(diǎn)點(diǎn)評審結(jié)果扣分原因3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。查閱相關(guān)資料【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性70%。【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性95%。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）查閱相關(guān)資料實地考察并抽查2

2、名醫(yī)護(hù)人員【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱資料詢問相關(guān)人員【C】1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控

3、制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。【B】符合“C”，并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容?！続】符合“B”，并1.院科兩級醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防

4、與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。查閱資料隨機(jī)詢問醫(yī)務(wù)人員【C】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。評價指標(biāo)

5、評價方法評評 價價 要要 點(diǎn)點(diǎn)評審結(jié)果扣分原因4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。查閱資料【C】1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能?！綛】符合“C”，并1.落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中?！続】符合“B”，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、

6、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關(guān)資料【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類型。【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)

7、果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）查閱相關(guān)資料并實地考察【C】1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率

8、，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。【B】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。評價指標(biāo)評價方法評評 價價 要要 點(diǎn)點(diǎn)評審結(jié)果扣分原因4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處

9、置預(yù)案。查閱相關(guān)資料【C】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。【B】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機(jī)制?！続】符合“B”，并1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2.有對存在問題

10、采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。查2個科室手衛(wèi)生設(shè)施、用品是否配備齊全到位，并能保證供應(yīng)【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%?！綛】符合“C”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続】符合“B”，并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%，洗手方法正確率80%。4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱相關(guān)資料【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個

11、環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施?！綛】符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)

12、院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。查閱相關(guān)資料【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有

13、效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。評價指標(biāo)評價方法評評 價價 要要 點(diǎn)點(diǎn)評審結(jié)果扣分原因4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料【C】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施【B】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織

14、，有管理制度。查閱相關(guān)資料【C】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實?！綛】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)，效果明顯

15、。4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點(diǎn)部門（ICU 急診科外科 呼吸科）醫(yī)師【C】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。【B】符合“C”，并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合“B”，并有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。

16、4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。查閱資料，并實地考察抽查醫(yī)務(wù)人員3人隔離技術(shù)掌握【C】1.有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3.有保障重點(diǎn)部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實?！綛】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行檢查

17、、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定。評價指標(biāo)評價方法評評 價價 要要 點(diǎn)點(diǎn)評審結(jié)果扣分原因4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。查閱資料，并實地考察【C】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測?！綛】符合“C”，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。【A

18、】符合“B”，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考察【C】1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。2.職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.物流管理實行全程信息化管理。2.質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。4.19.8.1有

19、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料【C】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會議記錄或簡報。2.定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡報。【A】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實案例4.19.8.2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。查閱近1年相關(guān)資料【C】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。【B】符合“C”，并專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實、準(zhǔn)確?！続】符合“B”，并1.將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析報告。2.有促進(jìn)醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施。66