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1、 醫(yī)務科通[2013]140號
關(guān)于上報各科室超說明書用藥的通知
各臨床科室：
為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，加強對各科室超說明書用藥的管理，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院等級評審標準實施細則（2011版）》及《中山大學附屬第一醫(yī)院超說明書用藥管理規(guī)定》，現(xiàn)將具體操作要求如下，請各科室認真執(zhí)行。
一、超說明書用藥是指藥物使用的適應癥、給藥方法或劑量不在說明書之內(nèi)，具體包括適應癥、給藥劑量、給藥途徑、適用人群等。
二、各科室根據(jù)病區(qū)、門診目前已使用的超說明書范圍藥物情況，按要求填寫《_
2、_______科超說明用藥上報匯總表》（附件一），以電子版方式上報，其中“支持證據(jù)”一欄可上交電子版或紙質(zhì)版的循證醫(yī)學證明材料。
同時，每一種上報的藥物需填寫《中山大學附屬第一醫(yī)院超說明使用藥品申請表》（附件二），表格需上交科主任簽字后的紙質(zhì)版。
三、請各科室于2013年10月25日前上報材料至藥學部臨床藥學室何秋毅處；
聯(lián)系電話：13826433274或內(nèi)線轉(zhuǎn)8430
聯(lián)系郵箱：pharma_h@或25900235@，
辦公地址：執(zhí)信南路107號一樓（惠亞廣州辦公室旁邊）
四、對于有使用超說明書范圍藥物而無提交申請書并在藥學部備案的科室，藥學部可拒絕調(diào)劑相關(guān)藥物，并視為未經(jīng)許可擅
3、自超說明書用藥，按規(guī)定予以批評或處罰。
附件一：《_____科超說明用藥上報匯總表》
附件二：《中山大學附屬第一醫(yī)院超說明書使用藥品申請表》
請在“醫(yī)院網(wǎng)站——管理部門——醫(yī)務處——醫(yī)務科——下載專區(qū)”下載上述表格，
密碼“ywk123“
醫(yī)務處醫(yī)務科、藥學部
2013年10月17日
4
附件一：
__________科室超說明書用藥上報匯總表
藥物
（通用名+劑型，如氟康唑片/氟康唑注射劑）
說明書原適應癥
說明
4、書原用法用量
新適應癥
新用法用量
支持證據(jù)（包括文獻、指南、專家共識等，可附件并標序號）
（WORD版或EXCEL版均可）
上報時間： 年
5、 月 日
附件二：
中山大學附屬第一醫(yī)院超說明書使用藥品申請表
附件二：
中山大學附屬第一醫(yī)院超說明書使用藥品申請表
藥品通用名：
藥品商品名：
說明書獲準的給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等：
申請超說明書使用藥物內(nèi)容：
申請使用理由和依據(jù)（附文獻出處或治療指南）：
申請科室：
科主任簽字：
藥學部意見：
藥學部負責人簽名：
年 月 日
醫(yī)務處醫(yī)務科意見：
醫(yī)務科負責人簽名：
年 月 日
藥事管理與藥物治療學委員會意見：
藥事管理與藥物治療學委員會主任簽字：
年 月 日
醫(yī)療新技術(shù)倫理委員會意見：
醫(yī)療新技術(shù)倫理委員會主任簽字：
年 月 日
備注：
關(guān)于上報各科室超說明書用藥的通知 - 中山大學附屬第一醫(yī)院
