《腦出血護(hù)理查房》

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1、內(nèi)二科內(nèi)二科 王銀燕王銀燕2017-05-24病情簡介22341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療病史 李大英，女，87歲，于2017-05-13 09：55分因“右側(cè)肢體無力半天，呼之不應(yīng)3小時(shí)”收住我科。 患者入院前半天在外休息時(shí)突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走困難，摔倒在地，病程中無肢體抽搐、口吐白沫，無意識(shí)障礙，無暈厥，惡心、嘔吐，無大小便失禁，未給予特殊治療，后患者出現(xiàn)煩躁不安，未見發(fā)熱，入院前3小時(shí)患者家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng) 初步診斷：1、腦出血 2、高血壓病3入院查體 T：36.0，P：79次/分，R：20次/分，Bp：132/83mmHg意識(shí)呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光

2、反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級(jí)、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺正常。 既往史：既往患者有高血壓病史，一直未正規(guī)治療。4輔助檢查 頭顱CT:左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血，周圍少許水腫 血液檢查:鉀離子3.1mmol/L(13/5),其他無明顯異常5病情進(jìn)展與診療5.13 10:40 一級(jí)護(hù)理、病危、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，囑臥床休息，避免用力；應(yīng)用“甘露醇”降壓利尿.“泮托拉唑”保胃，“乙酰谷酰胺”營養(yǎng)腦神經(jīng)，”氨甲環(huán)酸“止血，“氯化鉀顆粒”補(bǔ)鉀。5.16 奧美拉唑腸溶膠囊 緩解胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀5.19停病危起病重，患者意識(shí)由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡5.20 停心

3、電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)，甘露醇125ml 由Q8h改為 q12h靜滴5.22 患者10天未解大便，遵醫(yī)囑予酚酞片口服 6一、概一、概 念念 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%30%。 - 年發(fā)病率為（年發(fā)病率為（6080）/10萬人萬人 - 急性期病死率為急性期病死率為30%40% - 是是病死率最高病死率最高的腦卒中類型。的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占腦干和小腦出血約占20%。二、病二、病 因因 高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬

4、化 腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎 血液病血液病 梗死后出血梗死后出血 腦淀粉樣血管病腦淀粉樣血管病 腦底異常血管網(wǎng)病腦底異常血管網(wǎng)病 三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制 基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變 外加因素：用力和情緒改變 腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少高高BPBP 腦小動(dòng)脈腦小動(dòng)脈硬化硬化脂肪玻璃樣變脂肪玻璃樣變微動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤瘤破裂出血破裂出血四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 多見于多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見

5、，冬季發(fā)病率較高。見，冬季發(fā)病率較高。 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。 起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。 有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。 發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn)不同部位出血的表現(xiàn)1. 殼殼核核出血（占出血（占50%60%） 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征三偏征”）2. 丘腦出

6、血（丘腦出血（20%） “三偏征三偏征”，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙 3. 腦干出血（腦干出血（10%） 突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。偏癱、四肢癱。 4 . 小腦出血（小腦出血（10% ） 發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。吐和枕部疼痛。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn)不同部位出血的表現(xiàn) 5. 腦室出血（腦室出血（3%5%） 出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，出血量大時(shí)，很快

7、進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深陽性，出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深 6. 腦葉出血（腦葉出血（5%10%） 常由腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血常由腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn)不同部位出血的表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1頭顱頭顱CT 確診腦出血的首選檢查方法確診腦出血的首選檢查方法2頭顱頭顱MRI 3腦脊液腦脊液 4DSA 5其他檢查其他檢查 血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等殼核出血丘腦出血腦干出血腦葉出

8、血小腦出血六、診斷要點(diǎn)六、診斷要點(diǎn) 50歲以上中老年病人。歲以上中老年病人。 有長期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然有長期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。發(fā)病。 迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升失語等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。 頭顱頭顱CT檢查有助于明確診斷。檢查有助于明確診斷。腦梗死腦梗死腦出血腦出血發(fā)病年齡發(fā)病年齡6060歲以上多見歲以上多見506565歲多見歲多見常見病因常見病因動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)

9、脈粥樣硬化高血壓及動(dòng)脈硬化高血壓及動(dòng)脈硬化TIATIA史史多見多見少見少見發(fā)病狀態(tài)發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病速度發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時(shí)或緩慢，數(shù)小時(shí)或12 2日癥狀日癥狀達(dá)高峰達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰達(dá)高峰全腦癥狀全腦癥狀無或輕無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）嘔吐）意識(shí)障礙意識(shí)障礙無或較輕無或較輕多見（較重，持續(xù)）多見（較重，持續(xù)）腦膜刺激征腦膜刺激征無無可有（高顱壓）可有（高顱壓）頭顱頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液腦脊液多正常多正常壓力增高，可為

10、血性壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死的鑒別腦出血與腦梗死的鑒別七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn) 脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。1一般治療一般治療 臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。維持水、電解質(zhì)平衡等。2脫水降顱壓脫水降顱壓 目的：控制腦水腫目的：控制腦水腫 藥物：藥物：20% 甘露醇

11、、呋塞米、甘油果糖、甘露醇、呋塞米、甘油果糖、 人血白蛋白人血白蛋白 七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn) 腦出血病人血壓的控制無一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定。 3調(diào)控血壓調(diào)控血壓 腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。 血壓血壓200/110mmHg時(shí)，可給予硫酸鎂等。時(shí)，可給予硫酸鎂等。七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)4止血和凝血治療止血和凝血治療 僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對(duì)高僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對(duì)高

12、血壓性腦出血無效（血壓性腦出血無效（6-氨基己酸、對(duì)羧基芐氨、氨基己酸、對(duì)羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）氨甲環(huán)酸等）。5外科治療外科治療 開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。穿刺抽吸等。6康復(fù)治療康復(fù)治療 早期置于功能位早期置于功能位 病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)八、護(hù)理八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估 （1）病因和危險(xiǎn)因素）病因和危險(xiǎn)因素 （2）起病情況和臨床表現(xiàn)）起病情況和臨床表現(xiàn) （3）心理）心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀

13、況病 史1 BP、R、P、T 、意識(shí)、瞳孔、言語、吞咽、意識(shí)、瞳孔、言語、吞咽、運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養(yǎng)狀況抗、營養(yǎng)狀況身體評(píng)估2（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)意識(shí)狀態(tài)狀態(tài)語言刺語言刺激反應(yīng)激反應(yīng)痛刺激痛刺激反應(yīng)反應(yīng)生理生理反應(yīng)反應(yīng)大小便大小便自理自理配合配合檢查檢查嗜睡嗜睡醒后靈敏醒后靈敏靈敏靈敏正常正常能能能能昏睡昏睡遲鈍遲鈍不靈敏不靈敏正常正常不能不能尚能尚能淺昏迷淺昏迷無無遲鈍遲鈍正常正常不能不能不能不能昏迷昏迷無無無防御無防御減弱減弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷無無無無無無不能不能不能不能G

14、lasgow coma scale評(píng)分法評(píng)分法睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼 4回答正確回答正確 5遵囑動(dòng)作遵囑動(dòng)作 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤 4疼痛定位疼痛定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2吐詞不清吐詞不清 3肢體回縮肢體回縮 4無反應(yīng)無反應(yīng) 1有音無語有音無語 2四肢屈曲四肢屈曲 3無反應(yīng)無反應(yīng) 1四肢伸直四肢伸直 2無反應(yīng)無反應(yīng) 1瞳孔檢查瞳孔檢查瞳孔檢查腦膜刺激征檢查（1）頭顱）頭顱CT：有無高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。有無高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。（2）頭顱）頭顱MRI和和DSA：有無腦血管畸形、腫瘤及有無腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。

15、血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦脊液：）腦脊液：顏色及壓力有無增高。顏色及壓力有無增高。（4）血液檢查：）血液檢查：有無白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高有無白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。及其程度等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估（二）常用護(hù)理診斷（二）常用護(hù)理診斷/問題問題1有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。意識(shí)障礙有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥：腦疝。潛在并發(fā)癥：腦疝。3潛在并發(fā)癥：上消化道出血。潛在并發(fā)癥：上消化道出血。（三）目標(biāo)（三）目標(biāo)1病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓

16、瘡等并發(fā)癥和壓瘡等并發(fā)癥 。2配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別時(shí)識(shí)別 。3預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 。（四）護(hù)理措施及依據(jù)（四）護(hù)理措施及依據(jù)-有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)1. 休息與安全休息與安全 絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息24周，抬高床頭周，抬高床頭15o30o ，減，減輕腦水腫輕腦水腫。 環(huán)境安靜，減少刺激環(huán)境安靜，減少刺激。 躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束。 置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌

17、物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。誤吸和窒息。 避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持。 加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。 將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形體攣縮畸形。（四）護(hù)理措施及依據(jù)（四）護(hù)理措施及依據(jù)-有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)良肢位的擺放良肢位的擺放仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位3. 病情觀察病情觀察 腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙，常提示出血量大、

18、腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙，常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。（四）護(hù)理措施及依據(jù)（四）護(hù)理措施及依據(jù)-有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 1. 病情評(píng)估病情評(píng)估 有無腦疝的先兆表現(xiàn)有無腦疝的先兆表現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。 2. 配合搶救配合搶救 吸氧吸氧 建立靜脈通道、快速脫水建立靜脈通道、快速脫水 備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。監(jiān)護(hù)儀和

19、搶救藥品等。（四）護(hù)理措施及依據(jù)（四）護(hù)理措施及依據(jù)-潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：腦腦疝疝 病情評(píng)估病情評(píng)估腦疝腦疝(brain herniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。常見類型：常見類型：1）小腦幕切跡疝）小腦幕切跡疝 (transtentorial hern

20、iation)：又稱顳葉：又稱顳葉溝回疝。溝回疝。2）枕骨大孔疝（）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）：）：又稱小腦扁桃體疝。又稱小腦扁桃體疝。小腦幕切跡疝的臨床特征：小腦幕切跡疝的臨床特征： 劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征征)進(jìn)行性意識(shí)障礙進(jìn)行性意識(shí)障礙同側(cè)瞳孔散大同側(cè)瞳孔散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直 枕骨大孔疝的臨床特征：枕骨大孔疝的臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓

21、增高的臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈，頻繁進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈，頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)典型的出現(xiàn)典型的Cushing征征,即血壓驟升，脈搏遲緩而即血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。有力，且呼吸深慢。病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至在呼吸驟病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。1. 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) 觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。黑便、尿量減少等癥狀和體征。2. 心理護(hù)理心理護(hù)理3. 飲食護(hù)理飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑禁食，出血停

22、止后給予清淡、易消化、遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食4. 用藥護(hù)理用藥護(hù)理（四）護(hù)理措施及依據(jù)（四）護(hù)理措施及依據(jù) 潛在并發(fā)癥：上消化道出血潛在并發(fā)癥：上消化道出血（五）評(píng)（五）評(píng) 價(jià)價(jià)1病人沒有發(fā)生因意識(shí)障礙而并發(fā)的誤吸、窒息、病人沒有發(fā)生因意識(shí)障礙而并發(fā)的誤吸、窒息、壓瘡和感染壓瘡和感染 。2發(fā)生腦疝、上消化道出血時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與搶發(fā)生腦疝、上消化道出血時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與搶救救 。3能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足 。（六）其他護(hù)理診斷（六）其他護(hù)理診斷/問題問題1自理缺陷自

23、理缺陷 與腦出血所致偏癱、共濟(jì)失調(diào)或與腦出血所致偏癱、共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)。醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)。2有失用綜合征的危險(xiǎn)有失用綜合征的危險(xiǎn) 與腦出血所致意識(shí)障與腦出血所致意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床有關(guān)。礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床有關(guān)。九、健康指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)1疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo) 避免使血壓驟然升高的各種因素避免使血壓驟然升高的各種因素 建立健康的生活方式建立健康的生活方式 低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食 戒煙酒戒煙酒 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢2用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)3. 康復(fù)指導(dǎo) 語言康復(fù)訓(xùn)練語言康復(fù)

24、訓(xùn)練鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng)）床上坐姿床上坐姿上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上翻身訓(xùn)練床上翻身訓(xùn)練向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身臥位到坐位臥位到坐位語言康復(fù)訓(xùn)練語言康復(fù)訓(xùn)練鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng)）十、預(yù)后十、預(yù)后 預(yù)后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關(guān)。預(yù)后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關(guān)。 輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作；輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作；腦干、丘腦和腦室大量出血預(yù)后較差。腦干、丘腦和腦室大量出血預(yù)后較差。 死亡率約為死亡率約為40%。 主要死于：腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成。主要死于：腦水腫、顱內(nèi)壓增高

25、和腦疝形成。 補(bǔ)充:腦出血急救 1.保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。 2.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。 3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。5.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。護(hù)士長提問 意識(shí)的分類？ 肌力的分級(jí)？ glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)？溫馨提示：本PPT課件下載后，即可編輯修改，也可直接使用。（希望本課件對(duì)您有所幫助）