《輻射安全許可證申請表》(范例文件)概述

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1、受理編號： 環(huán)輻證中（X） XX號 受理日期： XX>#X月XX日 輻射安全許可證 申請文號：XXX 申請單位 XXXXXX公司 （蓋章） 申請日期 XXX X年X X月X X日 國家環(huán)境保護(hù)總局制 填表說明 一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。 二、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附 材料均使用 A4 規(guī)格紙打?。ㄋ误w小 4 號）或復(fù)印，并加蓋申請 單位騎縫章。 三、申請活動的種類和范圍 （一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 （二）申請活動范圍分為i類放射源、n類放射源、田類放射源、

2、 iv類放射源、v類放射源、I類射線裝置、n類射線裝置、田類射線裝 置。 3） ） 申請活動種類和范圍填寫申請?jiān)S可種類和申請?jiān)S可范 圍的組合，如生產(chǎn)I類放射源和n類放射源，使用I類射線裝置。 （四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申 請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、 乙級非 密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。 建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）I類射線裝置。 4） “日等效最大操作量” 、 “最大等效年用量” 、 “工作場所等級” 按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》 （ GB18871-2002 ） 確定。 五、輻射

3、安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價(jià)文件中的放射 性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。 輻射工作單位基本情況 申請單位名稱 X X X X X X公司 申請單位地址 廣東省韶關(guān)市XXXXXX 郵編 512026 工作場所 名稱 XXXXX 地址 公司廠區(qū)內(nèi) 負(fù)責(zé)人 張龍 名稱 XXXXX 地址 公司廠區(qū)內(nèi) 負(fù)責(zé)人 趙虎 名稱 XXXXX 地址 公司廠區(qū)內(nèi) 負(fù)責(zé)人 王朝 法定庫人 張三 身份證號碼 44XXXXXXXXX 輻射安全匕環(huán)境 保護(hù)管理機(jī)構(gòu) X X X X X X 負(fù)責(zé)人 馬武 聯(lián)系人 李四

4、聯(lián)系電話 XXXXXXXXX 申請活動的種類 和范圍 使用V、IV類放射性裝置 所附材料：（請?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打 口.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印 件； 年.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價(jià)文件； Q.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表； 口.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相 應(yīng)規(guī)定的證明材料； 田.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料： _ 0 所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。 法定代表人聲明：本中請表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟 悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)

5、條例》 （國務(wù)院令第449號）的要 求，愿依法對本申請表的申請事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成 輻射安全許可內(nèi)容申請 的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人簽字： 日期: （一）放射源 （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 規(guī)劃裝置 名 稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的放射性 核素名稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的放射性 核素類別 規(guī)劃設(shè)計(jì)的 放射性總活度 （貝可） 活動種類 工作場所名稱 在線測灰 儀 Cs-137 V 5.55E+8*2 生產(chǎn) 輸煤站 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

6、 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX （二）非密封放射性物質(zhì) （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 工作場所名稱 工作場所 等 級 規(guī)劃設(shè)計(jì)的 放射性核素名稱 規(guī)劃設(shè)計(jì)的 日等效最大操作量 （貝可） 規(guī)劃設(shè)計(jì)的 最大等效年用量 （貝可） 活動種類

7、 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 輻射安全許可

8、內(nèi)容申請 （三）射線裝置 （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 規(guī)劃裝置 名 稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的射線裝置類別 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的射線裝置數(shù)量 活動種類 工作場所名稱 X線 XXX 1臺 XXX X光室 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

9、  輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu) 及專/兼職管理人員表 機(jī)構(gòu)名稱 XXXXXXXXX 電 話 XXX 管理人員 姓名 性別 職務(wù)或職稱 工作部門 專/兼職 負(fù)責(zé)人 馬武 男 總經(jīng)理 X X公司 兼職 負(fù)責(zé)人 王寶 男 副總經(jīng)理 X X公司 專職 負(fù)責(zé)人 XXX X X XXX XXX XXX 成員 王五 男 工程師 X X公司 專職 成員 陸六 男 助理工程師 X X公司 專職 成員 XXX X X XXX XXX XXX 成員 XXX

10、 X X XXX XXX XXX 成員 成員 成員 成員 成員 成員 成員 成員 成員 成員 成員 成員 成員 監(jiān)測設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表 儀器名稱 型號 購置日期 儀器狀態(tài) 備注 X射線 ZC05X-1 型 1997年7月 正常使用 XXX XXX XXX

11、 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 輻射防護(hù)用 品（含個人劑 量監(jiān)測） X X X X X X 備注： 1、工作人員配置 TLD 清單 2、從事開放性同位素應(yīng)用的單位另須配置a B表面沾污儀。 3、電子加速器及使用三類以上放射源單位須配置 X-丫劑量儀。 4、工作人員培訓(xùn)合格證明 輻射工作人員登記表 姓 性 年 工作 畢業(yè)學(xué)校

12、 學(xué)歷及專 輻射安全與 備 名 別 齡 崗位 業(yè) 防護(hù)培訓(xùn)時間 注 王五 男 53 安全 專貝 X X大學(xué) 大專/輻射 2011.3-2011.9 X X X X X X XXX XXX XXX XXX X X X X X X XXX XXX XXX XXX X X X X X X XXX XXX XXX XXX X X X X X X XXX XXX XXX XXX X X 市環(huán)保局意見: 省環(huán)保局意見: 審批部門意見 年 月日 年 月日