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1、血液透析患者健康教育血液透析患者健康教育水鈉潴留（容量依賴(lài)性）水鈉潴留（容量依賴(lài)性）腎素腎素-血管緊張素亢進(jìn)血管緊張素亢進(jìn)交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降 達(dá)到干體重達(dá)到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)3%，最多，最多不超過(guò)不超過(guò)5% 規(guī)則服用降血壓藥規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等等 監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓
2、干體重判定干體重判定 患者無(wú)浮腫患者無(wú)浮腫 無(wú)體腔積液無(wú)體腔積液 血壓正常（有高血壓病者除外）血壓正常（有高血壓病者除外） X線(xiàn)胸片心胸比例小于線(xiàn)胸片心胸比例小于50%、無(wú)肺淤、無(wú)肺淤血表現(xiàn)血表現(xiàn) 患者無(wú)容量負(fù)荷過(guò)多的其它臨床表患者無(wú)容量負(fù)荷過(guò)多的其它臨床表現(xiàn)現(xiàn)大量研究證實(shí)，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率大量研究證實(shí)，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率很高很高DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-
3、190）血液透析血液透析20-60腹膜透析腹膜透析18-56營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低 *尿毒癥食欲減退尿毒癥食欲減退 *透析過(guò)程透析過(guò)程 *酸中毒酸中毒 *并發(fā)癥并發(fā)癥 *胃腸道不適胃腸道不適 *抑郁狀態(tài)抑郁狀態(tài) *腦病腦病 *社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因高分解代謝高分解代謝 *相關(guān)疾病相關(guān)疾病 *炎癥狀態(tài)炎癥狀態(tài) *透析過(guò)程本身透析過(guò)程本身 *酸中毒酸中毒 *內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)透析過(guò)程中透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失 *氨基酸氨基酸 *肽肽 *蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) *葡萄糖葡萄糖NKF K/DOQI 2000 尿毒癥：尿毒癥：各種各種體內(nèi)因素體內(nèi)因素體外因素體外因素營(yíng)養(yǎng)不良
4、營(yíng)養(yǎng)不良- -炎癥炎癥復(fù)合復(fù)合綜合癥綜合癥”（MICSMICS）生活質(zhì)量低生活質(zhì)量低惡液質(zhì)惡液質(zhì)動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化-CVD死亡率高死亡率高蛋白蛋白- -熱量熱量營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良微炎癥微炎癥狀態(tài)狀態(tài)逆流行病學(xué)逆流行病學(xué)表現(xiàn)（表現(xiàn)（RED）晚期晚期CKD： “逆流行病學(xué)逆流行病學(xué)” 的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn) 低低BMI 低膽固醇血癥低膽固醇血癥 低血清肌酐（透析前）低血清肌酐（透析前） 低血清鐵低血清鐵(高鐵蛋白高鐵蛋白) 低蛋白攝入低蛋白攝入 低能量攝入低能量攝入生活質(zhì)量低生活質(zhì)量低并發(fā)癥多并發(fā)癥多死亡率高死亡率高晚期晚期CKD： “逆流行病學(xué)逆流行病學(xué)” 的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn) 低血壓（透析前）低血壓
5、（透析前） 低血清低血清PTH，低，低Ca，低低Pi 低低HCY血癥（總血漿血癥（總血漿水平）水平） 低低AGE生活質(zhì)量低生活質(zhì)量低并發(fā)癥多并發(fā)癥多死亡率高死亡率高營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸的缺乏精氨酸的缺乏NO合成減少合成減少感染感染低蛋白血癥低蛋白血癥低氨基酸血癥低氨基酸血癥載脂蛋白產(chǎn)生異常載脂蛋白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原血液粘滯性血液粘滯性動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)“營(yíng)養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化，營(yíng)養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化，MIA”綜合征綜合征營(yíng)養(yǎng)不良是透析患者重要危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良是透
6、析患者重要危險(xiǎn)因素AM.J.Kidney Dis.,15,458-482透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至降至3.5g/dl時(shí)，時(shí)，死亡率提高死亡率提高1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時(shí)，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至?xí)r，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至5倍倍。 主觀(guān)綜合性評(píng)價(jià)主觀(guān)綜合性評(píng)價(jià) （SGA）1、病史、病史體重變化：體重變化： 近近6個(gè)月，個(gè)月， 近近2周周飲食變化：有無(wú)飲食限制飲食變化：有無(wú)飲食限制，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間 ， 進(jìn)食種類(lèi)進(jìn)食種類(lèi) 消化道癥狀：厭食，惡心消化道癥
7、狀：厭食，惡心 ， 嘔吐，腹瀉，持續(xù)時(shí)間嘔吐，腹瀉，持續(xù)時(shí)間2、體格檢查、體格檢查 皮下脂肪丟失皮下脂肪丟失肌肉萎縮）肌肉萎縮）其他指標(biāo)其他指標(biāo)：血清白蛋白血清白蛋白前白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)肌酐及其指數(shù)血清膽固醇血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍着c尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平質(zhì)水平 （PNA）蛋白分解率（蛋白分解率（PCR）去脂肪去水腫體重去脂肪去水腫體重 蛋白質(zhì)和能量的供給蛋白質(zhì)和能量的供給糾正代謝紊亂糾正代謝紊亂糾正酸中毒糾正酸中毒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用重組人類(lèi)促紅細(xì)應(yīng)用重組人類(lèi)促紅細(xì)胞生成素胞生成素應(yīng)用重組人類(lèi)生長(zhǎng)激素應(yīng)用重組人類(lèi)生長(zhǎng)激素應(yīng)用酮酸應(yīng)用酮酸 蛋白質(zhì)的攝入蛋白質(zhì)的攝
8、入穩(wěn)定的穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kgd; 穩(wěn)定穩(wěn)定維持性腹膜透析維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgdl其中其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白 能量的攝入能量的攝入l每日能量攝入推薦為每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者，動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至可較少至3035kcal/kgd 其他元素?cái)z入其他元素?cái)z入l供給各種維生素、葉酸及鐵供給各種維生素、葉酸及鐵2002 K/DOQI飲食蛋白攝入飲食蛋白攝入: 不限不限飲食能量攝入：飲食能量攝
9、入：35kcal/kg.bw/d 60歲歲 30-35kcal/kg.bw/d 60歲歲酮酸劑量酮酸劑量: 1片片/5-8kg.bw/dAmerican Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)補(bǔ)充從透析液丟失的必需氨基酸補(bǔ)充從透析液丟失的必需氨基酸升高血漿中氨基酸水平升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨尤其是支鏈氨基酸基酸在營(yíng)養(yǎng)不良患者中在營(yíng)養(yǎng)不良患者中,提升總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) (白蛋白、白蛋白、 SGA、體重等、體重等)糾正磷代謝異常及酸堿失衡糾正磷代謝異常及酸堿失衡保護(hù)殘腎功能保護(hù)殘腎功能American Journal of Nep
10、hrology 25(suppl 1)1-28(2005)腎性骨病分類(lèi)及定義腎性骨病分類(lèi)及定義高轉(zhuǎn)換骨病：甲旁亢所致的纖維性骨炎高轉(zhuǎn)換骨病：甲旁亢所致的纖維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿?dòng)力性骨病低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿?dòng)力性骨病混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨混合性骨病：既有纖維性骨炎病理特征又有骨 軟化改變軟化改變2-M淀粉樣變淀粉樣變非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病正常正常輕度輕度纖維性骨炎纖維性骨炎混合性混合性高轉(zhuǎn)換高轉(zhuǎn)換低轉(zhuǎn)換低轉(zhuǎn)換鈣、羅鈣全鈣、羅鈣全鋁鋁Fig 1. 腎性骨病的骨骼異常腎性骨病的骨骼異常甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨病流行病學(xué)腎性骨病流行病學(xué)透析方式透析
11、方式 纖維性骨炎纖維性骨炎 非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病 混合性骨病混合性骨病 骨軟化骨軟化 輕度病輕度病變變 (%) (%) (%) (%) (%) 血血 透透 36 34 13 2 15 腹腹 透透 9 61 3 6 19纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制慢性腎衰慢性腎衰 1,25(OH)2D3 低鈣血癥低鈣血癥 增加增加PTH mRNA穩(wěn)定穩(wěn)定PTH 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢Fig 3. 低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制高磷血癥高磷血癥骨骼對(duì)骨骼對(duì)PTH抵抗抵抗低鈣血癥低鈣血癥1,25(OH)2D3腸鈣吸收腸鈣吸收甲旁腺細(xì)胞甲旁腺細(xì)胞生長(zhǎng)生長(zhǎng)甲旁腺對(duì)甲旁腺對(duì)VD3抵
12、抗抵抗甲狀旁腺素分泌甲狀旁腺素分泌Fig 4. 磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制1,25(OH)2D3直接作用直接作用抑制抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用基因轉(zhuǎn)錄作用甲旁腺甲旁腺D受體受體抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用鈣受體表達(dá)鈣受體表達(dá)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn)分泌鈣定點(diǎn)間接作用間接作用腸吸收鈣腸吸收鈣骨骼對(duì)骨骼對(duì)PTH作用抵抗作用抵抗甲狀旁腺功能異常甲狀旁腺功能異常低鈣血癥低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制
13、纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制0200400600800100012001400160012345678PTH， pg/ml 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Fig 6. 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制慢性腎衰甲狀旁腺異常慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)維生素維生素D受體表達(dá)降低受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制骨軟化骨軟化 1,25(OH)2D3缺乏缺乏 鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性
14、骨病鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病 機(jī)制未明，易患因素有老年，機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲狀旁腺切除糖尿病，甲狀旁腺切除 過(guò)多使用過(guò)多使用1,25(OH)2D3治療治療 氟和鐵中毒等氟和鐵中毒等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無(wú)力，肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無(wú)力，骨骼畸形骨骼畸形皮膚瘙癢皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1. 鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高2. 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力 骨特異性堿性
15、酸酶骨特異性堿性酸酶(BAP)和和I型前膠原型前膠原C端肽升高端肽升高3. 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性性 磷酸酶升高磷酸酶升高4. 血清血清PTH升高升高5. 血漿血漿1,25(OH)2D3水平降低水平降低放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線(xiàn)透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。線(xiàn)透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折骨軟化：假性骨折2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病骨活檢骨活檢纖維性骨炎纖維性骨炎 ：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量
16、和活性增：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增 加，類(lèi)骨質(zhì)增多，小梁周?chē)w維化。加，類(lèi)骨質(zhì)增多，小梁周?chē)w維化。骨軟化：類(lèi)骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。骨軟化：類(lèi)骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過(guò)骨小梁表面積鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過(guò)骨小梁表面積15%，骨，骨 形成率形成率220m2/mm2.d非動(dòng)力性骨?。侯?lèi)骨質(zhì)正常或降低，骨形成率降低。非動(dòng)力性骨?。侯?lèi)骨質(zhì)正?；蚪档?，骨形成率降低。混合性骨?。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在?；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。纖維性骨炎的治療纖維性骨炎的治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療 減少磷的潴留減少磷的潴留 糾正低鈣血癥糾正低鈣血癥 使用鈣三醇
17、使用鈣三醇( (羅鈣全羅鈣全) )治療治療 幾種新的治療藥物幾種新的治療藥物超聲介入治療超聲介入治療手術(shù)治療手術(shù)治療規(guī)范化治療的建議規(guī)范化治療的建議減少磷的潴留減少磷的潴留1. 限制飲食磷的攝入限制飲食磷的攝入2. 使用磷結(jié)合劑使用磷結(jié)合劑3. 加強(qiáng)磷的清除加強(qiáng)磷的清除磷結(jié)合劑加含磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑結(jié)合劑 元素鈣元素鈣 凈磷吸收率凈磷吸收率 凈鈣吸收率凈鈣吸收率安慰劑安慰劑 2639 4217醋酸鈣醋酸鈣 1000mg 8917 19017碳酸鈣碳酸鈣 1000mg 15114 25127碳酸鋁碳酸鋁 450mg(鋁鋁) 6117使用使用1,25(OH)2
18、D3的指征的指征甲旁亢甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍數(shù)正常值上限的倍數(shù) 治療選擇治療選擇極輕度極輕度 1200 10倍倍 藥物治療往藥物治療往 往無(wú)效往無(wú)效1,25(OH)2D3使用的方法使用的方法1. 常規(guī)口服療法：常規(guī)口服療法： 0.250.5 g/d2. 口服沖擊療法：口服沖擊療法： 2 4 g/次，次，2/w3. 靜脈注射療法：靜脈注射療法： 輕輕中度中度 0.51.0 g/dialysis 中中重度重度 2 4 g/dialysis1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事沖擊治療的注意事項(xiàng)項(xiàng)1. 高鈣血癥高鈣血癥 低鈣透析液低鈣透析液 (2.53.0 mEg/L)2.
19、高磷血癥高磷血癥 使用磷結(jié)合劑使用磷結(jié)合劑治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法 藥名藥名 化學(xué)性質(zhì)化學(xué)性質(zhì) 作用與用途作用與用途RenalGel 陽(yáng)離子多聚體陽(yáng)離子多聚體 通過(guò)離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中通過(guò)離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒，毒， 含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不不 引起高鈣和高磷血癥引起高鈣和高磷血癥NPS R-568 鈣受體的激動(dòng)劑鈣受體的激動(dòng)劑 間歇性抑制間歇性抑制PTH釋放，刺激降鈣素釋放，釋放
20、，刺激降鈣素釋放， 可避免非動(dòng)力性骨病的發(fā)生可避免非動(dòng)力性骨病的發(fā)生二磷酸鹽二磷酸鹽 抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL- 6、TNF- 和和NO等等超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢 Giangrande等等1985年報(bào)道在年報(bào)道在B超引超引導(dǎo)下，注射無(wú)水酒精治療慢性腎衰甲旁導(dǎo)下，注射無(wú)水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿(mǎn)意。亢，效果滿(mǎn)意。Fukagawa等完善了這等完善了這項(xiàng)技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則項(xiàng)技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則(J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103)選擇性經(jīng)皮注射無(wú)水酒精療法指征選擇性經(jīng)皮注射無(wú)水酒
21、精療法指征1. 血清鈣濃度正常，但血清血清鈣濃度正常，但血清PTH400pg/ml2. 血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3. 超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺4. 對(duì)藥物治療抵抗對(duì)藥物治療抵抗5. 病人接受病人接受6. 排除鋁中毒性骨病排除鋁中毒性骨病甲狀旁腺手術(shù)切除的指征甲狀旁腺手術(shù)切除的指征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項(xiàng)者有下列任何一項(xiàng)者1. 持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢2. Ca2+P3- 70，伴軟組織鈣
22、化，伴軟組織鈣化3. 進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形4. 肢端缺血壞死肢端缺血壞死5. 甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對(duì)藥物治療反應(yīng)差甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對(duì)藥物治療反應(yīng)差甲狀旁腺手術(shù)切除方式甲狀旁腺手術(shù)切除方式甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切甲狀旁腺全切+前臂種植前臂種植甲狀旁腺全切，前臂不種植甲狀旁腺全切，前臂不種植非動(dòng)力性骨病的治療非動(dòng)力性骨病的治療避免過(guò)早或過(guò)多使用避免過(guò)早或過(guò)多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來(lái)源的鋁避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來(lái)源的鋁輕度腎衰輕度腎衰(Ccr 8050ml/min)
23、腎性骨病的治療腎性骨病的治療1. 限制磷的攝入：限制磷的攝入：600900mg/日日2. 給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣 0.51.0g/餐餐3. 監(jiān)測(cè)血監(jiān)測(cè)血PTH腎性骨病的序貫治療腎性骨病的序貫治療中度腎衰中度腎衰(Ccr 5025ml/min)腎性骨病的治療腎性骨病的治療1. 限制磷的攝入限制磷的攝入2. 給磷結(jié)合劑給磷結(jié)合劑3. 監(jiān)測(cè)血監(jiān)測(cè)血PTH4. 糾正酸中毒糾正酸中毒5. 羅鈣全羅鈣全0.25g/d，口服，口服腎性骨病的序貫治療腎性骨病的序貫治療1. 限制磷的攝入限制磷的攝入2. 給磷結(jié)合劑給磷結(jié)合劑3. 監(jiān)測(cè)鈣、磷、監(jiān)測(cè)鈣、磷、PTH4. 糾正酸中毒、碳酸
24、氫鈉糾正酸中毒、碳酸氫鈉5. 羅鈣全口服羅鈣全口服0.51.0g/d，或，或24g/d，2/w6. 溉醇溉醇0.53.0g，每次血透后靜注，每次血透后靜注7. 低鈣透析液低鈣透析液1.251.5mmol/L8. 選擇高通量，生物相容性好的透析器選擇高通量，生物相容性好的透析器9. 甲狀旁腺切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)10. 骨活檢骨活檢重度腎衰重度腎衰(Ccr 25ml/min)及及ESRD腎性骨病的治療腎性骨病的治療腎性骨病的序貫治療腎性骨病的序貫治療“組合型人工腎”概念的提出 2004年年10月月26日，加日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作
25、的議廳作的“世界血液灌世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了術(shù)報(bào)告中提出了 組合型人工組合型人工(HD+HP)www.livzon-組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同血液凈利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式化方式全面清除全面清除終末期腎病的代終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。生存質(zhì)量的目的。血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分HA樹(shù)脂吸附示意圖HAHA樹(shù)脂吸附原理：
26、分子篩樹(shù)脂吸附原理：分子篩 模擬示意圖模擬示意圖1 1、吸附（嵌頓）：、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)篩孔大小的物質(zhì)-相對(duì)特異性吸附相對(duì)特異性吸附 2 2、通過(guò)篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)、通過(guò)篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì)不吸附，如水及小分子物質(zhì) 3 3、掠過(guò)、掠過(guò) 樹(shù)脂：樹(shù)脂： 篩孔大小的物質(zhì)篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分不吸附，如蛋白及血液有型成分 尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物清除物/方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素蛋白結(jié)合毒素 中
27、大分子毒素中大分子毒素低流量透析 彌散 高 無(wú) 低至無(wú)高流量透析 彌散 中到高 低 低血液濾過(guò) 對(duì)流 中到高 低 低血液透析濾過(guò) 彌散對(duì)流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高透析灌流 彌散吸附 高 高 高生物人工腎 彌散對(duì)流代謝 高 待研究 高 1 1、透析年數(shù)比較短、透析年數(shù)比較短, ,并發(fā)癥比較輕微的腎友并發(fā)癥比較輕微的腎友 2 2、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友預(yù)防及維持治療（每月預(yù)防及維持治療（每月1-2次）次）組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程 -1-1累積到一定的高度累積到一定的高度時(shí)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是
28、，而且某些是不可不可逆轉(zhuǎn)的逆轉(zhuǎn)的！冰凍三尺非一日之寒冰凍三尺非一日之寒長(zhǎng)期透析并發(fā)癥是一個(gè)“積累”過(guò)程透析年數(shù)較長(zhǎng)透析年數(shù)較長(zhǎng), ,并發(fā)癥并發(fā)癥( (如皮膚瘙癢、如皮膚瘙癢、腎性骨病、周?chē)窠?jīng)病變等腎性骨病、周?chē)窠?jīng)病變等) )明顯的腎友明顯的腎友常規(guī)治療（每月常規(guī)治療（每月2-4次）次）組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程-2-2對(duì)體內(nèi)蓄積毒素的清除對(duì)體內(nèi)蓄積毒素的清除第一次治療第一次治療第二次治療第二次治療第三次治療第三次治療第四次治療第四次治療正常水平治療是一個(gè)“從量變到質(zhì)變”的過(guò)程癥狀改癥狀改善濃度善濃度2022-4-10 保持樂(lè)觀(guān)情緒, 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心! 心情要舒暢 治療要服從 飲食要節(jié)制 生活要規(guī)律 勞逸要結(jié)合 家庭要溫馨
血液透析血液灌流
