顱內(nèi)動脈狹窄血壓干預(yù)PPT課件

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1、Stroke and usual BP among 2435 individuals with a history of TIA or minor stroke.Rodgers A, MacMahon S, et al. BMJ. 1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095Usual Diastolic BP (mmHg)RR ofsecondarystroke4.002.001.000.500.25Usual Systolic BP (mmHg)120130140150160170RR ofsecondarystrokeThere is a Cont

2、inuous Epidemiological Relationship Between Blood Pressure Levels and Recurrent Stroke Risk第1頁/共46頁Anti-Hypertension reduce the stroke recurrence 第2頁/共46頁1、前 言 中國：中國：sICAS存在于存在于- 33%-50% 缺血性卒中患者缺血性卒中患者- 50% TIA患者患者 其他亞洲國家：泰國、其他亞洲國家：泰國、 韓國、韓國、 新加坡新加坡- 47% 28-60% 48% 美國：美國：10%，但在其非洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。，但在其非

3、洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。 前述二級預(yù)防研究中包含有相當(dāng)部分的前述二級預(yù)防研究中包含有相當(dāng)部分的sICAS患者，所以患者，所以sICAS患者的血壓管理服從大局！患者的血壓管理服從大局！第3頁/共46頁2 sICAS血壓目標(biāo)值 卒中二級預(yù)防中血壓 目標(biāo)值？Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7 (USA) 20031) 140/90mmHg Hypertension ESH (EU) 20072) 130/80mmHg CHL (China) 20093) 130/80mmHg CHINA 2010 * 140/90mmHg ASA

4、 (USA) 20064) uncertain, individual Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual Guideline China 20106) Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-IS 20117) uncertain, individual ？第4頁/共46頁PROGRESS后分析 未顯示以往認為的血壓水平和卒中之間的“J”型關(guān)系，給積極降壓提供有力證據(jù)。ESH 2007 卒中降壓目標(biāo)130/80mmHg的主要依據(jù) J Hypertens 2006， 24:12011208第5頁/共46

5、頁二級預(yù)防研究太少！二級預(yù)防研究太少！第6頁/共46頁雙側(cè)頸動脈狹窄雙側(cè)頸動脈狹窄 70% SBP 160mmHg 62人人相對風(fēng)險相對風(fēng)險RR0.681.051.25雙側(cè)頸動脈狹窄雙側(cè)頸動脈狹窄 70% 160 mmHg62人人0.50 腦卒中患者頸動脈狹窄與血壓水平腦卒中患者頸動脈狹窄與血壓水平Total: 8328 cases from 3 trials 第7頁/共46頁心血管事件心血管事件(%)0102030405060110 110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心臟事件心臟事件 (%)治療治療 SBP(mmHg)

6、0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者高?；颊?治療治療 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高?；颊吒呶；颊?主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件 (%)調(diào)整后調(diào)整后 HR136140 1440102030心血管事件心血管事件 (%)35治療治療 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321調(diào)整后調(diào)整后HR81-904560治療治療 SBP(mmHg)0高血壓治療的J-形曲線問題第8頁/共

7、46頁ESH2009 Reappraisal J Hypertension 2009, 27:21212158 針對冠心病和卒中的高血壓目標(biāo)值調(diào)整針對冠心病和卒中的高血壓目標(biāo)值調(diào)整 J型現(xiàn)象一般不太容易發(fā)生，但是在嚴(yán)重動脈粥樣硬型現(xiàn)象一般不太容易發(fā)生，但是在嚴(yán)重動脈粥樣硬化疾病的患者可能存在化疾病的患者可能存在 對所有高血壓患者，謹慎推薦達標(biāo)值在對所有高血壓患者，謹慎推薦達標(biāo)值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值，而且可能靠近其低值 一次相對完美的回歸真實世界 第9頁/共46頁 ？第10頁/共46頁Circulation 2007;115;2969-2975; origin

8、ally published online May 21, 2007WASID Bp post-hoc Analysis 2007 ：lower Bp, lower incidence of evens第11頁/共46頁 Trial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis支架（Wingspan)+積極藥物治療積極藥物治療第12頁/共46頁SAMMPRIS研究設(shè)計Patients with 70-99% stenosis and TIA

9、or stroke within 30 days prior to enrollment積極藥物治療積極藥物治療積極藥物治療積極藥物治療+支架置入術(shù)支架置入術(shù)R兩組的藥物治療相同，包括：兩組的藥物治療相同，包括：Aspirin 325 mg / day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive, protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabet

10、ics) and low density cholesterol 70 mg / dlChimowitz MI, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011; 20(4): 357-368預(yù)期隨訪1-3年（平均2年）第13頁/共46頁積極藥物治療積極藥物治療 阿司匹林每天325mg，整個隨訪期氯吡格雷每日75mg，90天積極的方案驅(qū)動的危險因素控制，目標(biāo)值血壓 140 / 90 mm Hg (糖尿病130 / 80 ) 以及LDL70%狹窄的第1年卒中22%SAMMPRIS：強化藥物干預(yù)組12%Kasner SE, et

11、 al. Circulation 2006;113:555-563對WASID研究進行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內(nèi)動脈狹窄嚴(yán)重程度是狹窄動脈區(qū)域復(fù)發(fā)缺血性卒中的獨立預(yù)測因素。 70% vs 70%：HR= 2.08 P=0.0019第16頁/共46頁Anding Xu, Controlling Hypertension and Stroke Prevention: From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, March, 2011, in press l 卒中二級預(yù)防人群的大型RCT少，從中得到的血壓目標(biāo)值

12、不十分明確l 對sICAS人群尚缺乏前瞻性研究證據(jù)，現(xiàn)有的證據(jù)支持一般應(yīng)140/90mmHg。但證據(jù)不強。l 建議：積極降壓，同時保證其安全性- 低血流動力學(xué)梗死：不宜過強降壓- 其他腦梗死：CCB (nitrendipine) 卒中二級預(yù)防降壓研究：缺乏針對卒中二級預(yù)防降壓研究：缺乏針對sICAS的研究的研究第37頁/共46頁BMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665第38頁/共46頁Stroke. 2012;43:00-00.2012年最新薈萃分析，納入8項隨機對照研究29 667例卒中二級預(yù)防患者第39頁/共46頁LIEF研究的亞組研究中證實ARB可延

13、緩內(nèi)頸動脈中膜增厚ARB治療組與阿替洛爾相比，在第3年的治療中2組的血壓降低是一致的，； 氯沙坦 n=23，阿替洛爾n=22-7.9%-1.7%Blood Pressure. 2005; 14: 177183第40頁/共46頁-100 -50 0 50 100 試驗名稱試驗名稱n基線基線 IMT(m)變化值變化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48EL

14、VERA63:631057:10190:-17All trails142:145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34CCBs更優(yōu)更優(yōu)ACEIs更優(yōu)更優(yōu)-23(-42 to -4)P=0.02Stroke 2006;37;1933-1940第41頁/共46頁AHA/ASA 2011 關(guān)于血壓干預(yù)的推薦推薦意見推薦意見推薦推薦/證證據(jù)級別據(jù)級別 I，AIIa, B新推薦！第42頁/共46頁卒中二級預(yù)防降壓藥選擇原則 所有降壓藥均能選擇，但不是隨意選擇！ 沒有最好的降壓藥，只有最合適的降壓藥！ 單獨從sICAS的角度，長效CCB，ARB更為合適 充分考慮全身靶器官，選擇用藥，如 中風(fēng)+冠心病、心絞痛，或心率快：BB更為合適 中風(fēng)+AF，DM，蛋白尿：RAS抑制劑更為合適 重視小劑量的聯(lián)合用藥方案：協(xié)同，減少副作用第43頁/共46頁第44頁/共46頁敬請批評指正！敬請批評指正！Pls contact： 第45頁/共46頁感謝您的觀看！第46頁/共46頁