【內(nèi)科學(xué)課件】淋巴瘤

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1、 淋巴瘤淋巴瘤 概念 淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。 通常以實(shí)體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。 組織病理學(xué)上將其分為霍奇金病（Hodgkin disease, HD）和非霍奇金淋巴瘤 (Non Hodgkin lymphoma NHL)兩大類。 病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理 一一. . 病毒病因?qū)W說 EB病毒是一種DNA皰疹型病毒，可引起 人 類 B 淋 巴 細(xì) 胞 的 惡 變 ， 而 致 伯 基 特(Burkitt)淋巴瘤。 用熒光免疫檢查法檢查部

2、分HD病人血清，也可發(fā)現(xiàn)高價(jià)抗EB病毒抗體。HD患者淋巴結(jié)連續(xù)組織培養(yǎng)，在電鏡下可見EB病毒顆粒。在20%HD的里-斯(Read-Sternberg,R-S)細(xì)胞中也可找到EB病毒。 逆轉(zhuǎn)錄病毒與淋巴瘤發(fā)病有密切關(guān)系。 成人T細(xì)胞淋巴瘤HTLV-。 T細(xì)胞皮膚淋巴瘤(蕈樣肉芽腫)HTLV-。 幽門螺桿菌幽門螺桿菌胃黏膜淋巴瘤胃黏膜淋巴瘤 二二. 宿主的免疫功能決定對淋巴瘤的易感性 是指先天性和獲得性免疫功能缺陷者易感淋巴瘤。 先天性免疫缺陷病患者約比正常人癌的發(fā)病率高，特別是淋巴系統(tǒng)腫瘤。在器官移植和腫瘤患者由于免疫抑制劑的長期應(yīng)用，繼發(fā)淋巴瘤特別是非霍奇金淋巴瘤患者明顯高于對照組。 病理病理

3、 一.霍奇金病 病理學(xué)特征： 1.淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或完全破壞。 2.細(xì)胞有腫瘤性細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞。 反應(yīng)性細(xì)胞包括：淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞等。目前認(rèn)為它們不是腫瘤細(xì)胞，而是宿主對瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)細(xì)胞，是構(gòu)成本病的主要背景成分，對診斷具有重要參考價(jià)值。腫瘤性細(xì)胞主要包括：異型組織細(xì)胞；非診斷性里-斯細(xì)胞；診斷性里-斯細(xì)胞。不同形態(tài)的里-斯細(xì)胞，對診斷HD具有很重要的地位。 3.有毛細(xì)血管增生和不同程度纖維化。二、二、 非霍奇金淋巴瘤1. 正常淋巴結(jié)組織破壞。2. 惡性細(xì)胞單一性增生。3. 無里斯細(xì)胞。分類分類一.霍奇金病的分類在1965年的Rey會議上，HD被確定分為

4、四型：1. 淋巴細(xì)胞為主型2. 結(jié)節(jié)硬化型3. 混合細(xì)胞型4. 淋巴細(xì)胞消減型二.非霍奇金淋巴瘤的分類NHL的分類以1982年美國國立癌癥研究所（NCI）制訂的國際工作分類（IWF）為基礎(chǔ)，加以免疫分類，如“彌漫性大細(xì)胞性淋巴瘤，B細(xì)胞性”等。 低度惡性： A. 小淋巴細(xì)胞型（可伴漿細(xì)胞樣改變） B. 濾泡性小裂細(xì)胞型 C. 濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型 中度惡性： D. 濾泡性大細(xì)胞型 E. 彌漫性小裂細(xì)胞型 F.彌漫性小細(xì)胞與大細(xì)胞混合型 G.彌漫性大細(xì)胞型 高度惡性： H. 免疫母細(xì)胞型 I.淋巴母細(xì)胞型（曲折核或非曲折核） J.小無裂細(xì)胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） 其

5、它：毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外 漿細(xì)胞瘤、不能分型及其它。 三淋巴組織腫瘤WHO(2000)分型此分型既考慮了形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，也反映了應(yīng)用單克隆抗體、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等新技術(shù)對淋巴瘤的新認(rèn)識和確定的新病種包括在內(nèi)。 WHO(2000)分型方案中較常見的淋巴瘤亞型： 1邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL) 2濾泡性淋巴瘤(FL) 3套細(xì)胞淋巴瘤(MCL) 4彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL) 5Burkitt淋巴瘤(BL) 6血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL) 7間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL) 8周圍性T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL) 9蕈樣肉芽腫賽塞里綜合癥(MF/SS) 惰性淋巴瘤B細(xì)胞惰

6、性淋巴瘤 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤等T細(xì)胞惰性淋巴瘤 蕈樣肉芽腫賽塞里綜合癥侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞侵襲性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤大B細(xì)胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤等T細(xì)胞侵襲性淋巴瘤 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤周圍性T細(xì)胞淋巴瘤等 臨床表現(xiàn) 一. HD與NHL共同臨床表現(xiàn) 1. 無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，局部腫塊形成。 2. 可伴有相應(yīng)器官壓迫癥狀及體征。 3. 結(jié)外侵潤表現(xiàn)：鼻咽部、肺、胃腸道、骨骼、皮膚、 肝、脾等。當(dāng)淋巴 瘤侵潤血液和骨髓 時(shí)可形成淋巴細(xì)胞 白血?。磺譂櫰つw 表現(xiàn)為蕈樣肉芽腫 或紅皮病。 4. 全身癥狀： 發(fā)熱、消瘦、盜汗、 最后惡病質(zhì)。 一.

7、霍奇金病 1.初發(fā)癥狀：初發(fā)癥狀： 以淺表淋巴結(jié)無痛性腫大為首發(fā)表現(xiàn)（頸、鎖骨上占60-80%；其次是腋下）。 以原因不明的持續(xù)性或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀（占HD患者30-50%）這類患者年齡稍大，男性較多。 2. 腫瘤首侵部位腫瘤首侵部位 絕大多數(shù)為表淺淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)包括腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)，還有縱膈淋巴結(jié)。以淺表淋巴結(jié)為主。 HD首發(fā)結(jié)外受侵較少，主要為小腸、胃和咽淋巴環(huán)。深部淋巴結(jié)腫大可引起相應(yīng)部位壓迫癥狀。 3. 全身癥狀全身癥狀 包括發(fā)熱盜汗和體重減輕，其次是皮膚搔癢和乏力。 周期性發(fā)熱特點(diǎn)周期性發(fā)熱特點(diǎn)：約占六分之一HD病人。 在數(shù)日體溫逐漸上升，體溫在38-40C之間，持續(xù)

8、數(shù)天，然后逐漸降至正常。經(jīng)過10天至6星期或更長的時(shí)間間歇期，體溫又開始上升，如此周而復(fù)始，反復(fù)出現(xiàn)，逐漸縮短間歇期。 發(fā)熱時(shí)患者全身不適，乏力和食欲不振，但當(dāng)體溫下降時(shí)立感輕快，并能進(jìn)食。 皮質(zhì)激素和吲朵美辛甚易退熱。 抗感染治療無效。 4.其它 飲酒后淋巴結(jié)疼痛HD特有，見于部分患者。 帶狀皰疹好發(fā)于HD，約占5%-16%。 脾侵犯占10%。 侵犯各系統(tǒng)及器官。 二. 非霍奇金淋巴瘤 1.淺表淋巴結(jié)腫大：為最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)，約占NHL的60-70%，以頸部最為常見，其次是腋下、腹股溝。但較HD為少。 首發(fā)癥狀可發(fā)生于深部淋巴結(jié)、腫塊引起相應(yīng)部位壓迫癥狀。如縱膈腫大引起上腔靜脈壓迫癥等。

9、 2.結(jié)外侵犯：NHL較HD更有結(jié)外侵犯傾向，結(jié)外病灶以咽淋巴環(huán)最常見，還可侵犯眼球、胃腸道、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸部及骨骼等。 3.全身癥狀：發(fā)熱消瘦盜汗僅見于晚期患者或病變較彌散者。 霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)比較霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)比較 HD NHL年齡 10-20歲青年、兒童少見 隨年齡升高而發(fā)病增多性別 男女 男女發(fā)生部位 通常發(fā)生于淋巴結(jié) 結(jié)外淋巴組織發(fā)生常見發(fā)展規(guī)律 向臨近淋巴結(jié)擴(kuò)散 血行擴(kuò)散、呈跳躍式向遠(yuǎn)處播散病變范圍 常見局部淋巴結(jié)病變 少見局部淋巴結(jié)病變結(jié)外病變 骨髓侵犯 少見 常見 肝侵犯 少見 常見 脾侵犯 常見 不常見 縱膈侵犯 常見 除淋巴母細(xì)胞型

10、外、不常見 腸系膜病變 少見 常見 咽淋巴環(huán) 少見 常見 CNS侵犯 偶見 少見腹塊 少見 常見發(fā)熱 早期出現(xiàn) 晚期出現(xiàn)帶狀皰疹 多見 少見搔癢 多見（女男） 少見 實(shí)驗(yàn)室檢查 HD NHL血常規(guī) 變化較早、輕或中度貧血、白細(xì)胞 早期正常，當(dāng)發(fā)生白 輕度或明顯升高 ，伴中性粒細(xì)胞 血病時(shí)血象似白血病血象。 增高；1/5患者嗜酸性細(xì)胞升高。骨髓 可找到R-S細(xì)胞 基本正常，單核及漿細(xì)胞可 增多， 如為淋巴瘤細(xì)胞白血 病骨髓則異常。其它 偶有Coombs試驗(yàn)（+）； 可并發(fā)Coombs試驗(yàn)（+）的溶貧； LDH增高 LDH增高；染色體易位t（14；18） t （8；14） 診斷診斷 一. 對慢性、

11、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮 本病。病理活組織檢查最后確診。 二. 確診后，HD可按Rye標(biāo)準(zhǔn)分型，NHL以IWF 為基礎(chǔ)，再加免疫分型。如“彌漫型大細(xì)胞淋巴瘤， B細(xì)胞性”。 三. 有條件，應(yīng)盡量采用單克隆抗體、細(xì)胞遺 傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)，按WHO(2000)的淋巴組織 腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)分型。 四、確診為淋巴瘤，則進(jìn)行Ann Arbor臨床分期和分組，此主要用于HD，NHL也參照使用。 期 病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（），或單個結(jié)外器官局限受累（E）。 期 病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)（E）。 期 橫膈上下都有淋巴結(jié)病變（），可

12、伴脾累及（S），結(jié)外器官局限受累（E），或脾與局限性結(jié)外器官受累（SE）。 期 一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬期。 按各期全身癥狀有無分為A、B兩組：無癥狀者為A；有癥狀者為B。 全身癥狀包括三個方面： 發(fā)熱38C以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因； 六個月體重減輕10%以上； 盜汗，即入睡后出汗。 為作好臨床分期，需要作詳細(xì)體檢與超、放射性核素掃描。、 、胸片，甚至剖腹探查以確定淋巴瘤分佈范圍。 鑒別診斷 1.結(jié)核性淋巴結(jié)炎：多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合、粘連，晚期軟化潰破竇道。 2.細(xì)菌感染性淋巴結(jié)腫大：紅腫熱痛、抗感染有效。 3.

13、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：往往能找到原發(fā)病灶。 治療 淋巴瘤的治療方法主要放療、化療、及干擾素治療。前兩者臨床上用得最多。 霍杰金病霍杰金病 一、治療方法的選擇 H治療方法的選擇治療方法的選擇 臨床分期 主要療法 擴(kuò)大照射、膈上用斗篷式， 膈下用倒“”式。、 聯(lián)合化療局部照射 二、放療 放療方式： 1. 擴(kuò)大照射：除照射被累及的淋巴結(jié)及腫瘤組織外，尚須包括附近可能侵及的淋巴區(qū)。 斗篷式斗篷式：運(yùn)用于膈上病變。 照射部位包括兩側(cè)從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門縱隔的淋巴結(jié)。要保護(hù)肱骨頭、喉部及肺部免受照射。 倒丫式：倒丫式：適用于膈下病變。 照射部位：包括從膈下淋巴結(jié)到腹主動脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同

14、時(shí)照射脾區(qū)。 2. 全身淋巴結(jié)照射：斗篷式倒丫式。 三、化療：化療：目前治療的策略是：化療為主的放化療綜合治療，化療釆用聯(lián)合化療。 方案： 、非霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤 其治療根據(jù)的病理組織類型，臨床分期重要性不如H。放療僅適于低度惡性組、期病人，放療后可復(fù)發(fā)。其它尤其病變發(fā)展迅速，范圍廣泛的病例應(yīng)以化療為主，必要時(shí)局部放療為姑息治療。 按病理學(xué)分類的惡性程度，分別選擇聯(lián)合化療 一、低度惡性組（相當(dāng)于惰性淋巴瘤） （一）：一般釆用局部放射治療。若包塊較小，可暫行觀察。存活期近年。 （二）期 1、隨訪觀察：疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)，且無并發(fā)癥出現(xiàn)，則可暫時(shí)追蹤觀察。 2、單藥治療：對有全身癥狀者可單

15、獨(dú)給以苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺，每日服藥以減輕癥狀。 3、聯(lián)合化療：若病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥，可給予或方案化療。 二、中、高度惡性組 （相當(dāng)于侵襲性淋巴瘤） 以化療為主，既使分期為期也應(yīng)聯(lián)合化療，必要時(shí)補(bǔ)充局部照射。 方案是中、高度惡性組的標(biāo)準(zhǔn)方案。每月一療程次、。 骨髓移植： 對歲以下重要臟器功能正常者，如屬中、高度惡性或緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者，可考慮全淋巴結(jié)放療及大劑量聯(lián)合化療。結(jié)合異基因或自身骨髓移植，以期取得較長期緩解和無病存活期。其比常規(guī)化療的長期生存率增加以上。 手術(shù)治療： 僅限于活體組織檢查。 干擾素： 有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)，對蕈樣肉芽腫和濾泡小裂細(xì)胞型有部分緩解作用。 單克隆抗體: 凡CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤，均可用CD20單抗治療。 預(yù)后 HD是可以治愈的腫瘤之一，其預(yù)后與組織類型和是可以治愈的腫瘤之一，其預(yù)后與組織類型和臨床分期緊密相關(guān)。臨床分期緊密相關(guān)。 NHL預(yù)后與以下因素有關(guān)：預(yù)后與以下因素有關(guān)：1、年齡大于、年齡大于60歲；歲；2、分期為、分期為期或期或期；期；3、結(jié)外病變、結(jié)外病變1處以上；處以上；4、需要臥床或生活需要別人照顧；、需要臥床或生活需要別人照顧；5、血清、血清LDH升高。升高。