體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用(1)

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1、終 極 武 器終 極 武 器 - E C M O- E C M O 技 術(shù)技 術(shù)在臨床中的應(yīng)用在臨床中的應(yīng)用 一例心源性休克患者多學(xué)科全方位救治實(shí)錄一例心源性休克患者多學(xué)科全方位救治實(shí)錄 宜昌市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室宜昌市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 病例介紹病例介紹3一般情況一般情況患者：候患者：候，女性，女性，5959歲歲入院時(shí)間：入院時(shí)間： 2017.08.22 17:56 2017.08.22 17:56入住我院內(nèi)分泌科入住我院內(nèi)分泌科病案號(hào)：病案號(hào)：894117894117主訴：反復(fù)口干多飲主訴：反復(fù)口干多飲1010余年，心前區(qū)不適余年，心前區(qū)不適1 1月。月。 主要病史主要病史1010余

2、年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖血糖17.3mmol/L,17.3mmol/L,診斷為診斷為2 2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，脲控制，4 4年前開(kāi)始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。年前開(kāi)始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達(dá)發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達(dá)220/90mmHg220/90mmHg，口服氨氯地平、美，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4

3、 4年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。心前區(qū)不適心前區(qū)不適1 1月余。月余。 4 4體格檢查體格檢查T(mén) 36.5 P 68T 36.5 P 68次次/ /分分 R 18R 18次次/ /分分 BP 150/70mmHgBP 150/70mmHg，心心界不大，心率界不大，心率68bpm68bpm，律齊，未及明顯雜音，律齊，未及明顯雜音, ,雙肺呼吸雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢無(wú)水腫，皮溫音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢無(wú)水腫，皮溫偏低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。偏低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。 5 5主要實(shí)驗(yàn)室檢查主要實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白血紅蛋白84g/L84g/L肌

4、酐肌酐125umol/L,125umol/L,尿素氮尿素氮8.37mmol/L8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍心肌酶譜均正常范圍 6 6床邊胸片床邊胸片 7 7入院診斷入院診斷2 2型糖尿病型糖尿病高血壓病高血壓病3 3級(jí)級(jí) 極高危組極高危組慢性腎功能不全慢性腎功能不全 冠心??？冠心?。?8 821:30 21:30 病情突然變化病情突然變化入院后約入院后約3 3小時(shí)，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，小時(shí)，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐伴嘔吐1 1次，為胃內(nèi)容物次，為胃內(nèi)容物即刻行心電監(jiān)護(hù)，防止誤吸等對(duì)癥支持，請(qǐng)心血管內(nèi)即刻行心電監(jiān)護(hù)，防止誤吸等對(duì)癥支持，請(qǐng)心血管內(nèi)科、科、ICUIC

5、U急會(huì)診急會(huì)診急查床邊心電圖、心梗三項(xiàng)、血生化急查床邊心電圖、心梗三項(xiàng)、血生化 9 9床邊急診心電圖床邊急診心電圖 1010急查心梗三項(xiàng)及心肌酶譜急查心梗三項(xiàng)及心肌酶譜K K、CKMBCKMB、LDH LDH 、MYOMYO均正常范圍均正常范圍 ，CTnI 0.53ug/LCTnI 0.53ug/L 1111急診心臟彩超急診心臟彩超 1212節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常二尖瓣少量反流二尖瓣少量反流22:3022:30轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)CCUCCU會(huì)診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林會(huì)診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林300mg,300mg,替格瑞洛替格瑞洛150mg150mg后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急

6、診冠脈造影。后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急診冠脈造影。8.22 23:208.22 23:20急診冠脈造影提示：左主干開(kāi)口近段急診冠脈造影提示：左主干開(kāi)口近段90%90%狹狹窄，前降支近段至中段窄，前降支近段至中段75%-85%75%-85%狹窄，中間支近段狹窄，中間支近段90%90%狹狹窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%70%-80%狹窄。狹窄。 1414左主干左主干PTCA+PTCA+支架植入術(shù)后，造影無(wú)殘余狹支架植入術(shù)后，造影無(wú)殘余狹窄，窄，TIMITIMI血流血流3 3級(jí)級(jí) 1515 1616主動(dòng)脈球囊反搏（主動(dòng)脈球囊反搏（IABPIABP） 考慮到患

7、者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)不能有效維持，急診不能有效維持，急診PCIPCI同時(shí)行同時(shí)行IABPIABP術(shù)后返回術(shù)后返回CCUCCU。術(shù)后仍存在問(wèn)題術(shù)后仍存在問(wèn)題2017.8.23 00:50 2017.8.23 00:50 患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，大小便失禁，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，大小便失禁，球囊反搏壓球囊反搏壓70/5070/50mmHg,mmHg,血氧飽和度、心率進(jìn)行性下降。血氧飽和度、心率進(jìn)行性下降。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥物、補(bǔ)液仍然無(wú)法糾正心源性休，大劑

8、量血管活性藥物、補(bǔ)液仍然無(wú)法糾正心源性休， 1717黔驢技窮？黔驢技窮？怎么辦？怎么辦？對(duì)，就是它對(duì)，就是它, ,終極武器終極武器-ECMO-ECMO概念概念體外膜肺氧合體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane (Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)Oxygenation ,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)的其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)預(yù)肝素靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過(guò)離心泵和管道再注處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過(guò)離心泵和管道再注入病人動(dòng)脈或靜脈系

9、統(tǒng)入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供維持人體臟器組織氧合血供 ECMOECMO的基本結(jié)構(gòu)的基本結(jié)構(gòu)動(dòng)靜脈插管動(dòng)靜脈插管連接管連接管離心泵（人工心臟）離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器 V-A ECMO V-V ECMO2017.8.23 01:002017.8.23 01:00轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICUICU即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣血管活性藥物維持循環(huán)血管活性藥物維持循環(huán)緊急聯(lián)系包括緊

10、急聯(lián)系包括ICUICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)的心胸外科在內(nèi)的ECMOECMO團(tuán)隊(duì)成員團(tuán)隊(duì)成員準(zhǔn)備準(zhǔn)備ECMOECMO及管道預(yù)沖及管道預(yù)沖 23238.23 3:008.23 3:00成功建立成功建立ECMOECMO通路（通路（V-AV-A） 2424IABP+ECMOIABP+ECMO聯(lián)合輔助聯(lián)合輔助IABP+ECMOIABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓75mmHg75mmHg左右開(kāi)始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多左右開(kāi)始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多巴胺。巴胺。呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)參數(shù):

11、SIMV:SIMV模式，模式，PC10PC10mmHgmmHg PS10 PS10mmHgmmHg PEEP PEEP 3mmHg, FiO3mmHg, FiO2 2 40% 40%ScvOScvO2 2 、SaOSaO2 2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，、血氧飽和度、乳酸明顯改善，BEBE負(fù)值負(fù)值降低。降低。多種支持設(shè)備維持患者生命體征多種支持設(shè)備維持患者生命體征ECMOECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容流量管理流量管理血流動(dòng)力學(xué)管理血流動(dòng)力學(xué)管理溫度管理溫度管理血?dú)夂碗娊赓|(zhì)管理血?dú)夂碗娊赓|(zhì)管理抗凝管理抗凝管理呼吸機(jī)管理呼吸機(jī)管理ECMOECMO系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血液成分管理常規(guī)血液成分管

12、理常規(guī)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ECMO+IABPECMO+IABP的管理的管理ECMO+CRRTECMO+CRRT的管理的管理 ACT 120160秒秒 血小板血小板5萬(wàn)萬(wàn) 出血出血 滲血滲血 肝素量肝素量 ACT140秒秒血小板血小板10萬(wàn)萬(wàn)如有外科出血、止血如有外科出血、止血停止出血停止出血12小時(shí)小時(shí) 繼續(xù)出血繼續(xù)出血ACT 120秒秒抑肽酶抑肽酶氨基乙酸氨基乙酸滲血嚴(yán)重滲血嚴(yán)重魚(yú)精蛋白拮抗魚(yú)精蛋白拮抗高流量輔助高流量輔助監(jiān)測(cè)跨膜壓差監(jiān)測(cè)跨膜壓差穩(wěn)定流量泵速穩(wěn)定流量泵速急劇增高急劇增高終止終止ECMODIC原發(fā)病治療原發(fā)病治療阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強(qiáng)化降脂、阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板

13、，抗凝，強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。新的挑戰(zhàn)：新的挑戰(zhàn)：患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動(dòng)脈無(wú)法觸及，足底出現(xiàn)花患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動(dòng)脈無(wú)法觸及，足底出現(xiàn)花斑斑8.23 14:30 8.23 14:30 建立旁路側(cè)支循環(huán)建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動(dòng)脈充盈差，無(wú)法穿刺置管，行切開(kāi)暴露股動(dòng)患者股動(dòng)脈充盈差，無(wú)法穿刺置管，行切開(kāi)暴露股動(dòng)脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。ECMOECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)成功運(yùn)轉(zhuǎn)2 2天后天后 3232復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評(píng)估病情復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評(píng)估病情心臟彩

14、超：未見(jiàn)明顯室壁運(yùn)動(dòng)異常心臟彩超：未見(jiàn)明顯室壁運(yùn)動(dòng)異常心電圖：心電圖：AVR STAVR ST段回落，胸導(dǎo)聯(lián)段回落，胸導(dǎo)聯(lián) STST段壓低較前明顯段壓低較前明顯好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)自主循環(huán)實(shí)驗(yàn)、自主氧合實(shí)驗(yàn)通過(guò)自主循環(huán)實(shí)驗(yàn)、自主氧合實(shí)驗(yàn)通過(guò)擬撤除擬撤除ECMOECMO8.25 14:30 8.25 14:30 開(kāi)始撤除開(kāi)始撤除ECMOECMO 33338.25 16:00 8.25 16:00 一波三折，股動(dòng)脈吻合后股動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)血一波三折，股動(dòng)脈吻合后股動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)血流，行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端血流暫時(shí)恢復(fù)。流，行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端血流暫時(shí)恢復(fù)。8.25 23:008.25 23:00行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后

15、患者左下肢仍然缺血腫行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后患者左下肢仍然缺血腫脹，再次請(qǐng)血管外科行血管造影脹，再次請(qǐng)血管外科行血管造影+ +支架植入支架植入8.26 01:00 8.26 01:00 患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離IABPIABP8.28 17:00 8.28 17:00 患者尿量進(jìn)行性減少，肌酐、尿素氮進(jìn)行患者尿量進(jìn)行性減少，肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，置管后行性升高，置管后行CVVHCVVH治療治療8.29 11:00 8.29 11:00 撤除呼吸機(jī)撤除呼吸機(jī) 患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸部患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸

16、部CTCT無(wú)明顯無(wú)明顯異常，漏氣試驗(yàn)陰性，成功撤除呼吸機(jī)異常，漏氣試驗(yàn)陰性，成功撤除呼吸機(jī). .逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定小結(jié)小結(jié)ECMO ECMO 成功需要很強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)精神成功需要很強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)精神, ,它需要多學(xué)科全方位它需要多學(xué)科全方位的有效協(xié)調(diào)合作的有效協(xié)調(diào)合作。ECMOECMO本身不是直接治療疾病本身不是直接治療疾病, ,而是一種短期生命支持而是一種短期生命支持的方法。應(yīng)用的前提是其他治療手段無(wú)效而心功能有的方法。應(yīng)用的前提是其他治療手段無(wú)效而心功能有恢復(fù)的可能。恢復(fù)的可能。ECMOECMO存在多種并發(fā)癥如出血、血栓形成、感染等，需存在多種并發(fā)癥如出血、血栓形成、感染等，需多科學(xué)管理，減少并發(fā)癥。多科學(xué)管理，減少并發(fā)癥。