新醫(yī)用耗材申購(gòu)表中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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1、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院新醫(yī)用耗材申購(gòu)表 申報(bào)科室 　 申報(bào)日期 　 需用日期 　 材料名稱(chēng) 　 規(guī)格型號(hào) 　 產(chǎn)地 　 供應(yīng)商名稱(chēng) 　 市場(chǎng)報(bào)價(jià) 　 聯(lián)系人及聯(lián)系電話 　 證件是否經(jīng)過(guò)審核 是 □ 否 □ 申報(bào)科室填報(bào)信息 申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)用耗材情況 替換原用醫(yī)用耗材 是 □ 否 □ 原用醫(yī)用耗材名稱(chēng)： 新引進(jìn)醫(yī)用耗材 是 □ 否 □ 收費(fèi)情況 是否獨(dú)立收費(fèi) 是 □ 否 □ 對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目 　 收費(fèi)編碼 　 該項(xiàng)目

2、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 　 耗用情況 預(yù)計(jì)年耗量 　 預(yù)計(jì)年使用人次 　 ▲申購(gòu)理由 　 科主任意見(jiàn) 　 科室民主管理小組成員意見(jiàn)： 　 收費(fèi)管理科意見(jiàn) 　 設(shè)備科意見(jiàn) 　 主管院長(zhǎng)意見(jiàn) 　 申請(qǐng)人： 聯(lián)系電話： 中山一院臨床科室申購(gòu)立項(xiàng)廉潔承諾書(shū) 為促進(jìn)我院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，抵制醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為，營(yíng)造醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)實(shí)守信、廉潔行醫(yī)的良好風(fēng)氣，在科室申請(qǐng)采購(gòu)藥品、試劑、設(shè)備、醫(yī)用耗材等與相關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其經(jīng)銷(xiāo)人員接觸的過(guò)程中，本人向醫(yī)院鄭重承諾： 一、 嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)藥品、試劑、設(shè)備、醫(yī)用耗材、耗品等物品，并根據(jù)臨床實(shí)際需要提出技術(shù)參數(shù)、配置及其他實(shí)質(zhì)性要求，不利用手中權(quán)力謀取個(gè)人利益或科室局部利益； 二、 不收受生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的現(xiàn)金、物品、有價(jià)證劵，以及支付旅游費(fèi)用等形式的經(jīng)濟(jì)利益； 三、 不以購(gòu)買(mǎi)、使用其藥品、試劑、設(shè)備、醫(yī)用耗材、耗品等為條件，向相關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其經(jīng)銷(xiāo)人員暗示、索要上述經(jīng)濟(jì)利益； 四、 若發(fā)生違反上述承諾的行為，愿按照法律法規(guī)、上級(jí)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定接受處罰。 科室名稱(chēng)： 承諾人： 年 月 日