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1、顱內動脈狹窄血管內支架成形術顱內動脈狹窄血管內支架成形術 解放軍解放軍264264醫(yī)院神經外科醫(yī)院神經外科 山西山西 太原太原 禹書寶禹書寶 電話：電話：13835162001 13835162001 0351-49882060351-4988206 概述概述動脈粥樣硬化性疾病是全身性疾病，也是人體自身退行性病變動脈粥樣硬化性疾病是全身性疾病，也是人體自身退行性病變的重要環(huán)節(jié)；更是個體從成長到衰老的客觀標志；控制粥樣硬的重要環(huán)節(jié)；更是個體從成長到衰老的客觀標志；控制粥樣硬化，就可能延長生命的周期?；?，就可能延長生命的周期。一、顱內動脈狹窄的概述一、顱內動脈狹窄的概述一、顱內動脈狹窄的概述一、顱
2、內動脈狹窄的概述顱內動脈狹窄引起臨床癥狀的病理生理機制：顱內動脈狹窄引起臨床癥狀的病理生理機制：1.血液灌流不足；血液灌流不足；2.狹窄部位血栓形成；狹窄部位血栓形成；3.外來栓子堵塞于狹窄部位；外來栓子堵塞于狹窄部位；4.狹窄部位小穿支血管閉塞（對于因穿支血管閉塞狹窄部位小穿支血管閉塞（對于因穿支血管閉塞引起的癥狀，血管成形術無法得到滿意效果）；引起的癥狀，血管成形術無法得到滿意效果）；一、顱內動脈狹窄的概述一、顱內動脈狹窄的概述一、顱內動脈狹窄的概述一、顱內動脈狹窄的概述一、顱內動脈狹窄的概述一、顱內動脈狹窄的概述二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動
3、脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄的分型二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型APOLLO顱內支架系統(tǒng)顱內支架系統(tǒng)二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型APOLLO顱內支架系統(tǒng)顱內支架系統(tǒng)二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型APOLLO顱內支架系統(tǒng)顱內支架系統(tǒng)二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型APOLLO顱內支架系統(tǒng)顱內支架系統(tǒng)二、顱內動脈狹窄支架類型
4、二、顱內動脈狹窄支架類型APOLLO顱內支架系統(tǒng)顱內支架系統(tǒng)二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型APOLLO顱內支架系統(tǒng)顱內支架系統(tǒng)二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型APOLLO顱內支架系統(tǒng)顱內支架系統(tǒng)-規(guī)格規(guī)格二、顱內動脈狹窄支架類型二、顱內動脈狹窄支架類型我們使用我們使用APOLLO顱內支架系統(tǒng)的體會顱內支架系統(tǒng)的體會1.球擴式支架，使用方便，不球擴式支架，使用方便，不winspin支架那樣需要球支架那樣需要球囊預擴張，而且囊預擴張，而且winspin支架專用擴張球囊較支架略小，支架專用擴張球囊較支架略小，所以術后殘余狹窄較多。所以術后殘余狹窄較多。2.快速交換系
5、統(tǒng)，操作簡便?？焖俳粨Q系統(tǒng)，操作簡便。3.順應性好，能夠通過較為迂曲的血管。順應性好，能夠通過較為迂曲的血管。4.徑向支撐力好，能夠有效應對硬化的血管。徑向支撐力好，能夠有效應對硬化的血管。5.顱內專用支架，有顱內專用支架，有SFDA認證，消除隱性糾紛隱患。認證，消除隱性糾紛隱患。結構影像結構影像超聲CT、CTAMRI、MRA DSA功能影像功能影像CTP、MRP有創(chuàng)或者無創(chuàng)有創(chuàng)或者無創(chuàng) DSA CTA、MRA三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷DSA是金標準是金標準診斷金標準診斷金標準血管顯示好血管顯示好空間分辨率高空間分辨率高全面了解顱內外腦血管全面了解顱內外腦血管血液動力學血液動
6、力學三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷準確了解側枝血管準確了解側枝血管DSA優(yōu)點優(yōu)點三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷初級側枝初級側枝Willis環(huán)發(fā)揮代償作用迅速ACoAPCoA次級側枝次級側枝（DSA的優(yōu)點）的優(yōu)點）細小的吻合血管發(fā)揮代償作用晚于初級側枝眼動脈側枝軟腦膜側枝DSA能夠準確了解側枝血能夠準確了解側枝血管管DSA更可清晰顯示次級側枝更可清晰顯示次級側枝三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷DSA的缺點的缺點操作者技術，學習曲線操作者技術，學習曲線腦卒中（約腦卒中（約0.7% 0.7% ）狹窄遠端的血流緩慢、造影劑充盈差狹窄遠端的血流緩慢、造影劑充盈差血
7、流偽影血流偽影X X線和碘對比劑線和碘對比劑反復投照，分次對主動脈弓、頸部、頭顱掃描反復投照，分次對主動脈弓、頸部、頭顱掃描 Cloft HJ, et. Stroke,1999,30:317-320三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷MRI新技術新技術三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷腦灌注的主要參數三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷缺血的血液動力學缺血的血液動力學側枝血流增加 ：MTT延長血管擴張：CBV增加（直到CPP下降）最后結果：CBF下降三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷目前最新的診斷手段目前最新的診斷
8、手段 高分辨核磁高分辨核磁不僅能顯示梗死病灶，而且能清楚地顯示血管、斑塊、穿支血管情況。不僅能顯示梗死病灶，而且能清楚地顯示血管、斑塊、穿支血管情況。高分辨率高分辨率MRI顯示頸動脈斑塊的纖維帽顯示頸動脈斑塊的纖維帽Neuroradiology ,2003,45: 671680纖維帽纖維帽脂質核脂質核三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷Radiology,2005,234:487492出血出血纖維組織纖維組織鈣化鈣化高分辨率多序列高分辨率多序列MRI顯示動脈斑塊顯示動脈斑塊三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷三、顱內動脈狹窄的診斷DSA不僅能顯示梗死病不僅
9、能顯示梗死病灶，而且能清楚地灶，而且能清楚地顯示血管、斑塊、顯示血管、斑塊、穿支血管情況。穿支血管情況。四、顱內動脈狹窄的治療四、顱內動脈狹窄的治療1.消除危險因素，基礎病的控制，比如血消除危險因素，基礎病的控制，比如血壓、血糖、血脂的控制等。壓、血糖、血脂的控制等。2.藥物治療：抗血小板藥物、抗凝等。藥物治療：抗血小板藥物、抗凝等。3.顱內外血管搭橋。顱內外血管搭橋。4.支架成形術。支架成形術。四、顱內動脈狹窄的治療四、顱內動脈狹窄的治療顱內動脈狹窄介入干預的必要性顱內動脈狹窄介入干預的必要性1.華法林華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄研究阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄研究（WASID)
10、的結果顯示，在嚴格抗血小板聚集藥物或抗凝藥的結果顯示，在嚴格抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療的情況下，顱內動脈狹窄血管供血區(qū)域的年卒中率物治療的情況下，顱內動脈狹窄血管供血區(qū)域的年卒中率820%。2.顱內狹窄病灶較少出現(xiàn)京兆癥狀，多數患者不出現(xiàn)顱內狹窄病灶較少出現(xiàn)京兆癥狀，多數患者不出現(xiàn)TIA而而直接出現(xiàn)完全性卒中，因此需要更為積極有效的治療。直接出現(xiàn)完全性卒中，因此需要更為積極有效的治療。四、顱內動脈狹窄的治療四、顱內動脈狹窄的治療顱內動脈狹窄介入干預的必要性顱內動脈狹窄介入干預的必要性3.有些血管位于主要側枝循環(huán)的遠端，比如大腦中動脈及基有些血管位于主要側枝循環(huán)的遠端，比如大腦中動脈及基底動
11、脈的狹窄可能比顱內頸動脈及椎動脈遠端的狹窄產生更底動脈的狹窄可能比顱內頸動脈及椎動脈遠端的狹窄產生更為嚴重的后果，而頸內動脈的閉塞僅有為嚴重的后果，而頸內動脈的閉塞僅有60%的病人產生卒中。的病人產生卒中。4.研究發(fā)現(xiàn)，具有顱內椎動脈或基底動脈病變的病人，研究發(fā)現(xiàn)，具有顱內椎動脈或基底動脈病變的病人，1年期年期間內卒中的危險性為間內卒中的危險性為22%，而基底動脈病的急性閉塞幾乎無，而基底動脈病的急性閉塞幾乎無一例外地導致患者死亡。一例外地導致患者死亡。 四、顱內動脈狹窄的治療四、顱內動脈狹窄的治療顱內動脈狹窄介入干預的可能性顱內動脈狹窄介入干預的可能性1.材料學的發(fā)展：順應性和徑向支撐力均好
12、新的顱材料學的發(fā)展：順應性和徑向支撐力均好新的顱內專用支架的問世。內專用支架的問世。2.法律、法規(guī)的規(guī)范：顱內專用支架；法律、法規(guī)的規(guī)范：顱內專用支架；3.操作者神經介入技術的提高。操作者神經介入技術的提高。五、顱內動脈狹窄支架成形術五、顱內動脈狹窄支架成形術CASE1MRADSA左側大脈中動脈左側大脈中動脈M1段狹窄段狹窄CASE1五、顱內動脈狹窄支架成形術五、顱內動脈狹窄支架成形術左側大脈中動脈左側大脈中動脈M1段狹窄段狹窄,術后狹窄消失。術后狹窄消失。術后術后6月月DSA隨訪無再狹窄隨訪無再狹窄 CASE1五、顱內動脈狹窄支架成形術五、顱內動脈狹窄支架成形術五、顱內動脈狹窄支架成形術五、
13、顱內動脈狹窄支架成形術CASE2右側大脈中動脈右側大脈中動脈M1段狹窄。段狹窄。五、顱內動脈狹窄支架成形術五、顱內動脈狹窄支架成形術CASE2右側大脈中動脈右側大脈中動脈M1段狹窄。段狹窄。球擴支球擴支架釋放架釋放球擴支球擴支架到位架到位男性，男性，5656歲，反復發(fā)作性右側肢體無力，歲，反復發(fā)作性右側肢體無力，發(fā)作頻率發(fā)作頻率2 2次次/ /周，持續(xù)數分鐘，患者恐周，持續(xù)數分鐘，患者恐 懼感覺十分明顯，懼感覺十分明顯，TCDTCD提示，左側大腦中提示，左側大腦中 動脈血流速度增快，動脈血流速度增快，260cm/s260cm/s。DSADSA提提示提提示 M1M1段重度狹窄，支架置入后癥狀消失
14、。段重度狹窄，支架置入后癥狀消失。 狹窄恢狹窄恢復正常復正常M1M1段段狹窄狹窄虹吸段迂曲虹吸段迂曲十分明顯十分明顯 CASE3患者，女性，患者，女性，6767歲，歲，“腦干梗塞腦干梗塞”，吞咽困，吞咽困難，難，DSADSA提示右側提示右側椎動脈閉塞，左側椎動脈閉塞，左側重度狹窄。重度狹窄。重度狹窄重度狹窄置入置入3.5x18mm3.5x18mm的的apolloapollo支支架架, ,狹窄恢復正常。狹窄恢復正常。CASE4DSA虹吸段虹吸段迂曲明顯迂曲明顯導絲到位導絲到位狹窄恢復正常狹窄恢復正常MRACASE5患者，男性，患者，男性，8 8歲，主因眩暈、行走不穩(wěn)于歲，主因眩暈、行走不穩(wěn)于20
15、072007年年8 8月入院，內科月入院，內科對癥治療對癥治療1515天，癥狀加重，逐漸出現(xiàn)意識模糊，造影顯示，右側椎天，癥狀加重，逐漸出現(xiàn)意識模糊，造影顯示，右側椎動脈移行基底動脈處閉塞，左側椎動脈顱內段多段狹窄。動脈移行基底動脈處閉塞，左側椎動脈顱內段多段狹窄。多處重多處重度狹窄度狹窄右側椎右側椎A合合并基底動并基底動脈處閉塞脈處閉塞？需要行血管內支架治療但家需要行血管內支架治療但家 屬意見不同意，猶豫、等待！屬意見不同意，猶豫、等待！CASE6患者家屬對是否支架置入意見不統(tǒng)一，患者家屬對是否支架置入意見不統(tǒng)一，在等待過程中病人出現(xiàn)昏迷，小便失禁，遂立即支架置入，在等待過程中病人出現(xiàn)昏迷，
16、小便失禁，遂立即支架置入，DSADSA顯示，顯示，原狹窄程度加重，遂給予支架置入，術后狹窄完全改善，術后原狹窄程度加重，遂給予支架置入，術后狹窄完全改善，術后7 7天患者天患者清醒，清醒，2020天后可下地行走，生活自理。天后可下地行走，生活自理。目前已術后目前已術后8 8年余，仍生活自理年余，仍生活自理！ 支架置入后狹窄支架置入后狹窄完全改善完全改善, ,顱內顱內血管染色增加血管染色增加重度狹窄重度狹窄顱內血管顱內血管染色淡。染色淡?；蓟颊哒呙髅黠@顯受受益益！CASE6 CASE7基底動脈基底動脈重度狹窄重度狹窄CASE8CASE8CASE9左椎動脈左椎動脈顱內段狹窄顱內段狹窄CASE9術前
17、術前DSACASE10術后術后DSACASE10頭顱頭顱MRI及及MRACASE11術前術前DSACASE11術后殘余狹窄，但患者無癥狀，隨訪中術后殘余狹窄，但患者無癥狀，隨訪中CASE1159CASE12當然，醫(yī)生不是上帝，運用上述方法仍有部分腦動脈狹窄當然，醫(yī)生不是上帝，運用上述方法仍有部分腦動脈狹窄不能通過血管內介入去完成，需要通道們不斷地去探索！不能通過血管內介入去完成，需要通道們不斷地去探索！？患者失語、左側肢體不全癱瘓，吞咽困難，患者失語、左側肢體不全癱瘓，吞咽困難，DSADSA提示頸內動脈提示頸內動脈C5C5段狹窄，介入治療中反段狹窄，介入治療中反復嘗試，導絲能夠通過，但支架無法通過，復嘗試，導絲能夠通過，但支架無法通過，最后放棄血管成形手術。最后放棄血管成形手術。分析原因，分析原因，狹窄處位狹窄處位于頸動脈于頸動脈管處，狹管處，狹窄周圍為窄周圍為骨性結構骨性結構所致。所致。六、顱內動脈支架成形術并發(fā)癥六、顱內動脈支架成形術并發(fā)癥1.支架植入失?。涸颍貉苡厍?、動脈硬化，支架支架植入失?。涸颍貉苡厍?、動脈硬化，支架無法到位。無法到位。2.術中血管破裂：原因：暴力操作，導絲沒有微導管術中血管破裂：原因：暴力操作，導絲沒有微導管輔助，導絲送入軟膜血管。輔助，導絲送入軟膜血管。3.術后血栓形成。術后血栓形成。4.過度灌注腦出血。過度灌注腦出血。
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