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1、 醫(yī)務(wù)科通[2013]140號(hào)
關(guān)于上報(bào)各科室超說明書用藥的通知
各臨床科室：
為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)對(duì)各科室超說明書用藥的管理，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》及《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超說明書用藥管理規(guī)定》，現(xiàn)將具體操作要求如下，請(qǐng)各科室認(rèn)真執(zhí)行。
一、超說明書用藥是指藥物使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在說明書之內(nèi)，具體包括適應(yīng)癥、給藥劑量、給藥途徑、適用人群等。
二、各科室根據(jù)病區(qū)、門診目前已使用的超說明書范圍藥物情況，按要求填寫《_
2、_______科超說明用藥上報(bào)匯總表》（附件一），以電子版方式上報(bào)，其中“支持證據(jù)”一欄可上交電子版或紙質(zhì)版的循證醫(yī)學(xué)證明材料。
同時(shí)，每一種上報(bào)的藥物需填寫《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超說明使用藥品申請(qǐng)表》（附件二），表格需上交科主任簽字后的紙質(zhì)版。
三、請(qǐng)各科室于2013年10月25日前上報(bào)材料至藥學(xué)部臨床藥學(xué)室何秋毅處；
聯(lián)系電話：13826433274或內(nèi)線轉(zhuǎn)8430
聯(lián)系郵箱：pharma_h@或25900235@，
辦公地址：執(zhí)信南路107號(hào)一樓（惠亞廣州辦公室旁邊）
四、對(duì)于有使用超說明書范圍藥物而無提交申請(qǐng)書并在藥學(xué)部備案的科室，藥學(xué)部可拒絕調(diào)劑相關(guān)藥物，并視為未經(jīng)許可擅
3、自超說明書用藥，按規(guī)定予以批評(píng)或處罰。
附件一：《_____科超說明用藥上報(bào)匯總表》
附件二：《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超說明書使用藥品申請(qǐng)表》
請(qǐng)?jiān)凇搬t(yī)院網(wǎng)站——管理部門——醫(yī)務(wù)處——醫(yī)務(wù)科——下載專區(qū)”下載上述表格，
密碼“ywk123“
醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部
2013年10月17日
4
附件一：
__________科室超說明書用藥上報(bào)匯總表
藥物
（通用名+劑型，如氟康唑片/氟康唑注射劑）
說明書原適應(yīng)癥
說明
4、書原用法用量
新適應(yīng)癥
新用法用量
支持證據(jù)（包括文獻(xiàn)、指南、專家共識(shí)等，可附件并標(biāo)序號(hào)）
（WORD版或EXCEL版均可）
上報(bào)時(shí)間： 年
5、 月 日
附件二：
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超說明書使用藥品申請(qǐng)表
附件二：
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超說明書使用藥品申請(qǐng)表
藥品通用名：
藥品商品名：
說明書獲準(zhǔn)的給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等：
申請(qǐng)超說明書使用藥物內(nèi)容：
申請(qǐng)使用理由和依據(jù)（附文獻(xiàn)出處或治療指南）：
申請(qǐng)科室：
科主任簽字：
藥學(xué)部意見：
藥學(xué)部負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)科意見：
醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)意見：
藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)主任簽字：
年 月 日
醫(yī)療新技術(shù)倫理委員會(huì)意見：
醫(yī)療新技術(shù)倫理委員會(huì)主任簽字：
年 月 日
備注：
關(guān)于上報(bào)各科室超說明書用藥的通知 - 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
