體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用(1)

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1、終 極 武 器終 極 武 器 - E C M O- E C M O 技 術(shù)技 術(shù)在臨床中的應(yīng)用在臨床中的應(yīng)用 一例心源性休克患者多學(xué)科全方位救治實錄一例心源性休克患者多學(xué)科全方位救治實錄 宜昌市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室宜昌市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室 病例介紹病例介紹3一般情況一般情況患者：候患者：候，女性，女性，5959歲歲入院時間：入院時間： 2017.08.22 17:56 2017.08.22 17:56入住我院內(nèi)分泌科入住我院內(nèi)分泌科病案號：病案號：894117894117主訴：反復(fù)口干多飲主訴：反復(fù)口干多飲1010余年，心前區(qū)不適余年，心前區(qū)不適1 1月。月。 主要病史主要病史1010余

2、年前因口干、多飲、多尿于當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹余年前因口干、多飲、多尿于當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖血糖17.3mmol/L,17.3mmol/L,診斷為診斷為2 2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，脲控制，4 4年前開始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。年前開始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達220/90mmHg220/90mmHg，口服氨氯地平、美，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4

3、 4年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。心前區(qū)不適心前區(qū)不適1 1月余。月余。 4 4體格檢查體格檢查T 36.5 P 68T 36.5 P 68次次/ /分分 R 18R 18次次/ /分分 BP 150/70mmHgBP 150/70mmHg，心心界不大，心率界不大，心率68bpm68bpm，律齊，未及明顯雜音，律齊，未及明顯雜音, ,雙肺呼吸雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢無水腫，皮溫音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢無水腫，皮溫偏低，雙側(cè)足背動脈搏動較弱。偏低，雙側(cè)足背動脈搏動較弱。 5 5主要實驗室檢查主要實驗室檢查血紅蛋白血紅蛋白84g/L84g/L肌

4、酐肌酐125umol/L,125umol/L,尿素氮尿素氮8.37mmol/L8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍心肌酶譜均正常范圍 6 6床邊胸片床邊胸片 7 7入院診斷入院診斷2 2型糖尿病型糖尿病高血壓病高血壓病3 3級級 極高危組極高危組慢性腎功能不全慢性腎功能不全 冠心病？冠心病？ 8 821:30 21:30 病情突然變化病情突然變化入院后約入院后約3 3小時，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，小時，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐伴嘔吐1 1次，為胃內(nèi)容物次，為胃內(nèi)容物即刻行心電監(jiān)護，防止誤吸等對癥支持，請心血管內(nèi)即刻行心電監(jiān)護，防止誤吸等對癥支持，請心血管內(nèi)科、科、ICUIC

5、U急會診急會診急查床邊心電圖、心梗三項、血生化急查床邊心電圖、心梗三項、血生化 9 9床邊急診心電圖床邊急診心電圖 1010急查心梗三項及心肌酶譜急查心梗三項及心肌酶譜K K、CKMBCKMB、LDH LDH 、MYOMYO均正常范圍均正常范圍 ，CTnI 0.53ug/LCTnI 0.53ug/L 1111急診心臟彩超急診心臟彩超 1212節(jié)段性室壁運動異常節(jié)段性室壁運動異常二尖瓣少量反流二尖瓣少量反流22:3022:30轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)CCUCCU會診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林會診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林300mg,300mg,替格瑞洛替格瑞洛150mg150mg后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急

6、診冠脈造影。后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急診冠脈造影。8.22 23:208.22 23:20急診冠脈造影提示：左主干開口近段急診冠脈造影提示：左主干開口近段90%90%狹狹窄，前降支近段至中段窄，前降支近段至中段75%-85%75%-85%狹窄，中間支近段狹窄，中間支近段90%90%狹狹窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%70%-80%狹窄。狹窄。 1414左主干左主干PTCA+PTCA+支架植入術(shù)后，造影無殘余狹支架植入術(shù)后，造影無殘余狹窄，窄，TIMITIMI血流血流3 3級級 1515 1616主動脈球囊反搏（主動脈球囊反搏（IABPIABP） 考慮到患

7、者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)不能有效維持，急診不能有效維持，急診PCIPCI同時行同時行IABPIABP術(shù)后返回術(shù)后返回CCUCCU。術(shù)后仍存在問題術(shù)后仍存在問題2017.8.23 00:50 2017.8.23 00:50 患者出現(xiàn)意識模糊，大小便失禁，患者出現(xiàn)意識模糊，大小便失禁，球囊反搏壓球囊反搏壓70/5070/50mmHg,mmHg,血氧飽和度、心率進行性下降。血氧飽和度、心率進行性下降。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥物、補液仍然無法糾正心源性休，大劑

8、量血管活性藥物、補液仍然無法糾正心源性休， 1717黔驢技窮？黔驢技窮？怎么辦？怎么辦？對，就是它對，就是它, ,終極武器終極武器-ECMO-ECMO概念概念體外膜肺氧合體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane (Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)Oxygenation ,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)的其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動脈或靜脈系

9、統(tǒng)入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供維持人體臟器組織氧合血供 ECMOECMO的基本結(jié)構(gòu)的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管動靜脈插管連接管連接管離心泵（人工心臟）離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測系統(tǒng)以及監(jiān)測系統(tǒng)驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器 V-A ECMO V-V ECMO2017.8.23 01:002017.8.23 01:00轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICUICU即刻行氣管插管，呼吸機輔助通氣即刻行氣管插管，呼吸機輔助通氣血管活性藥物維持循環(huán)血管活性藥物維持循環(huán)緊急聯(lián)系包括緊

10、急聯(lián)系包括ICUICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)的心胸外科在內(nèi)的ECMOECMO團隊成員團隊成員準備準備ECMOECMO及管道預(yù)沖及管道預(yù)沖 23238.23 3:008.23 3:00成功建立成功建立ECMOECMO通路（通路（V-AV-A） 2424IABP+ECMOIABP+ECMO聯(lián)合輔助聯(lián)合輔助IABP+ECMOIABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動脈壓輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動脈壓75mmHg75mmHg左右開始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多左右開始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多巴胺。巴胺。呼吸機參數(shù)呼吸機參數(shù):

11、SIMV:SIMV模式，模式，PC10PC10mmHgmmHg PS10 PS10mmHgmmHg PEEP PEEP 3mmHg, FiO3mmHg, FiO2 2 40% 40%ScvOScvO2 2 、SaOSaO2 2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，、血氧飽和度、乳酸明顯改善，BEBE負值負值降低。降低。多種支持設(shè)備維持患者生命體征多種支持設(shè)備維持患者生命體征ECMOECMO的運轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容的運轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容流量管理流量管理血流動力學(xué)管理血流動力學(xué)管理溫度管理溫度管理血氣和電解質(zhì)管理血氣和電解質(zhì)管理抗凝管理抗凝管理呼吸機管理呼吸機管理ECMOECMO系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測血液成分管理常規(guī)血液成分管

12、理常規(guī)監(jiān)測監(jiān)測ECMO+IABPECMO+IABP的管理的管理ECMO+CRRTECMO+CRRT的管理的管理 ACT 120160秒秒 血小板血小板5萬萬 出血出血 滲血滲血 肝素量肝素量 ACT140秒秒血小板血小板10萬萬如有外科出血、止血如有外科出血、止血停止出血停止出血12小時小時 繼續(xù)出血繼續(xù)出血ACT 120秒秒抑肽酶抑肽酶氨基乙酸氨基乙酸滲血嚴重滲血嚴重魚精蛋白拮抗魚精蛋白拮抗高流量輔助高流量輔助監(jiān)測跨膜壓差監(jiān)測跨膜壓差穩(wěn)定流量泵速穩(wěn)定流量泵速急劇增高急劇增高終止終止ECMODIC原發(fā)病治療原發(fā)病治療阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強化降脂、阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板

13、，抗凝，強化降脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。新的挑戰(zhàn)：新的挑戰(zhàn)：患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動脈無法觸及，足底出現(xiàn)花患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動脈無法觸及，足底出現(xiàn)花斑斑8.23 14:30 8.23 14:30 建立旁路側(cè)支循環(huán)建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動脈充盈差，無法穿刺置管，行切開暴露股動患者股動脈充盈差，無法穿刺置管，行切開暴露股動脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。ECMOECMO成功運轉(zhuǎn)成功運轉(zhuǎn)2 2天后天后 3232復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評估病情復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評估病情心臟彩

14、超：未見明顯室壁運動異常心臟彩超：未見明顯室壁運動異常心電圖：心電圖：AVR STAVR ST段回落，胸導(dǎo)聯(lián)段回落，胸導(dǎo)聯(lián) STST段壓低較前明顯段壓低較前明顯好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)自主循環(huán)實驗、自主氧合實驗通過自主循環(huán)實驗、自主氧合實驗通過擬撤除擬撤除ECMOECMO8.25 14:30 8.25 14:30 開始撤除開始撤除ECMOECMO 33338.25 16:00 8.25 16:00 一波三折，股動脈吻合后股動脈遠端無血一波三折，股動脈吻合后股動脈遠端無血流，行股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠端血流暫時恢復(fù)。流，行股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠端血流暫時恢復(fù)。8.25 23:008.25 23:00行股動脈內(nèi)膜剝脫后

15、患者左下肢仍然缺血腫行股動脈內(nèi)膜剝脫后患者左下肢仍然缺血腫脹，再次請血管外科行血管造影脹，再次請血管外科行血管造影+ +支架植入支架植入8.26 01:00 8.26 01:00 患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離IABPIABP8.28 17:00 8.28 17:00 患者尿量進行性減少，肌酐、尿素氮進行患者尿量進行性減少，肌酐、尿素氮進行性升高，置管后行性升高，置管后行CVVHCVVH治療治療8.29 11:00 8.29 11:00 撤除呼吸機撤除呼吸機 患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸部患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸

16、部CTCT無明顯無明顯異常，漏氣試驗陰性，成功撤除呼吸機異常，漏氣試驗陰性，成功撤除呼吸機. .逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定小結(jié)小結(jié)ECMO ECMO 成功需要很強的團隊精神成功需要很強的團隊精神, ,它需要多學(xué)科全方位它需要多學(xué)科全方位的有效協(xié)調(diào)合作的有效協(xié)調(diào)合作。ECMOECMO本身不是直接治療疾病本身不是直接治療疾病, ,而是一種短期生命支持而是一種短期生命支持的方法。應(yīng)用的前提是其他治療手段無效而心功能有的方法。應(yīng)用的前提是其他治療手段無效而心功能有恢復(fù)的可能?；謴?fù)的可能。ECMOECMO存在多種并發(fā)癥如出血、血栓形成、感染等，需存在多種并發(fā)癥如出血、血栓形成、感染等，需多科學(xué)管理，減少并發(fā)癥。多科學(xué)管理，減少并發(fā)癥。